LAPORAN JAGA(KAMIS, 21 MEI 2015)

DM JAGA :Tim Senior : DM WAHYU

Tim Junior : DM Rastra, DM Nuriayu

1

2 I. Keluhan Utama : Diare

II. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan diare sejak kemarin malam setelah minum susu

kedaluarsa. Pasien diare sejak sore hari. BAB berwarna kuning cair berampas, tidak

berbau, tidak berbuih, darah (-), lendir (-). Semakin lama ampas semakin berkurang.

Pasien BAB > 5x. Pasien rewel dan muntah seketika setelah minum susu. Pasien

gelisah, mata tidak cowong, saat menangis keluar air mata, bibir tidak kering, demam

(-), kejang (-).

Keesokan harinya pasien masih diare >3 kali dengan konsistensi cair berampas, warna

kuning, tidak berbau, darah (-), lendir (-). Pasien juga tampak gelisah, pucat, ubun-ubun

cekung, mata cowong, saat menangis tidak keluar air mata, bibir terlihat kering, saat

dicubit kulit kembali lebih dari dua detik, keinginan menyusu meningkat, dan demam (+).

Pasien kemudian dibawa ke PKM Ambulu tapi tidak diberi terapi apa-apa. Kemudian

akhirnya pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi.

An. K/10 tahun /53.65

3

III. Riwayat Pemberian Obat :

-

IV. Riwayat Penyakit Dahulu :

-

V. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota yang menderita keluhan serupa

ANAMNESIS SISTEM4

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran baik. Sistem Kardiovaskular: Tidak berdebar-debar Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) meningkat Sistem Muskuloskeletal : Nyeri tulang (-) Sistem Urogenital :BAK (+) normal ± 3-4x/hari berwarna kuning

jernih. Sistem Integumentum :Kuning, turgor kulit menurun, mukosa mulut

kering

Keadaan umum :Gelisah Kesadaran :Compos mentisTtv

N : 156x/menit, RR : 58x/menit, Tax : 38,2 0C

Kepala /leher : anemia (-/-), icterus (-/-), cyanosis (-) dispneu (-)Pembesaran KGB (-)Thorax :

pulmo : simetris, retraksi -/-, ketertinggalan gerak (-/-), vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-cor : S1 S2 tunggal,

Abdomen : cembung, BU (+), timpani, soepel, pembesaran hati (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri saat ditekan daerah epigastrium (-)

Ekstremitas : atas: akral hangat: +/+, oedema: -/- bawah: akral hangat: +/+, oedema: -/-

Status giziBBS: 3 kg BBL : 3,7 kg

5

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (-), dBN Perk : Fremitus raba (-), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (-), dBN Perk : Fremitus raba (-), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Kumpulan Data Diagnosis/Etiologis

Diagnosis Banding

Rencana Diagnosis

Rencana Terapi

Pucat (+)gelisah (+)Demam (+)Saat menangis tidak keluar air mata (+)Keinginan menyusu meningkat (+)

Pemeriksaan fisik UUB cekung(+)Turgor kulit menurun (+)Mata cowong (+)Mukosa bibir kering(+)

Diare cair akut non disentriform dengan dehidrasi ringan-sedang

Diare cair akut disentriform

DL, Feses Lengkat

- Infus KN 3B 200cc/5 jam-Injeksi paracetamol 3x50 mg-Zinc syrup 1x 10 mg-Lacto B 1x1 mg

Diagnosis Kerja

Diare cair akut non disentriform dengan dehidrasi ringan-sedang

Rencana Rencana Diagnosis : DL, FL

Rencana Monitoring : TTV, observasi dehidrasi

Rencana Terapetik :1. Infus KN 3B 200cc/5 jam2. njeksi paracetamol 3x50 mg3. Zinc syrup 1x 10 mg4. Lacto B 1x1 mg

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan : 420 cc/hari

Kebutuhan Kalori : 324 kkal/hari

Kebutuhan Protein : 6,6 gr/hari

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien

saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang

diberikan kepada pasien.

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang

diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,

prognosis, komplikasi.

Terima Kasih