SISTEM HEMATOLOGIMODUL PERDARAHANSEMESTER 3

Tutor :dr. Maria Eka Putri

Nama Anggota Kelompok 11: Anthika Deciyanti 2012730008 Eza Melinda 2012730034 Luthfi Pratama2012730058 Mohammad Gibran Usamah2012730062 Muhammad M nur2012730065 Refi Hadriana2012730081 Ririn Oktaviani 2012730087 Rizgah M Jawas2012730091 Sarah Nadia Rahmayanti2012730097 M. Irfan Pramana2008730082 Reni Aprianti2007730101

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2013

Kata PengantarAssalamualaikum, Wr. Wb.Pujisyukur kami sampaikankepada Allah SWT karena atasnikmat dan rahmat-Nya kami dapatmenyelesaikantugasPBL ini dengan baik.Shalawatdansalammarilahsenantiasapenulissampaikan kepada Nabi Muhammad SAW karena beliau telah membawa kita dari zaman kebodohan hingga ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan seperti sekarang ini.Dalam tugas PBL kali ini penulis membahas modul tentang Perdarahan. Tugas ini merupakan salah satu laporan PBL Sistem Hematologi program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan pada Universitas Muhammadiyah Jakarta. Tugas laporan ini dibuat bukan hanya untuk memenuhi syarat tugas saja melainkan untuk tambahan bacaan teman-teman semuanya. Dalam proses pembuatan tugas laporan ini tentunya penulis mendapat bimbingan, arahan, pengetahuan, dan semangat, untuk itu penulis sampaikan terima kasih kepada: dr. Arief Indra Sanjaya, SpPK selaku ketua sistem Hematologi dr. Maria Eka Putri selaku sekretaris sistem Hematologi dan tutor kelompok 11 dalam PBL Modul Perdarahan. Para dokter yang telah memberikan ilmu-ilmunya pada sistem Hematologi yang tidak bisa disebutkan satu persatu. Rekan-rekan mahasiswa yang telah memberikan banyak masukan dalam pembuatan tugas laporan ini.Pembahasan di dalamnyapenulisdapatkandari, buku-buku text book, jurnal, internet, diskusi, danlainnya.Penulissadaribahwa laporaninimasihjauhdari katasempurna.Kritikdansaran yang membangundarisemuapihaksangat kami harapkan demi kesempurnaannya.Demikian yang dapatpenulis sampaikan, In Syaa Allah laporan inidapatbermanfaatkhususnyabagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi teman-teman semua.

WaalaikumsalamWr. Wb.Jakarta, 27 September 2013

Tim Penulis

Daftar isiKata PengantariDaftar isiiiBAB IPendahuluan3I.aLatar Belakang3I.bTujuan3I.cManfaat3BAB IIPembahasan4II.aSkenario4II.bKata sulit4II.cKata/ kalimat kunci4II.dPertanyaan4II.eJawaban5BAB IIIPenutup26

PendahuluanLatar BelakangPada Semester 3 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan kesehatan Universitas Muhammadiyah, kami mendapatkan mata kuliah sistem Hematologi. Dalam Modul kedua Sistem Hematologi kami mempelajari masalah perdarahan akibat tidak terjadinya pembekuan. Dalam PBL Modul kedua yaitu mengenai Perdarahan. Dimana pada Modul kedua ini ada 2 skenario dengan persoalan perdarahan yang berbeda-beda. Kelompok kami mencoba menganalisa tentang Perdarahan berdasarkan skenario yang kami dapatkan, beberapa tanda dan gejala klinis, penyebab-penyebab, patofisiologi terjadinya Perdarahan serta dapat membedakan macam-macam perdarahan.TujuanJenis Modul ini bertujuan agar mahasiswa mampu menjelaskan semua aspek tentang perdarahan, diantaranya adalah:1. Mekanisme hemostasis2. Mekanisme pembekuan3. Gangguan vaskuler4. Gangguan trombosit5. Gangguan pembekuan6. DIC7. Farmakokinetik obat- obat hemostasis darah dan antikoagulanManfaatManfaat dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat mengetahui definisi perdarahan, klasifikasi perdarahan, dan jenis-jenis penyakit yang berhubungan dengan perdarahan.PembahasanSkenarioAnak laki-laki 9 tahun menderita perdarahan setelah sunat. Kasus yang sama terjadi pada keponakannya. Dari riwayat keluarga diketahui anak tersebut sering memar berwarna birubila terjadi benturan dengan benda tumpul. Anak itu disarankan untuk tinggal di rumah sakit untuk didiagnosis penyebab pendarahan.

Kata sulitPendarahan:keluarnya darah dari sistem kardiovaskular , disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau bdisertai keluarnya darah dari tubuh atau sering disebut dengan penimbunan darah dalam jaringan disebut Hematoma. (patofisiologi, ed.6 Sylvia & Lorraine ; hal 125)Pendarahan (bahasa Inggris: hemorrhage, exsanguination; bahasa Latin: exsanguintus, tanpa darah) merupakan istilah kedokteran yang digunakan untuk menjelaskan ekstravasasi atau keluarnya darah dari tempatnya semula. Pendarahan dapat terjadi hanya di dalam tubuh, misalnya saat terjadi peradangan dan darah keluar dari dalam pembuluh darah atau organ tubuh dan membentuk hematoma; atau terjadi hingga keluar tubuh, seperti mengalirnya darah dari dalam vagina, mulut, rektum atau saat kulit terluka, dan mimisan.Kata/ kalimat kunci Anak laki- laki 9 tahun, pendarahan setelah sunat Sering Memar bila ada benturan akibat benda tumpul Keponakannya mengalami hal yang sama

Pertanyaan1) Definisi dan klasifikasi perdarahan!2) Mekanisme pendarahan!3) Mekanisme hemostasis!4) Jelaskan hubungan memar dengan pendarahan pada skenario?5) Jelaskan hubungan riwayat keluarga dengan gejala penyakit?6) Jelaskan mekanisme pembekuan!7) Jelaskan faktor pembekuan darah!8) Penanganan awal saat pendarahan!9) Diagnosis banding hemofilia!10) Diagnosis banding von willebrand!11) `Diagnosis banding DIC!

Jawaban1. Definisi perdarahan dan klasifikasiPerdarahanatau hemorrhage adalahkelurnyadarahdaripembuluhperdarahan. Perdarahankecildigolongkanmenurutukurannyasepertipetekie (sangatkecil), purpura (hingga 1 cm), danekimosis (lebihbesar).Penimbunanmasifdarah di dalamjaringandisebut hematoma.Keluarnyadarahdarisistemkardiovaskular, disertaipenimbunandalamjaringanataudalamruangtubuh/disertaikeluarnyadarahdaritubuh.Keluarnyadarahdarisalurannya yang normal (arteri, vena ataukapiler) kedalamruanganekstravaskulusolehkarenahilangnyakontinuitaspembuluhdarah.

Macam-macam perdarahan:a. Perdarahan di dalam( internal bleeding )b. Perdarahan yang tidakdapatdilihatpadabagianluartubuh,perdarahaniniterjadi di dalamjaringan-jaringan,organ-organ,atauronggatubuhtermasukkepala,dada,danperutcontohditempatperdarahan yang potensialtermasukmata ,otot-ototsendic. Perdarahanluar(eksternal bleeding )d. Terjadikarenakerusakandindingpembuluhdarahdisertaidengankerusakankulit yang memungkinkandarahkeluardaritubuhe. Berdasarkanpembuluhdarah yang mengalamigangguanperdarahanluardibedakanmenjadi:* PerdarahanArteri* Perdarahan Vena* Perdarahankapilerf. Macam-macamperdarahan Perdarahanspontan Perdarahanberlangsung lama/berlebihan Perdarahanlebihsatutempat

2. Mekanisme perdarahanPerdarahan yang abnormal dapat disebabkan oleh :1. Kelainan vaskuler1. Trombositopenia1. Gangguan fungsi trombosit1. Gangguan koagulasiPola perdarahan yang terjadi relatif dapat diduga bergantung pada etiologinya , perdarahan vaskular dan trombosit cenderung disertai oleh perdarahan dari selaput lendir dan pada kulit, sedangkan pada kelainan koagulasi sering terjadi pada sendi atau jaringan lunak.

KELAINAN PERDARAHAN VASKULARKelainan vaskular adalah sekelompok keadaan heterogen yang ditandai oleh mudah memar dan perdarahan spontan dari pembuluh darah kecil. Kelainan yang mendasari terletak dalam pembuluh darah itu sendiri atau dalam jaringan ikat perivaskular. ( Kapita Selekta Hematologi Hoffbrand hal, 234)

3. Mekanisme hemostasis

1. Spasme (Konstriksi) pembuluh darah

Setelah pembluh darah yang terpotong menyebabkan dinding pembuluh darah berkonstriksi. Kontraksi akibat refleks saraf. Sebagian vasokontriksi berasal dari kontraksi miogenik pada pembuluh darah. Pada pembuluh darah yang lebih kecil, spasme diakibatkan trombosit melepaskan vasokontriksi tromboksan. Vasokontriksi merupakan proses untuk mencegah tubuh kehilangan banyak darah oleh karena itu pembuluh darah menyempit agar bagian tubuh lain mendapatkan aliran darah.

2. Pembentukan sumbat TrombositMekanisme nya adalah :1 Saat trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh darah yang rusak misalnya dengan serat kolagen di dinding pembuluh darah atau sel endotel yang rusak.2 Maka sesuai interaksi di atas, trombosit menjadi bengkak, ireguler dan adanya tonjolan-tonjolan yang keluar dari permukaannya3 Protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat dan berkontraksi dengan kuat dan kemudian melepaskan granula yang mengandung berbagai faktor aktif.4 Trombosit menjadi lengket sehingga melekat padda serat kolagen, fungsinya sekresi ADP dan enzim-enzimnya mensekresi tromboksn A2 disekresikan dalam darah.5 ADP dan tromboksan A2 mengaktifkan trombosit yang berdekatan, karena sifat trombosit lengket ini maka akan menempel pada trombosit yang sudah aktif dinamakan sumbat trombosit.

3. Pembekuan darah pada pembuluh yang rusak

Bekuan darah mulai terbentuk dalam waktu 15-30 detik bila trauma pembuluh darah sangat hebat, dan 1-2 menit bila trauma nya kecil. Zat aktivator dari dinding pembuluh darah dan dari trombosit mengawali awal proses pembekuan darah dan melekat pada dinding pembuluh darah. Dalam waktu 3-6 menit ujung pembuluh yang terluka akan diisi oleh bekuan darah setelah 20 menit 1 jam. Bekuan akan mengalami retraksi ini akan menutup luka.

4. Pembentukan jaringan ikat atau penghancuran bekuan darah

Setelah bekuan darah terbentuk bisa terjadi 2 proses :

a. Bekuan diinvasi oleh fibroblas kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan tersebut.b. Bekuan dihancurkan.Biasanya perdarahan pada luka pembuluh darah kecil akan diinvasi oleh fibroblas. Hal ini berlanjut sampai terjadi organisasi jaringan ikat dalam waktu 1-2 minggu.

4.Hubungan memar dengan pendarahan pada skenarioEkimosis: memar atau tanda hitam-dan-biru, adalah daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan baru berwarna biru-hitam dan berubah warna menjadi hijau-coklat dan kuning pada penyembuhan. Walaupun ekimosis sering terjadi pada trauma, ekimosis yang luas dapat mencerminkan kelainan trombosit atau gangguan koagulasi atau keduanya.Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera yang pernah kita alami yang disertai memar. Perubahan warna pada memar disebabkan oleh darah yang terkumpul dalam ruang interstisial jaringan yang terkena trauma. Dinding pembuluh darah dapat pecah sebagai akibat suatu penyakit sertaa trauma. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan trombosit darah yang dibuat dalam sumsum tulang dan beredar dalam darah dengan jumlah yang besar. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang trombositopenia, yaitu defisiensi jumlah trombosit dalam sirkulasi. Trombositopenia dapat timbul karena perusakan atau penekanan pada sumsum tulang, (misalnya, karena keganasan atau beberapa macam obat) yang berakibat kegagalan pembentukan trombosit. Trombositopenia juga dapat terjadi jika trombosit yang beredar di hancurkan dengan cepat, seperti yang terjadi pada beberapa penyakit tertentu. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai dibawah batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan, yang berarti bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang luas. Defisiensi salah satu faktor pembekuan dapat juga mengakibatkan perdarahan. Defisiensi semacam ini dapat herediter (misalnya, hemofilia), tetapi dapat juga karena didapat. Sebaliknya, pada keadaan tertentu pembekuan darah yang berlebihan dapat mengakibatkan defisiensi trombosit dan/ atau faktor-faktor pembekuan yang bersifat didapat. Biasanya hal ini menyangkut pembentukan banyak sekali bekuan-bekuan kecil di seluruh tubuh , yang dinamakan diseminated intravascular coagulation (DIC).Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembuluh di dalam jaringan, dan pengaruhnya dapat berkisardari yang ringan hingga yang mematkan. Barangkali pengaruh lokal yang paling ringan adalah memar, yang mungkin hanya mempunyai arti kosmetik. Perubahan warna memar yang kebiru-biruan secara langsung berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan terkumpuldalam jaringan. Eritrosit yang keluar dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag yang ada sebagai bagian kesatuan dari respon peradangan. Makrofag ini memproses hemoglobin dengan cara yang sama seperti yang digunakan pada resiklus normal eritosit tua, namun dengan cara yang lebih cepat dan terpusat. Pada saat hemoglobin dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin,bersamaan pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam jaringan dinamakan hematoidin (walaupun secara kimia identik dengan bilirubin). Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda. Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada perubahan warna memar yang berkisar dari biru kehitaman kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna.5. Hubungan riwayat keluarga dengan gejala pada skenario Hemofilia adalah kelainan koagulasi darah bawaan yang paling sering dan serius, dan berhubungan dengan defisiensi faktor VIII (AHG=Antihemophilic Globulin), IX (PTC=Plasma Thromboplastin Component, faktor Christmas), atau XI (PTA=Plasma Thromboplastin Antecedent). Biasanya hanya terdapat pada anak laki-laki, terpaut kromosom X dan bersifat resesif.

6. Mekanisme pembekuan:

Pada saat pembekuan darah terjadi 2 jalur yaitu jalu intrinsik dan jalur ekstrinsik. Pada jalur intrinsik faktor XII diaktifkan oleh kolagen yang masuk dari permukaan pembuluh yang rusak ataupun dari permukaan tabung reaksi maka akan mengaktifkan faktor XI yang sudah ada di dalam darah. Lalu dengan bantuan Ca2+ (faktor IV) yang dikeluarkan oleh sumbatan trombosit akan mengaktifkan faktor IX. Dan selanjutnya dengan bantuan Ca2+ dan Platelet Factor(PF3) yang juga dikeluarkan oleh sumbatan trombosit serta faktor VIII akan mengaktifkan faktor X.Faktor X ini juga bisa diaktfikan langsung oleh tromboplastin jaringan (faktor III) yang dikeluarkan pada saat terjadi trauma dengan bantuan Ca2+ dan faktor VIII. Lalu proses dari jalur intrinsik dan ekstrinsik menjadi sama yaitu dengan berubahnya protrombin (faktor II) menjadi trombin dengan Ca2+ , faktor V dan PF3.Trombin ini selanjutnya berfungsi untuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Trombin ini juga dapat mengaktifkan faktor XII yang dapat menstabilkan jala fibrin yang terbentuk sehingga sel-sel darah terperangkap dan terjadilah bekuan.

7. Faktor-faktor pembekuan:Fibrinogen:sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat molekul protein plasma dan diubah menjadi fibrin melalui aksi trombin. Kekurangan faktor ini menyebabkan masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.

Prothrombin: sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein plasma dan diubah menjadi bentuk aktif trombin (faktor IIa) oleh pembelahan dengan mengaktifkan faktor X (Xa) di jalur umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan hypoprothrombinemia.Jaringan Tromboplastin: koagulasi faktor yang berasal dari beberapa sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan Tromboplastin penting dalam pembentukan prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.Kalsium: sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam berbagai fase pembekuan darah.Proaccelerin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum, dan fungsi baik di intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin mengkatalisis pembelahan prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal, mengarah pada kecenderungan berdarah yang langka yang disebut parahemophilia, dengan berbagai derajat keparahan. Disebut juga akselerator globulin.Proconvertin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabildan panas dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak dengan kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X. Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif) atau diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil dalam kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin konversi faktor akselerator dan stabil.Antihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X. Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan faktor antihemophilic B.Stuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah diaktifkan, membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut prothrombinase; hal ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk trombin. Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi sistemik. Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga thrombokinase.Tromboplastin plasmayg di atas, faktor koagulasi yang stabil yang terlibat dalam jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX. Lihat juga kekurangan faktor XI. Disebut juga faktor antihemophilic C.Hageman faktor: faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan kecenderungan trombosis.

Fibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut dalam urea, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga disebut transglutaminase.

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan.Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan thrombosis memiliki 3 fase yang sama:

1. Pembekuan agregat trombosit yang longgar dan sementara pada tempat luka. Trombosit akan mengikat kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin yang terbentuk dalam kaskade pristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian mengadakan agregasi terbentuk sumbat hemostatik ataupun trombos.2. Pembentukan jarring fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbat hemostatik atau trombos yang lebih stabil.3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombos oleh plasminTipe trombos :

1. Trombos putih tersusun dari trombosit serta fibrin dan relative kurang mengandung eritrosit (pada tempat luka atau dinding pembuluh darah yang abnormal, khususnya didaerah dengan aliran yang cepat[arteri]).2. Trombos merah terutama terdiri atas erotrosit dan fibrin. Terbentuk pada daerah dengan perlambatan atau stasis aliran darah dengan atau tanpa cedera vascular, atau bentuk trombos ini dapat terjadi pada tempat luka atau didalam pembuluh darah yang abnormal bersama dengan sumbat trombosit yang mengawali pembentukannya.3. Endapan fibrin yang tersebar luas dalam kapiler/p.darah yang amat kecil.Ada dua lintasan yang membentuk bekuan fibrin, yaitu lintasan instrinsik dan ekstrinsik. Kedua lintasan ini tidak bersifat independen walau ada perbedaan artificial yang dipertahankan.

Proses yang mengawali pembentukan bekuan fibrin sebagai respons terhadap cedera jaringan dilaksanakan oleh lintasan ekstrinsik. Lintasan intrinsic pengaktifannya berhubungan dengan suatu permukaan yang bermuatan negative. Lintasan intrinsic dan ekstrinsik menyatu dalam sebuah lintasan terkahir yang sama yang melibatkan pengaktifan protrombin menjadi thrombin dan pemecahan fibrinogen yang dikatalis thrombin untuk membentuk fibrin. Pada pristiwa diatas melibatkan macam jenis protein yaitu dapat diklasifikaskan sebagai berikut:a. Zimogen protease yang bergantung pada serin dan diaktifkan pada proses koagulasib. Kofaktorc. Fibrinogend. Transglutaminase yang menstabilkan bekuan fibrine. Protein pengatur dan sejumla protein lainnyaLintasan intrinsicLintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif).Lintasan ini dimulai dengan fase kontak dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi.Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.Lintasan EkstrinsikLintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik.Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal.Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.Lntasan TerakhirPada lintasan terskhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dak ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin.Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompelks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin.Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsure ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam region-terminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide.Konversi Fibrinogen menjadi FibrinFibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (A,B)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai B dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan B, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen.Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian serta pada rantai Aa dan B fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit ()2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin.Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus -amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis.Regulasi TrombinBegitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis, konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit. Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu:1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu protrombin. Pada setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi.2. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam darah.

8. Penanganan awal saat pendarahan:Peinsip awal untuk penangan pendarahan meliputi kontrol pendarahandan melindungi luka dari cedera selanjutnya .Tata cara penanganan awal pendarahan secara umum :1. Lindungi diri anda sendiri dari luka pendarahan dengan menggunakan sarung tangan mesid. Jika tidak ada, gunakan beberapa lapis kassa, pakaian bersih, bungkus pelastik, kantong plastic, atau bahan-bahan kedap air.2. Bukalah area luka dengan melepaskan atau memotong pakaian untuk menemukan sumber pendarahan.3. Tempatkan pembalut seperti kassa steril atau kain bersih pada luka dan tekan langsung dengan lengan anda. Tindakan ini menghentikan sebagian besar pendarahan.4. Jika korban berdarah dari lengan atau tungkai, tinggikan area cedera di atas tinggi jantung untuk mengurangi aliran darah sambil anda terus menekan.5. Gunakan perban tekan untuk menahan pembalut ( kassa) pada luka. Bungkus dengan perban kassa gulung dalampola melingkar secara kuat di atas pembalut dan di atas serta dibawah luka.6. Jika darah merembas melalui kassa dan perban, jangan mengangkat perban dan pembalut (kassa) tersebut. Gunakan pembalut (kassa) tambahan dan perban tekan diatas yang lama.7. Jika pendarahan tidak dapat di kontrol, berikan tekanan pada titik tekanan sambil menjaga tekanan pada luka. Titik tekanan adalah titik di mana arteri yang dekat permukan kulit berjalan berjalan dekat tulang, yang dapat menekannya. Sebagian besar titik tekanan yang dapat diakses pada kedua sisi tubuh adalah titik tekan berakialpada lengan atas dan titik tekanan femoral di lipat paha.

9. Diagnosis banding hemofiliaDefinisi Penyakit herediter/ turunan yg disebabkan dari gangguan faktor viii (Pembekuan darah)Gejala klinistanda perdarahan yg sering dijumpai :hemartrosis,hematom subcutan/intramuscular,perdarahan mukosa mulut,perdarahan intracranial,epistaksis dan hemoturia,sering juga dijumpai perdarahan yg berkelanjutan pascaoperasi kecil(sirkumsisi,ekstraksi gigi)pravalensiTidak ada perbedaan pd ras,warna kulit atau suku bangsa.Hemofilia banyak diderita oleh pria.Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang Terjadi.

Etiologidefisiensi faktor VIII, karena sintesis menurun atau pembentukan faktor VIII dgn struktur abnormal.patofisiologiHemofillia A disebabkan oleh defisiensi F.VIII clotting activity(F.VIIIC) dapat krn sintesis atau pembentukan faktor VIII.C dgn struktur abnormal.Hemofillia B :defisiensi F.IX. F.VIII yg diperlukan dlm pembentukan tenase complex yg akn mengaktifkan F.X. defisiensi f.VIII mengganggu jalur intrinsikberkurg pembentukan fibringangguan koagulasi.

Riwayat keluarga hemofilia

Pemeriksaan penunjang1.Test Penyaring-APTT Memanjang-PPT dan waktu Trombin Normal2.Test konfirmatif-pengukuran kuantitatif F.VIII dan F.IX-jika F.VIII defisiensi maka dilanjutkan dgn faktor von Willebrand.3.Pem.pd karier Wanita-juga menunjukan F.VIII menurun.

10. Diagnosis banding von willebrandDefinisiPenyakit Von Willebrand adalah kelainan perdarahan herediter yang disebabkan oleh defisiensi faktor Von Willebrand (FVW). FVW membantu trombosit melekat pada dinding pembuluh darah dan diperlukan untuk pembekuan darah yang normal.

Faktor Von Willebrand (FVW) adalah suatu glikoprotein multimer heterogen dalam plasma yang dengan dua fungsi utama:Memudahkan adhesi trombosit pada kondisi stres berat dengan menghubungkan reseptor membran trombosit ke subendotel pembuluh darahBekerja sebagai pembawa plasma bagi faktor VIII, suatu protein koagulasi darah yang penting

EpidemiologiPVW ditmukan melalui studi pedigree sebuah keluarga secara cermat dikepulauan uland. Penyakit ini merupakan kelainan perdarahan herediter yang paling umum. Diturunkan sebagai suat sifat (trait) dominant autosomal dengan prevalensi sekitar 1/100 sampai 3/100.000 orang. Namun, PVW berat dengan riwayat perdarahan yang mengancam jiwa 50.000 / mm32. Transf CryoprecipitatePertahankan fibr > 150.000 mg/dL3. Transfusi Fresh Frozen Plasma ( FFP ) Untuk menambah faktor koagulasi yg kurangPrognosisPrognosis bervariasi tergantung pada gangguan yang mendasari, dan sejauh mana intravaskulertrombosis(pembekuan).Prognosis bagi mereka dengan DIC, apa pun sebabnya, sering suram: Antara 10% dan 50% dari pasien akan mati. DIC dengansepsis(infeksi) memiliki tingkat yang lebih tinggi secara signifikan kematian dari LPS terkait dengan trauma.

Motoring dan evaluasia. Pengobatan Penyebab harus diidentifikasi dan diperbaiki, apakah itu masalah obstetri, infeksi, atau kanker.Pembekuan masalah mereda ketika penyebabnya adalah diperbaiki.DIC yang berkembang tiba-tiba hidup mengancam dan diperlakukan sebagai darurat.Trombosit dan faktor pembekuan yang ditransfusikan untuk menggantikan mereka habis dan untuk menghentikan pendarahan.Heparin dapat digunakan untuk memperlambat pembekuan pada orang yang telah lebih kronis, ringan DIC di mana pembekuan lebih masalah daripada perdarahan.b. TerapiSuportif Memperbaikidanmenstabilkanhemodinamik Memperbaikidanmenstabilkantekanandarah Membebaskanjalannapas Memperbaikidanmenstabilkankeseimbanganasambasa Memeperbaikimenstabilkankeseimbanganelektrolit

KomplikasiBekuan yang banyak terbentuk akan memnyebabkan obstruksi atau hambatan aliran darah di semua organ tubuh. Dapat terjadi kegagalan organ yang luas. Angka kematian lebih dari 50%.

PenutupDaftar pustakaGuyton and Hall. 2012. Buku ajar fisiologikedokteran. Ed.11. Jakarta: EGCJ. Corwin Elizabeth.2009.Buku SakuPatofisiologi. Jakarta: EGCSylvia & Lorraine.20.Patofisiologi, ed.6 ; hal 125.Jakarta: EGCThygerson, et.al.2006. Pertolongan pertama. Edisi kelima. Jakarta : Erlangga