DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : The Management of Exotropia

Penyaji : Yoyok Nike Subagio

Pembimbing : Maya Sari dr., SpM(K).,MKes

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Pembimbing Unit Pediatric Opthalmology

Maya Sari dr., SpM(K).,MKes

Jumat, 15 November 2018

Pukul 08.15 WIB

0

THE MANAGEMENT OF EXOTROPIA INTERMITTENAbstractIntroduction : Exodeviations are much more common in latent or intermittent form than are esodeviations. Of all the exotropia intermittent exotropia comprises about 50-90% of the cases and is usually preceded by a stage of exophoria. Sex and racial distributions are equal.  It usually affects about 1% of the general population. The goals of management are to improve visual development, diminish deviation of the eye.sPurpose: To explain management of Eksotropia intermiten.Case Report : Case 1 : A fiveteen years old boy came to clinic of Pediatric Ophthalmology and Strabismus National Eye Centre Cicendo Eye Hospital with chief complaints the eyes was squint since he was a child. No history of trauma, prematurity, family history or secondary ocular history, systemic disorders. The basic vision is OD 0.5 with S -1.00 : 1.0 correction: 1.0 and OS 0.5 with S-0.75, C -0.50 x 180: 1.0 corection. Intraocular pressure of both eyes with normal palpation. Position of the eyeball XT 15o. Cover / uncover and alternate cover examination found exotropia alternans with dominant fixation in the left eye. Examination of close sensory function obtained fusion with TNO and long distance obtained right eye suppression with WFDT examination. Stereoscopic examination with TNO test> 2000 second of arc. Patients were diagnosed with Exotropia Intermitten basic type (poor control), astigmatism myopia compositus ODS.Conclusion : Bilateral lateral rectus recession is choice for manage exotropia intermittent. The timing of surgery is important to restore binokular vision and stereopsis.Keyword : Exotropia intermittent, Bilateral lateral rectus recession

I. Pendahuluan

Eksotropia adalah suatu keadaan strabismus dimana mata berotasi

sehingga mata berdeviasi ke arah temporal. Eksotropia disebabkan adanya

gangguan pada perkembangan atau adanya kelemahan dari otot rektus medial.

Eksotropia dapat terjadi konstan atau intermiten, tetapi lebih banyak pada

eksotropia intermiten. Eksotropia intermiten merupakan eksodeviasi dimana

masih terdapat kontrol mekanisme fusi sehingga kadang laten kadang manifes. 1,2

Eksophoria ditemukan dalam frekuensi yang cukup tinggi pada populasi

normal dan 60-70% bayi baru lahir memiliki eksodeviasi transien yang akan

menghilang setelah bayi berusia 4-6 bulan. Eksotropia biasanya terjadi pada 1%

dari populasi dan paling banyak dijumpai di Timur Tengah, Afrika dan Asia

Timur. Jumlah eksotropia intermiten tipe basic berkisar 50% dari semua kasus

eksotropia intermiten. Eksotropia intermiten biasanya muncul pada anak berusia

antara 1 – 4 tahun. 1, 2

Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang diagnosis dan tata laksana

eksotropia intermiten. Identifikasi dan penanganan seawal mungkin pada anak

1

dengan strabismus dapat mencegah ambliopia strabismus. Anak dengan

strabismus dan ambliopia mempunyai faktor risiko yang tinggi mengalami

gangguan penglihatan.

II. Laporan Kasus

Pasien anak R, usia 15 tahun datang ke unit Pediatrik Oftalmologi PMN

RS Cicendo pada tanggal 12 mei 2018 dengan keluhan mata kanan tampak juling,

keluhan juling mulai tampak saat pasien berusia sekitar 3 tahun.

Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Riwayat persalinan, pasien

lahir spontan, lahir bulan, dengan berat badan lahir normal. Pemeriksaan

kehamilan saat berada di kandungan secara rutin dilakukan di dokter, selama masa

kehamilan ibu pasien menyangkal adanya riwayat sakit dan mengkonsumsi obat-

obatan tertentu selain dari dokter. Riwayat imunisasi dasar lengkap di dokter

spesialis anak. Menurut orang tua pasien mata juling dirasakan hilang timbul.

Riwayat mata juling di keluarga disangkal. Riwayat kelainan neurologi,

gangguan tumbuh kembang, riwayat trauma dan penglihatan ganda di sangkal.

Keluhan juga disertai dengan kedua mata terasa buram. Riwayat pengunaan

kacamata, digunakan sejak berusia 6 tahun.

Gambar 2.1 Foto 9 posisi mata

Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Saat pertama kali

datang, visus dasar OD 0.5 dengan koreksi S -1.00 : 1.0 dan OS 0.5 S- 0.75, C -

2

0.50 x 180 : 1.0. Tekanan intraokular kedua mata normal. Pemeriksaan gerak bola

mata kanan dan kiri baik ke segala arah. Posisi bola mata dengan Hirscberg test,

exotropia 15o, pemeriksaan cover/uncover test didapatkan eksotropia alternans

dengan fiksasi dominan pada mata kiri. Pemeriksaan Prism Alterneting Cover

Test (PACT) pada jarak dekat didapatkan 50 ∆ BO dan jarak jauh didapatkan

hasil 50 ∆ BO. Pemeriksaan fusi sensoris jarak dekat dilakukan dengan

menggunakan TNO dan jarak jauh dengan Worth Four Dot Test (WFDT)

didapatkan supresi mata kanan. Pemeriksaan stereoskopis dengan TNO

didapatkan hasil > 2000 second of arc. Segmen anterior dan posterior dalam

batas normal. Pasien didiagnosis dengan Intermitten eksotropia tipe basic ( poor

control ), astigmatisme myopia compositus ODS. Pemeriksaan segmen anterior

ODS didapatkan dalam batas normal. Pasien direncanakan dilakukan tindakan

Bilateral lateral rectus recession dalam NU.

Gambar 2.2 Gambar skematik gerakan bola mata (a), dan pemeriksaan Prism

Alternate Cover Test (PACT) (b) . Pre operasi

Pasien dilakukan bilateral lateral rectus recession. Pasien dibaringkan di

kamar operasi dalam Narkose Umum. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

Dipasang drape steril pada mata kanan. Dilakukan pemasangan spekulum mata.

Dilakukan Force Duction Test ke segala arah, tidak ditemukan suatu hambatan

gerakan . Dilakukan insisi konjungtiva culdesac, dilakukan isolasi tendon otot

rektus lateral dengan musclehook. Dilakukan penjahitan otot rektus lateral di

3

dekat tempat insersi. Dilakukan pengambilan seluruh otot rektus lateral dengan

muscle hook . Dilakukan pemotongan otot di anterior dari ligasi benang.

Dilakukan resesi otot rektus lateral dengan pengukuran kaliper sebesar 9 mm dari

insersi. Dilakukan penjahitan otot rektus pada sklera, penjahitan konjungtiva .

Operasi selesai. Diberikan terapi post operasi cefadroxil 2 x 500 mg, paracetamol

3 x 500 mg, tobroson eye drop 6 x 1 gtt ODS, mycos e.o 3 x ODS.

Pasien datang kontrol 1 minggu setelah operasi pada tanggal 23 oktober

2018. Tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 1.0 dan mata kiri 1.0

Didapatkan posisi bola mata orthotropia. Pemeriksaan cover/uncover dan

alternatecover didapatkan alternate fiksasi, Pemeriksaan Prism Alterneting Cover

Test (PACT) pada jarak dekat didapatkan hasil 6 ∆ BO dan jauh didapatkan hasil

12 ∆ BO. Pemeriksaan fungsi sensoris jarak dekat didapatkan fusi dengan TNO

dan jarak jauh didapatkan fusi dengan pemeriksaan WFDT. Pemeriksaan

stereoskopis dengan TNO test 480 second of arc.

Gambar 2.3 Foto 9 posisi mata post operasi 1 minggu

4

Gambar 2.4 Gambar skematik gerakan bola mata (a), danpemeriksaan Prism Alternate Cover Test (PACT) (b) , post operasi 1 minggu

III. Diskusi

Eksotropia adalah penyimpangan sumbu penglihatan yang dimana salah

satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya

menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral. Insidensinya meningkat

secara bertahap seiring dengan usia. Pada banyak kasus eksotropia intermiten

dapat berjalan progresif (baik derajatnya maupun waktu manifesnya) apabila tidak

ditangani.1,3

Eksotropia intermiten adalah suatu kondisi eksodeviasi yang tidak selalu

muncul oleh karena masih terdapat mekanisme fusi. Eksotropia intermiten

biasanya muncul pada anak berusia antara 1 – 4 tahun. Pada pasien eksotropia

intermiten, terkadang terjadi diplopia, supresi atau anomali korespondensi retina,

namun pada saat yang lain terjadi kesejajaran binokuler yang baik dengan

stereopsis yang baik. Seperti halnya esotropia pada beberapa kasus mungkin

terdapat unsur herediter. Eksotropia sering diwariskan sebagai ciri autosomal

dominan dari salah satu atau kedua orang tua.1,4,5

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan mata juling kurang lebih 12

tahun yang lalu, pasien merasakan penglihatan jauh sedikit kabur tidak disertai

mata merah dan tidak merasakan gatal. Penyebab yang mendasari eksotropia

intermiten masih belum diketahui. Faktor keturunan dianggap mempunyai peran

penting. Teori Duane-Bielschowsky mengatakan bahwa eksodeviasi disebabkan

oleh kombinasi antara faktor mekanik dan faktor innervasi. Dikatakan prevalensi

5

strabismus berkisar 23-70% pada anggota keluarga dengan riwayat strabismus di

keluarga. Anak-anak yang lahir dengan anomali kraniofasial dan yang memiliki

defek neurologi banyak yang menunjukkan eksotropia.1,2,6

Pada pemeriksaan bola mata dengan Hirscberg test, exotropia 15o. Cover

test pasien ini di dapatkan esotropia yang bermanifestasi secara spontan akan tetap

bermanifes untuk beberapa waktu. Pasien didiagnosis dengan Intermitten

eksotropia basic type ( poor control ), astigmatisme myopia compositus ODS.

Penilaian dari kontrol pasien terhadap eksodeviasi, dapat dikategorikan sebagai

berikut : Good control : eksotropia hanya bermanifestasi saat pemeriksaan cover

test, dan pasien segera dapat memperbaiki fusi tanpa berkedip atau re-fiksasi. Fair

control : eksotropia bermanifestasi setelah fusi diganggu dengan pemeriksaan

cover tes, dan pasien memperbaiki fusi dengan berkedip atau re-fiksasi. Poor

control : eksotropia bermanifestasi secara spontan akan tetap bermanifes untuk

beberapa waktu.1,2,5,7

Klasifikasi Eksotropia Intermittant

1. Pseudodivergen excess exotropia

2. Basic exotropia

3. True divergence excess exotropia

4. Convergence weakness exotropia atau convergence-insufficieny

Tabel 3.1 Klasifikasi Eksotropia Sumber: AAO1

Pada pemeriksaan pasien ini fusi sensoris jarak dekat dilakukan dengan

menggunakan TNO dan jarak jauh dengan Worth Four Dot Test (WFDT)

didapatkan supresi mata kanan. Fusi adalah kemampuan koordinasi kedua mata

untuk menjadikan bayangan yang dilihat menjadi satu. Pada difusi adalah

kemampuan otak untuk membuat satu bayangan gambar yang berassal dari kedua

mata. Syarat penglihatan binokular menjadi satu bila kedua bayangan tersebut

jatuh dan terletak pada kedua fovea. Fusi mempunyai 2 komponen yaitu: 1) Fusi

sensoris, adalah suatu proses kortikal penyatuan bayangan dari tiap mata ke dalam

gambaran stereopsis binokular tunggal. Fusi ini terjadi ketika serabut saraf optik

dari retina nasal menyilang di khiasma untuk menyatu dengan serabut saraf retina

6

temporal yang tak menyilang dari mata lainnya. Bersama, serabut temporal

ipsilateral dan serabut nasal kontralateral menuju ke nukleus genikulatum lateral

dan selanjutnya ke korteks striata. Sel-sel kortikal binokular, bersama dengan

neuron-neuron di area asosiasi visual pada otak, menghasilkan penglihatan

binokular tunggal dengan penglihatan stereopsis. 2) Fusi motoris, adalah suatu

mekanisme yang memungkinkan pengaturan dari posisi mata untuk

mempertahankan kesejajaran bola mata sehinga fusi sensoris dapat dipertahankan.

Fusi motoris ini distimulasi oleh disparitas retina di luar area Panum dan beraksi

sebagai suatu mekanisme pengunci untuk menjaga mata sejajar pada target visual

ketika target tersebut bergerak dalam ruang. Fusi motoris merupakan fungsi

khusus dari retina perifer ekstrafovea. Tidak terdapat stimulus untuk fusi motoris

ketika bayangan dari suatu obyek visual yang difiksasi jatuh pada fovea tiap-tiap

mata.1, 11

Pada pasien ini dilakukan terapi dengan tindakan operasi bilateral lateral

rectus recession. Untuk penatalaksanaan pasien dengan eksotropia intermitten

tidak ada aturan khusus untuk menentukan kapan pasien dengan eksotropia

intermiten membutuhkan terapi. Terapi pada pasien dengan eksotropia intermitten

dapat dilakukan tanpa operasi ataupun dengan operasi. Meskipun perawatan non-

bedah untuk eksotropia intermiten tidak terlalu efektif tetapi mungkin lebih

disukai pada pasien dengan deviasi kecil (< 20 ∆ ). Tatalaksana tanpa

pembedahan pada pasien eksotropia intermitten dapat dilakukan koreksi gangguan

refraksi, Over minus, Terapi Oklusi, Terapi Orthoptik ataupun dapat juga dengan

pemberian Prisma.1,2,7,9

Koreksi gangguan refraksi pada miopia ringan dapat meningkatkan kontrol

eksodeviasi. Hiperopia derajat ringan hingga sedang tidak secara rutin dikoreksi

pada anak-anak dengan eksotropia intermiten oleh karena memperhatikan

perburukan dari kondisi deviasi. Lensa koreksi sebaiknya diresepkan untuk

gangguan refraksi miopia, astigmatisma, maupun hiperopia. Terapi over minus

bertujuan untuk meningkatkan atau menstimulasi akomodasi konvergensi dan

membantu untuk mengontrol eksotropia intermiten. Terapi ini hanya efektif untuk

deviasi yang ringan/kecil pada pasien miopia. Terapi Oklusi dapat meningkatkan

7

kontrol terhadap deviasi eksotropik. Untuk pasien tanpa ambliopia, Oklusi paruh

waktu pada mata dominan ataupun Oklusi bergantian setiap hari dapat menjadi

terapi yang efektif untuk ukuran deviasi ringan hingga sedang, terutama pada

anak-anak.1, 2, 6

Terapi orthoptik untuk deviasi 20 prisma dioptri atau kurang dilaporkan

mempunyai tingkat keberhasilan jangka panjang dibandingkan dengan

pembedahan. Hasil pemeriksaan pada pasien ini di dapatkan deviasi 50 prisma

dioptri, sehingga terapi orthoptik tidak dilakukan. Prisma terapi jarang dipilih

sebagai terapi jangka panjang dikarenakan prisma dapat menyebabkan reduksi

amplitudo fusi vergensi. Meskipun prisma dapat digunakan untuk meningkatkan

fusi pada eksotropia intermiten.1, 2, 6

Indikasi pasien dengan eksotropia intermiten membutuhkan terapi untuk

dilakukan tindakan pembedahan adalah adanya peningkatan fase tropia dengan

berkurangnya kontrol fusi, Recovery fusi yang buruk pada cover/uncover test,

Eksotropia yang bermanifes lebih dari 50% waktu pasien terjaga, Ukuran deviasi

eksotropia lebih dari 15 ∆ . Pembedahan dikerjakan saat terdapat perubahan yang

menuju eksotropia konstan, seperti adanya deviasi manifes yang lebih sering

muncul, menurunnya kontrol, atau menurunnya stereoacuity jarak jauh.1,2,3,6,8

Tidak ada konsensus mengenai indikasi spesifik pembedahan, namun hasil

sensoris terbaik dapat dicapai pada usia kurang dari 7 tahun atau durasi strabismus

kurang dari 5 tahun, atau juga deviasi masih intermitten. Kebanyakan para ahli

bedah mata menggunakan ukuran deviasi manifes yang terjadi lebih dari 50%

sebagai kriteria. Pada pasien ini dilakukan bilateral lateral rectus recession

sebanyak 9 mm. Pilihan pembedahan adalah salah satu cara untuk mengkoreksi

eksotropia intermiten. Berikut ini adalah tabel panduan untuk pembedahan

eksotropia.1,2

Deviasi (∆) Reseksi Rektus Lateral bilateral (mm)

8

152025304050607080

4.05.06.07.08.09.010.010.010.0

Tabel 3.1 Pembedahan untuk Eksotropia Sumber: John H. Chen et all 12

Tujuan dari operasi strabismus pada eksotropia intermiten adalah untuk

mengembalikan kesejajaran dan untuk menjaga atau mengembalikan fungsi

binokular. Tujuan paska operasi yang diharapkan adalah tercapainya esodeviasi

ringan sekitar 8-15 ∆ . Hasil pemeriksaan pasien ini 1 minggu setelah operasi di

dapatkan pemeriksaan Prism Alterneting Cover Test (PACT) pada jarak dekat

didapatkan hasil 6 ∆ BO dan jauh didapatkan hasil 12 ∆ BO dengan ketiga posisi

vertikal mata tanpa kacamata.pemeriksaan stereoskopis dengan TNO test 480

second of arc. Anak-anak dibawah usia 4 tahun berisiko untuk berkembangnya

ambliopia pada keadaan tersebut sehingga oklusi/penutupan paruh waktu kedua

mata secara bergantian dapat digunakan untuk mencegah terjadinya ambliopia

sampai dengan kondisi eksotropia menghilang. Eksotropia dengan sudut kecil

pada periode awal paska operatif diharapkan karena hal ini berkaitan dengan

penurunan resiko rekurensi eksotropia.1,2,10

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam ad bonam karena penyakit ini tidak

mengancam nyawa. Quo ad functionam dubia ad bonam, karena tindakan operasi

bertujuan untuk meluruskan posisi mata tanpa dapat memperbaiki penglihatan

binokular. Quo ad sanationam ad bonam karena pasien dengan eksotropia

intermiten yang telah dioperasi dapat memperbaiki posisi bola matanya dan hanya

memiliki residu deviasi yang kecil.

IV. SIMPULAN

Eksotropia intermiten biasanya muncul pada anak berusia antara 1 – 4

tahun.. Eksotropia yang dihasilkan memiliki deviasi yang besar, yaitu antara 40-

9

70 Prisma Dioptri dan memiliki kelainan kacamata yang relative normal.

Tatalaksana Eksotropia intermiten dengan sudut deviasi yang kecil adalah deteksi

kelainan refraksi dan berikan koreksi kacamata. Terapi oklusi dapat diberikan

pada anak atau dewasa muda sehingga penglihatan kedua mata dapat seimbang.

Selanjutnya dapat dilakukan tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan pada

pasien eksotropia intermitten dapat memberikan hasil yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus.. Section 6. San Francisco : The Foundation of American Academy of Opthalmology; 2014-2015. p 87-148.

2. Bhola,MD, Rahul. Intermittent Exotropia. Diunduh dari : http://medicine.uiowa.edu/eye

3. M. Edward Wilson Jr . , MD, Intermittent exotropia: When to observe and when to treat. Volume 15, Issue 6, Page 518. 2011

4. Wright KW. Handbook of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 3rd edition. Springer. San Francisco. 2006.

5. Kanski Jack J, Bowling Brad. Synopsis of Clinical Ophthalmology. Third Edition. Elsevier. 2009.

6. Clark RA. The Role of Extraocular Muscle Pulleys in Incomitant Non-Paralytic Strabismus. Diunduh dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4502169/

7. Wajda Brynn N., Bagheri Nika. The Wills Eye Manual Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Seventh Edition. Wolter Kluwer. 2017

8. Bhola R. Binocular Vision. Diunduh dari : http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/Bhola-BinocularVision.htm

9. Rowe FJ, Noonan CP, Freeman G, DeBell J. Intervention for Intermitten Distance Exotropia with Overcorrecting Minus Lenses. Diunduh dari : http://www.nature.com/eye/journal/v23/n2/fig_tab/6703057t1.html?foxtrotcallback=true

10. Olitsky S, Leonard B. Strabismus disorders. Sixth. Olitsky S, Leonard B, editors. USA: Lipponcott Williams & Wilkins; 2014.

11. Tyler CW. Binocular Vision. In: Duane’s Clinical Ophthalmology. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1-29.

12. John H. Chen et all. Three and Four Horizontal Muscle Surgery for Large Angle Exotropia. June 15, 2015.

11