PRE EKLAMPSIA BERAT DENGAN SYNDROM HELLP, INTRA UTERINE FETAL DEATH , PRESENTASI BOKONG, PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINANOLEH :P R I S YA N A K U S U M AWA R D H A N I H A R I P U RWA N T O Y U L I A FAT M A WA R D A N I KUNCORO ADI WIGUNO G 0 0 0 2 11 9 G0003010 G0003206 G0004135

PENDAHULUAN Pre eklampsia penyakit yang ditandai dengan adanya hipertensi, dan

proteinuria yang timbul karena kehamilan eklampsia mempunyai gambaran klinik seperti pre eklampsia, biasanya

disertai kejang dan penurunan kesadaran (koma) Mortalitas maternal pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat

komplikasi dari pre eklampsia dan eklampsianya seperti: syndrom Hellp, solusio plasenta, hipofibrinogenemia, hemolisis, perdarahan otak, gagal ginjal, dekompensasi kordis dengan oedema pulmo dan nekrosis hati. Mortalitas perinatal pada pre eklampsia dan eklampsia disebabkan asfiksia

intra uterin, prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin

PRE EKLAMPSIA

Definisi Pre eklampsia adalah penyakit hipertensi dan proteinuria yang

didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu. (POGI, 2005) Eklampsia yang terjadi dalam kehamilan menyebabkan kelainan

pada susunan saraf. Penyebab eklampsia adalah kurangnya cairan darah ke otak, hipoksik otak atau edema otak (Rustam Mochtar, 1998). PEB dapat menjadi impending eklampsia. Impending eklampsia

ditandai dengan adanya hiperrefleksi. Gejala subyektif dari pasien yaitu jika pasien merasa kepalanya pusing, muntah, atau adanya nyeri epigastrik (Turn bull, 1995).

Etiologi dan patofisiologi

Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskulatori genetik Teori Genetik Teori defisiensi gizi Teori inflamasi

Faktor predisposisi terjadinya preeklamsi adalah sebagai berikut:Primigravida, primipaternitas Hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, DM, hidrops fetalis, bayi besar Umur yang ekstrim (35 tahun) Riwayat keluarga preeklamsi-eklamsi Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang didapatkan sebalum hamil Obesitas

KlasifikasiPre eklampsia ringan Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15 mmHg tidak dipakai sebagai kriteria preeklamsi Proteinuria kuantitatif 300 mg/24 jam ataui +1 dipstik; pada urin kateter atau mid stream Oedema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali anasarkaPre eklampsia berat Definisi: preeklamsi dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan

tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 gram/24 jam. Dibagi menjadi: Preeklamsi berat dengan impending eklampsi Preeklamsi berat tanpa impending eklampsi impending eklampsia adalah gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala obyektif antara lain hiperreflexia, eksitasi motorik dan sianosis (M. Dikman Angsar, 1995).

Pre eklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala: Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau

lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani perawatan di RS dan tirah baring Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau +4 dipstik Oliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam. Kenaikan kreatinin serum Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan pandangan kabur Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen karena teregangnya kapsula Glisson Terjadi oedema paru-paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Terjadi gangguan fungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPT Pertumbuhan janin terhambat Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3) atau penurunan trombosit dengan cepat Sindroma Hellp

Pencegahan Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet Duduk dan berbaring Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam

Diagnosis Banding Hipertensi kronik Hipertensi kronik dengan superimpose preeklamsi Hipertensi gestasional Eklamsi Epilepsi

Penanganan Sikap terhadap penyakit berupa pemberian terapi medikamentosa Sikap terhadap kehamilan yaitu: Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri Indikasi :

Ibu : Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia Gangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Dicurigai terjadi solutio plasenta Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan Janin : Umur kehamilan lebih dari 37 minggu Adanya tanda-tanda gawat janin (bisa diketahui dari NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal) Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat berat (IUGR berat) berdasarkan pemeriksaan USG Timbulnya oligohidramnion Laboratorium : Trombositopenia progresif yang menjurus ke HELLP syndrome

Pengobatan Medisinal :

Segera masuk rumah sakit Tirah baring ke kiri secara intermiten Infus D5% Pemberian obat anti kejang MgSO4 Anti hipertensi diberikan bila tensi 180/110 Diuretikum diberikan atas indikasi edema paru, payah jantung kongestif, edema anasarka Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam (POGI, 2005). Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap dipertahankan sehingga memenuhi syarat janin dapat dilahirkan, meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu. Indikasi : Kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik. Pengobatan Medisinal : Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang-kejang dapat diberikan: Larutan sulfas magnesikus 40 % (4 gram) IM klorpromazin 50 mg IM diazepam 20 mg IM

SINDROMA HELLPDefinisi Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis,

Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts, ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni (Haryono, 2004).

Insiden Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan

pasti

Patogenesis etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia

Klasifikasi: jumlah platelet 50.000/mm3 Kelas II : jumlah platelet 50.000 100.000/mm3 Kelas III : jumlah platelet 100.000 150.000/mm3 Kelas I

Gambaran Klinis gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat

berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas (M. Dikman Angsar, 1995).

Pemeriksaan Penunjang Hemolisis

gambaran ini merupakan gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP Peningkatan kadar enzim hepar Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar. Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis. Jumlah platelet yang rendah Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.(Haryono, 2004)

DiagnosisKriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut :(Cunningham, 1995) Hemolisis Schistiosit pada apusan darah Bilirubin 1,2 mg/dl Haptoglobin plasma tidak ada Peningkatan enzim hepar SGOT 72 IU/L LDH 600 IU/L Jumlah trombosit rendah Trombosit 100.000/mm3

PenatalaksanaanPrioritas utama adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah Tahap berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma albumin 525% Jika cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32 minggu Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit.

Prognosis Anak

yang menderita sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan napas (Haryono, 2004)

INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable).

Etiologi

Kemungkinan penyebab dari faktor ibu : Kehamilan postterm Eklampsia Hemoglobinopati Diabetes melitus Lupus eritematosus sistemik Infeksi Hipertensi Preeklampsia Umur ibu hamil yang tua Penyakit Rh Ruptur uteri Sindrom antifosfolipid Hipotensi maternal akut Kematian maternal

Kemungkinan penyebab dari faktor janin:

IUGR Kelainan kongenital Kelainan genetik Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)

Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:

Kerusakan tali pusat Ketuban pecah dini Vasa previa

Faktor resiko terjadinya IUFD: Multigravida Ras amerika atau afrika

Umur ibu yang lanjut Riwayat IUFD Infertilitas ibu

Hemokonsentrasi pada ibu Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS,

Ureaplasma urealitikum) Riwayat persalinan preterm Obesitas (Mansjoer, 2000)

Diagnosis

Anamnesis Inspeksi Palpasi : Auskultasi Reaksi kehamilan

USG

Penanganan Bila partus belum dimulai, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus (Rustam Mochtar, 1998; Sastrawinata, 2003) Komplikasi Kematian janin dalam kandungan (IUFD) 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipofibrinogemia) akan lebih besar. Bila terjadi hipofibrinogemia, bahayanya adalah perdarahan postpartum. Hal ini sering menyebabkan terjadinya DIC (Disseminated Intravascular Coagulation Evaluasi 1. Rigor mortis/kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian. 2. Stadium maserasi I 3. Stadium maserasi II 4. Stadium maserasi III

PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG)

Letak memanjang dengan kepala berada di fundus dan

bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki. Jenis Presentasi Bokong Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation) Presentasi bokong kaki Presentasi kaki Presentasi lutut

Etiologi Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang

mengganggu penyesuaian diri tersebut dan perubahan titik berat janin Penyebab dari faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir,

uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa) Faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil ganda,

cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), oligohidramnion, janin sudah mati

Mekanisme persalinan

Lahirnya bokong Lahirnya bahu Lahirnya kepala

Prognosis Prognosis ibu

Mortalitas ibu tidak banyak berbeda Prognosis janin Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala

Pengelolaan Versi luar

Partus spontan Bracht Ekstraksi parsial (Manual aid) Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)

Persalinan perabdominal (seksio sesar)

nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Skor Zatuchi-AndrosKeterangan 0 Paritas Umur kehamilan TBJ nulipara >39 minggu 3630 g Nilai 1 Multipara 38 minggu 3629 3176 g 4 cm

Tindakan: Skor 5: Pervaginam

KEHAMILAN PRETERMDefinisi Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada

seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. (Sarwono, 2002; Sastrawinata, 2003). bobot lahirnya kurang dari 2500 gram

Etiologi

predisposisi untuk persalinan preterm :Ruptur spontan selaput ketuban Anomali hasil pembuahan Uterus yang overdistensi Inkompetensi serviks Plasentasi yang salah Kelainan maternal yang serius Sebab-sebab yang tidak diketahui

Infeksi cairan ketuban Persalinan preterm sebelumnya Kematian janin Anomali uterus Retensio IUD Induksi persalinan elektif

Pencegahan Persalinan Preterm Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia Menghindarkan kerja berat selama hamil Kriteria persalinan premature antara lain :

kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam

periksa dalam : pendataran 50-80% atau lebih pembukaan 2 cm atau lebih mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

Penanganan Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi

terjadinya persalinan premature mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan

penanganan perlu dilakukan tentang :

umur kehamilan pemeriksaan dalam Adanya demam atau tidak kondisi janin letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria

STATUS PENDERITA

ANAMNESA Tanggal 9 April 2008 Identitas Penderita Nama : Ny. S

Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Alamat : Kenteng, Bakulan, Sukoharjo Status Perkawinan: Kawin Agama : Islam Nama Suami : Tn. W Pekerjaan : Swasta HPMT : 17 Agustus 2008 HPL : 24 Mei 2009 UK : 28+4 minggu Tanggal Masuk : 3 Maret 2009 jam 21.30 CM : 942567 Berat Badan : 55 kg Tinggi badan : 155 cm

Keluhan UtamaTidak merasakan gerakan janin selama 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G2 P1 A0, 30 tahun, datang ke IGD RSDM, pasien merasa hamil 7 bulan dengan keluhan gerakan janin tidak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, keluar lendir darah (-), nyeri pada perut (-), kejang (-).

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Trauma Diabetes Mellitus Riwayat Asma Riwayat Sakit Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Fertilitas

Baik

Riwayat Obstetri

Baik Laki-laki, 10 tahun, 1800 gram, lahir spontan Hamil sekarang

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Periksa teratur di Bidan Puskesmas

Riwayat Haid

Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi

: 12 tahun : 7 hari : 28 hari

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, 11 tahun dengan suami sekarang Memakai KB suntik 3 bulanan

Riwayat KB

PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna Tanggal 3 Maret 2009 jam 21.00 : baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Keadaan Umum Tanda vital

: T : 210/130 mmHg Rr : 20 x/ menit N : 84 x/ menit S : 36,8 0C BB: 55 kg TB: 150 cm Kepala : Mesocephal Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-) THT : Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-) Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesar Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum(+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sukar dievaluasi Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterus

Genital

: Lendir darah (-), air ketuban (-)

Ekstremitas :

Oedem -

Akral dingin -

Status Obstetri Inspeksi Kepala

: Cloasma gravidarum (+) Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-) Thoraks : Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+) Abdomen : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+) Genetalia Eksterna : vulva/uretra tenang, lendir darah(-), peradangan(-), tumor (-)

Palpasi Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uteri, memanjang, punggung di kiri, presentasi bokong, bokong belum masuk panggul, His (-), DJJ (-) Pemeriksaan Leopold : I : Teraba tinggi fundus uteri setinggi tepi atas pusat, teraba bagian bulat dan keras di fundus, kesan kepala II : Teraba bagian besar janin di sebelah kiri, kesan punggung, bagian kecil di sebelah kanan III : Teraba bagian besar dan lunak, kesan bokong IV : Bagian terendah janin belum masuk panggul Ekstremitas : Oedem (-) akral dingin (-)

Auskultasi

DJJ (-) Pemeriksaan Dalam (VT) :

V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, pembukaan (-), kulit ketuban belum dapat dinilai, presbo, bokong belum masuk panggul, penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 3 Maret 2009 Urinalisa

Protein : +3 Lab Darah Hb : 7.9 g/dl Hct : 21,7 % AE : 2,61. 106 /L AL : 11,5. 103 /L AT : 71. 103 /L Gol darah :O GDS : 100 mg/dl Ureum : 58 mg/dl Kreatinin : 1,4 mg/dl Wienner Test Darah membeku > 5 menit

Na : 137 mmol/L K : 4,0 mmol/L Cl : 111 mmol/L Albumin : 2,7 mg/dl Bilirubin total : 3,77 ug/dl SGOT : 150 ug/dl SGPT : 78 ug/dl HbsAg : (-)

USG

Tampak janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, DJJ (-), dengan fetal biometri : BPD : 69 mm AC : 238 mm FL : 51mm EFBW : 1183 gram Spalding sign (+), kelainan kongenital mayor (-). Air ketuban kesan cukup. Plasenta berinsersi di fundus grade II. Kesan : menyokong gambaran IUFD. KESIMPULAN

Seorang G2 P1 A0, 30 tahun, hamil preterm. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik baik. T: 210/130 mmHg. Janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, bokong belum masuk panggul, TBJ 1150 gram, DJJ (-), kondisi janin mati. His (-), pembukaan (-), air ketuban (-), lendir darah (-). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7.9 g/dl, Hct: 21,7 %, AE: 2,61. 106 /, AT:71. 103 /L, Bilirubin total: 3,77 ug/dl, SGOT:150 ug/dl, SGPT: 78 ug/dl, Albumin: 2,7 mg/dl, Ureum: 58 mg/dl, Kreatinin: 1,4 mg/dl, proteinuri: +3

DIAGNOSIS

PEB, sindrom Hellp, Presentasi bokong, IUFD pada sekundi gravida hamil preterm, belum dalam persalinan, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin. PROGNOSIS Jelek TERAPI (jam 22.00) Rencana persalinan per vaginam Induksi misoprostol tablet / 5 jam O2 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Transfusi 2 colf PRC MgSO4 40% injeksi 8 gr IM (4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri) jam 22.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam jika syarat terpenuhi Injeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 22.00 Injeksi ampicillin 1 g/8 j jam 22.00 Nifedipin tab 10 mg, jika tensi sistole 180 dan atau diastole 110 Observasi 10 Evaluasi 5 jam lagi (jam 03.00) PLANNING Periksa: PT, APTT, D-dimer, bilirubin direk, bilirubin indirek, LDH Pasang DC balance cairan Konsul neurologi, interna

OBSERVASI Tanggal 4 Maret 2009, jam 03.00 Keluhan VS :T

:: 180/110 Rr : 18x/menit N : 88x/menit S : 36,8o C Abdomen : His (-) DJJ (-) VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, pendataran 30 %, KK belum dapat dinilai, presbo, bokong masuk di Hodge I II. Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm, belum dalam persalinan, anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin. Prognosis : Jelek Terapi : O2 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Misoprostol tablet II seri I Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Observasi 10 Evaluasi 5 jam lagi (jam 08.00)

Hasil Konsul Bagian Neurologi:

Tidak didapatkan kelainan di bidang neurologi. Hasil Konsul Bagian Interna:

Diagnosis: - PEB dengan syndrom Hellp Anemia mikrositik hipokromik Hipoalbumin Azotemia ec. ARF DD akut on CKD Terapi sesuai dengan bagian obgin; saran bila dilakukan SC, dalam tranfusi PRC dan TC

Tanggal 4 Maret, jam 08.00 Keluhan VS :T

: kenceng-kenceng : 160/100 Rr : 20x/menit N : 80x/menit S : 36,8o C Abdomen : His 2-3x/10/30/sedang DJJ (-) VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (+), pembukaan : 3cm, STLD (+) Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala I fase laten pembukaan 3cm, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin. Prognosis : jelek Terapi : O2 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Injeksi MgSO4 40% 4 gr jam 04.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam jika syarat terpenuhi Misoprostol tablet III seri I Injeksi ampicillin 1 g/8 j jam 06.00 Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Observasi 10 Evaluasi 4 jam lagi (jam 10.00)

Tanggal 4 Maret, jam 12.00 Keluhan VS :

: kenceng-kenceng T : 160/100 Rr : 20x/menit N : 80x/menit S : 36,8o C Abdomen : His 2-3x/10/30/sedang DJJ (-) VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (+), pembukaan : 8cm, STLD (+) Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala I fase aktif pembukaan 8cm, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin. Prognosis : jelek Terapi : Observasi 10 O2 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Misoprostol tablet III seri I Injeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 11.00 Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Evaluasi 1 jam lagi (jam 13.00)

Tanggal 4 Maret 2009, jam 13.00 Keluhan

: ingin mengejan VS : T : 160/100 Rr : 20x/menit N : 88x/menit S : 36,8o C Abdomen : His 5x/10/40-50/kuat DJJ (-) VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di H III, AK (+), KK (-), STLD (+) Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala II, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin. Prognosis : Jelek Terapi : Pimpin persalinan

Pukul 13.35 Bayi lahir spontan, bracht, dengan outcome : bayi meninggal, Jenis

Kelamin: laki-laki, Berat Badan: 1100 gr, maserasi (+) grade II.

Pukul 14.00Plasenta lahir kesan lengkap bentuk cakram panjang tali pusat 40 cm, insersi parasentral. Lama persalinan: Kala I : 8 jam KalaII : 35 menit Kala III : 25 menit Total : 8 Jam 55 menit Total ukuran 20X10X5 cm, Jumlah Perdarahan: Kala II : 10 cc Kala III : 30 cc Kala IV : 15 cc : 55 cc

Pukul 16.00

Evaluasi 2 jam post partus Kel : KU : baik, CM, gizi kesan cukup VS : T: 150/100 mmHg Rr: 20x/ menit N: 100 x/ menit t: 36,50C Mata : CA(-/-), SI (-/-) Thorax : C/P dbn Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat Genital : lochia (+) Dx. : Post partum ekstraksi bokong PEB, Hellp syndrome, presbo, IUFD, grandemultigravida hamil aterm Tx. :

Infus RL 20 tpm O2 2 liter/menit Inj Dexamethason 10mg / 12 jam MgS04 40% 4 gr / 6 jam Nifedipin 3X10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Cefadroxil 2x500mg

Tanggal 5 Maret 2009, jam 06.00 Kel : KU : baik, CM, gizi kesan cukup VS : T: 130/90 mmHg

N: 100 x/ menit Mata : CA(-/-), SI (-/-) Thorax : C/P dbn Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat Genital : darah (-), lochia (+) Hasil laboratorium rutin :

RR: 20x/ menit t : 36,50C

Hb : 8.5 g/dl AL AT : 88. 103 /L Ureum : 83 mg/dl SGOT : 185 ug/dl LDH : 2433 ug/dl

: 11.8. 103 /L Albumin : 3.3 mg/d Kreatinin : 2.2 mg/dl SGPT : 151 ug/dl

Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin Tx. : Post partum spontan dph-1 Infus RL 20 tpm O2 2 liter/menit Transfusi PRC 2 kolf MgS04 40% 4 gr / 6 jam Injeksi dexametason 10 mg/12 jam Nifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHg Cefadroxil 2x500mg Bromokriptin 3X2 tablet Vitamin C 1X1 tab

Tanggal 6 Maret 2009, jam 06.00 Kel : KU : baik, CM, gizi kesan cukup VS : T: 130/80 mmHg

N: 84 x/ menit Mata : CA(-/-), SI (-/-) Thorax : C/P dbn Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat Genital : darah (-), lochia (+) Hasil laboratorium rutin :

Rr: 20x/ menit t: 36,70C

Hb : 10.6 g/dl AT : 156. 103 /L Ureum : 71 mg/dl SGOT : 45 ug/dl LDH : 604 ug/dl

AL : 16.3. 103 /L Albumin : 2.4 mg/d Kreatinin: 1.4 mg/dl SGPT : 69 ug/dl Na/K/Cl : 136/4.3/102mmol/L

Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin Tx. : Post partum spontan dph-II Infus RL 20 tpm O2 2 liter/menit Injeksi dexametason 5 mg/12 jam Nifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHg Cefadroxil 2x500mg Bromokriptin 2X2 tablet Vitamin C 1X1 tab

Tanggal 13 April 2008, jam 06.00 Kel : KU : baik, CM, gizi kesan cukup VS : T: 130/90 mmHg

N: 98 x/ menit Mata : CA(-/-), SI (-/-) Thorax : C/P dbn Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat Genital : darah (+), lochia (-) Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin Tx. : Post partum spontan dph-III

Rr: 20x/ menit t: 36,70C

Infus RL 20 tpm Nifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHg Cefadroxil 2x500mg Bromokriptin 2X2 tablet Vitamin C 1X1 tab

ANALISA KASUS Dalam kasus ini didapatkan adanya pre eklampsia berat. Diagnosis ini

berdasarkan pada adanya hipertensi dan proteinuria yang dibuktikan dengan :

Tekanan darah pasien mencapai 210/130 mmHg

Dari urinalisa didapatkan adanya proteinuria +3 Sindroma HELLP yang terdiri atas Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts Diagnosis sindroma HELLP ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laborat (M. Dikman Angsar, 1995). Pada kasus ini terjadi keadaan janin mati karena adanya gangguan uteroplasenter akibat dari adanya PEB

janin mengalami hipoksia terjadi asfiksia neonatorum intra uterine fetal death (IUFD).

Penatalaksanan pada kasus ini diberikan induksi karena

menurut Rustam Mochtar 1998 jika terdapat kematian janin dalam rahim dan belum in partu, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus Presentasi bokong pada kasus ini setelah dalam persalinan

dilanjutkan persalinan per vaginam dengan teknik ekstraksi bokong karena tidak melibatkan kekuatan ibu sendiri Hal tersebut dikarenakan, pada pasien ini mengalami PEB yang

sudah terjadi komplikasi sindroma Hellp, yang menurut Rustam Mochtar 1998, ibu dilarang untuk mengejan dan kala II harus dipersingkat dengan melakukan ekstraksi