POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M.KesDirektur Utama

Disampaikan dalamSeminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI

Jakarta, 6 November 2013

Agenda

SJSN dan BPJS Kesehatan1

2 Fasilitas Kesehatan Rujukan

4

3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Tantangan dan Harapan

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

I

PT. Askes (Persero)

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanPasal 28 H ayat 3

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

PT. Askes (Persero)

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Kegotong-royongan

NirlabaKeterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan Kerja

5 ProgramKemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-

besarnya untukkepentingan peserta

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima

Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan PekerjaBukan

PekerjaFakir

MiskinFakir

Miskin

Orang Tidak

Mampu

Orang Tidak

Mampu

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI Tahap

pertama

Seluruh penduduk

yang belum

PT. Askes (Persero)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

pertama mulai

tanggal 1 Januari

2014

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

PBI Dibayar oleh pemerintah

Iuran

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

PT. Askes (Persero)

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

PT. Askes (Persero)

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Alur Pelayanan Kesehatan

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJSBranch Office

Kapitasi

Peserta

Manfaat Akomodasi

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

PT. Askes (Persero)

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

PT. Askes (Persero)

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJSSistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan• Pengembangan

BPJS

Pelayanan efektif dan efisien

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

II

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

PasalPasal 3535 (Ketersediaan)(Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atasketersediaan fasilitas kesehatan

PasalPasal 36 36 ((Penyelenggara Pelayanan KesehatanPenyelenggara Pelayanan Kesehatan))• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

SELEKSI Faskes

(credentialing)• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Kerja sama membuat perjanjian tertulis.• Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

PasalPasal 4242 ((KinerjaKinerja FaskesFaskes))• Memperhatikan mutu pelayanan• Orientasi aspek keamanan pasien• Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya

PENILAIAN KINERJA Faskes

(komponenutama

recredentialing)

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:a. klinik utama;b. rumah sakit umum; danc. rumah sakit khusus.

Penyelenggara Pelayanan KesehatanRancangan Permenkes RI

Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS

PT. Askes (Persero)

Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahundan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

Persyaratan Faskes Rujukan Tk LanjutanRancangan Permenkes RI

Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit harus memiliki:1. Surat Ijin Operasional;2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;

PT. Askes (Persero)

5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;6. Sertifikat akreditasi; dan7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait

dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan PeralihanPada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteriini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.

Komitmen Kesediaan Provider Sekunder & Tersier

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar

operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku

(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis

diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat

menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan

kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer

5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKESIT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS

BPJS Centrer

Validasi Pst

Penerbitan SEP

P-Care

Rujukan ElektronikPeserta

Faskes Primer

Keuangan

Hasil Verif

Validasi Pst

Rekam Data

Verifikasi

Tarik Data Hasil Verif

Rumah Sakit

Pembayaran Klaim

MANFAATDUKUNGAN SIM BPJS

Peserta

• KecepatanDilayananiKepuasanMeningkat

Faskes Primer

• KepastianPeserta YgDilayani

• Kemudahan

Faskes Rujukan

• KepastianAsal & TujuanRujukanMeningkat • Kemudahan

Pencatatan&Pelaporan

• RujukanElektronik(Rayonisasi)

• KecepatanMelayani

RujukanPasien

• KecepatanMelayani

• KecepatanPengajuan & PembayaranKlaim

PT. Askes (Persero)

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN

III

PT. Askes (Persero)

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKANTINGKAT LANJUTAN

TersierEquity ↓↓

Biaya sangat mahal

Cost

Penanganan subspesialistik

DRG/INA CBG’S

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran BPJS Kesehatan

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Sekunder

Primer(Gatekeeper)

Biaya mahalEquity ↓= tergantung income

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Quantitas

(Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan spesialistikDRG/INA CBG’S

KapitasiPay for

Performance

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

Pasal 39

Perpres No 12 Tahun 2013

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasidengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

(INACBG’s).

PT. Askes (Persero)

Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatanuntuk Faskes tingkat Lanjutan

Tarif AskesPermenkes 416/2011

BPJS KesehatanINA-CBG’s

Metode Retrospective Prospective

Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan

Kelebihan Kewenangan Dokter“Sangat Luas”

Efisiensi Biaya Pelkes

Risiko pada ProviderRisiko pada Provider

Administrasi Simple

Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi

Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas

Resiko pada Purchaser

Administrasi kompleks

Biaya Pelkes lebih sulitdiprediksi

PT. Askes (Persero)

PENGERTIAN CASEMIX Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan

beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yangsama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yangsama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakitkedalam grup-grup.

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secarapaket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelumpelayanan diberikan.

Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuanmeningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.

Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKESPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

• Penetapan Pola Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes

• Kesepakatan Pembayaran

BPJS dan Faskes

• Kesepakatan Pembayaran

• Kontrak KerjasamaBPJS Kerjasama

PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran

3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

VerifikasiVerifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaimyang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksanaverifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standarpenilaian klaim.

Verifikasi

PT. Askes (Persero)

Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

VerifikatorVerifikator adalah petugas yang melaksanakanpenilaian administrasi klaim yang diajukan PPK denganmengacu kepada standar penilaian klaim, dan memprosesklaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya

RUANG LINGKUP VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s

1. Verifikasi administrasi KepesertaanAdalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.

PT. Askes (Persero)

2. Verifikasi Pelayanan KesehatanVerifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkan

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, danpakar klinis

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYARancangan Permenkes RI

Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

PT. Askes (Persero)

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatansesuai kebutuhan

Pasal 38

Pelaksanaan Pembayaran Rumah SakitPerpres No 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan ataspelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen

PT. Askes (Persero)

lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumenklaim diterima lengkap.

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler palinglambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Dapat dipenuhi dengan cara:

Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

PT. Askes (Persero)

Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas

Dukungan infrastruktur

SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkanNilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan

TANTANGAN DAN HARAPAN

IV

PT. Askes (Persero)

TANTANGAN DAN HARAPAN

Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS diIndonesiaPengawasan kualitas pelayanan Provider Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat UpdatingpriceMengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga KesehatanBerjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS

TantanganTantangan

dengan kompetensi RSNegosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS– Tercapainya pembiayaan yang efektif

Pemanfaatan Tarif bagi RS– pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan

(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang

baik sustainabilitas program Jamkes

PT. Askes (Persero)

Dukungan profesi untuk secara konsistenmenerapkan pelayanan yang efisien, efektif danberkualitas melalui penerapan kaidah-kaidahevidence based

Harapan pada Profesi

Partisipasi aktif profesi dalam menyusunstandarisasi pelayanan

Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi

Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah

PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJSBPJS