1. Memahami dan Menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis ginjala. Makroskopis Ginjalb. Mikroskopis Ginjal

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Ginjal, Proses Pembentukan Urin, dan Aspek Biokimia Peran Ginjal

Fungsi GinjalFungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES) yang konstan.

1. Mempertahankan imbangan air seluruh tubuh; mempertahankan volume plasma yg tepat mll pengaturan ekskresi garam dan air ⇒ pengaturan tekanan darah jangka panjang.

2. Mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, spt: ion Na+, Cl-, K+. HCO3-. Ca2+. Mg2+, SO42-, PO43-, dan H+ mengatur osmolalitas cairan tubuh.

3. Membantu mempertahankan imbangan asam-basa dengan mengatur kadar ion H+ dan HCO3-

4. Membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti: ureum, kreatinin, dan asam urat yg bila kadarnya meningkat di dlm tubuh dapat bersifat toksik.

5. Mengekskresikan bbg senyawa asing, spt: obat, pestisida, toksin, & bbg zat eksogen yg msk ke dlm tubuh.

6. Menghasilkan beberapa senyawa khusus:a. Eritropoietin: hormon perangsang kecepatan pembentukan,

pemarangan & penglepasan eritrositb. Renin: enzim proteolitik yg berperan dlm pengaturan volume

ces tekanan darahc. Kalikrein: enzim proteolitik dlm pembentukan kinin, suatu

vasodilatord. Beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam

lemak yg bekerja sbg hormon lokal; prostaglandin e2 & i1 di ginjal menimbulkan vasodilatasi, ↑ ekskresi garam & air, & merangsang penglepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor.

7. Melakukan fungsi metabolic khusus:a. Mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-

dihidroksi-vitamin D3), suatu hormon yg merangsang absorpsi kalsium di usus

b. Sintesis amonia dari asam amino → untuk pengaturan imbangan asam-basa

c. Sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan

d. Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon, spt: angiotensin II, glukoagon, insulin, & hormon paratiroid

Mekanisme Pembentukan Urin.Tiga proses utama pembentukan urin:

1. Filtrasiglomerulus

Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke dalam kapsula bowman.

Membran glomerulus: fenestra lapisan endotel kapiler, membran/lamina basalis, diafragma & celah lapisan epitel kapsula bowman.

Membran: sangat permeabel thd air & kristaloid (solut bermolekul kecil), tidak permeabel thd molekul besar, yaitu koloid (protein plasma)

Filtrasi Glomerulus Filtrat glomerulus (ultrafiltrat): cairan bebas protein &

mengandung kristaloid dgn kadar = plasma; kristaloid yg terikat dg protein sulit melewati membran, shg kadar kristaloid = plasma

Masih mengandung sedikit protein (albumin)≤ 10mg/L; melewati membran dg difusi

Kerja membran glomerulus: all or none untuk kristaloid & molekul besar (BM ≥ 7000)

Hanya 20% plasma yang difiltrasi oleh glomerulus →19% direabsorpsi, 1% diekskresi

Faktor yang berperan dalam filtrasiTekanan filtrasi (Starling forces), ditentukan oleh:

Tekanan yg mendorong filtrasi:o tekanan hidrostatik di kapiler glomeruluso tekanan onkotik dlm kapsula bowman (krn hampir tdk ada

protein, πkb=0 Tekanan yg melawan filtrasi:

o tekanan hidrostatik di kapsula bowmano tekanan onkotik protein plasma dlm kapiler glomerulus

Tekanan hidrostatik kapiler glomerulus (±55mmHg) kekutan kontraksi jantung & tahanan di dlm aa.aferen & aa.eferen (derajat konstriksi & dilatasi atau diameter pemb.darah)

Tekanan onkotik protein plasma (±15mmHg) konsentrasi plasma dlm kapiler glomerulus

Tekanan hidrostatik dlm kapsula bowman (±30mmHg) keadaan ureter & keadaan ginjal

Laju Filtrasi Glomerulus

LFG: Jumlah cairan yang difiltrasi kedalam kapsula bowman per satuan waktu

Rata-rata LFG = 125 ml/menit →180 L/hari Total volume plasma ±3L→ginjal memfiltrasi darah 60 x/hari ⇒

2,5 x/jam (24 menit/1 x filtrasi) LFG dipengaruhi oleh:

(1) tekanan filtrasi net →tekanan & aliran darah ginjal

(2) koefisien filtrasi →luas permukaan kapiler glomerulus yang dapat melakukan filtrasi & permeabilitas membran kapiler-kapsula bowman.

Pengontrolan LFG

Pengaturan aliran darah mll arteriol ginjal →resistensi aa. aferan & eferen (terutama aa.aferen)

Autoregulasi lfgo →respons miogenik (kemampuan intrinsik otot polos

pemb.darah thd perubahan tekanan)o →umpan balik tubuloglomerular (mekanisme sinyal

parakrin mll perubahan aliran cairan mll tubulus distal) Hormon & saraf otonom

o →respons thd perubahan tekanan atau volume darah sistemin

2. ReabsorpsitubulusPerpindahan zat dari lumen tubulus menuju plasma kapiler peritubulus.

3. SekresitubulusPerpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus

3. Memahami dan menjelaskan glomerulonefritis akut.a. Definisi

Glomerulonefritis merupakan penyakit ginjal dengan suatu inflamasi dan proliferasi sel glomerulus. Peradangan tersebut terutama disebabkan mekanisme imunologis yang menimbulkan kelainan patologis glomerulus dengan mekanisme yang masih belum jelas. Pada anak kebanyakan kasus glomerulonefritis akut adalah pasca infeksi, paling sering infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A. Dari perkembangan teknik biopsi ginjal per-kutan, pemeriksaan dengan mikroskop elektron dan imunofluoresen serta pemeriksaan serologis, glomerulonefritis akut pasca streptokokus telah diketahui sebagai salah satu contoh dari penyakit kompleks imun. Penyakit ini merupakan contoh klasik sindroma nefritik akut dengan awitan gross hematuria, edema, hipertensi dan insufisiensi ginjal akut. Walaupun penyakit ini dapat sembuh sendiri dengan kesembuhan yang sempurna, pada sebagian kecil kasus dapat terjadi gagal ginjal akut sehingga memerlukan pemantauan. (Sari Pediatri, 2003)

b. Etiologic. Manifestasi Klinis

GNAPS simtomatikPada GNAPS yang khas harus ada periode laten yaitu periode

d. Patofisiologie. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis BandingBanyak penyakit ginjal atau di luar ginjal yang memberikan gejala seperti GNAPS.

1. Penyakit ginjal: a. Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut

Kelainan ini penting dibedakan dari GNAPS karena prognosisnya sangat berbeda. Perlu dipikirkan adanya penyakit ini bila pada anamnesis terdapat penyakit ginjal sebelumnya dan periode laten yang terlalu singkat, biasanya 1-3 hari. Selain itu adanya gangguan pertumbuhan, anemia dan ureum yang jelas meninggi waktu timbulnya gejala-gejala nefritis dapat membantu diagnosis.

b. Penyakit ginjal dengan manifestasi hematuria Penyakit-penyakit ini dapat berupa glomerulonefritis fokal,

nefritis herediter (sindrom Alport), IgA-IgG nefropati (Maladie de Berger) dan benign recurrent haematuria. Umumnya penyakit ini tidak disertai edema atau hipertensi. Hematuria mikroskopik yang terjadi biasanya berulang dan timbul bersamaan dengan infeksi saluran napas tanpa periode laten ataupun kalau ada berlangsung sangat singkat.

c. Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN) RPGN lebih sering terdapat pada orang dewasa dibandingkan

pada anak. Kelainan ini sering sulit dibedakan dengan GNAPS terutama pada fase akut dengan adanya oliguria atau anuria. Titer ASO, AH ase, AD Nase B meninggi pada GNAPS, sedangkan pada RPGN biasanya normal. Komplemen C3 yang menurun pada GNAPS, jarang terjadi pada RPGN. Prognosis GNAPS umumnya baik, sedangkan prognosis RPGN jelek dan penderita biasanya meninggal karena gagal ginjal

2. Penyakit-penyakit sistemik. Beberapa penyakit yang perlu didiagnosis banding adalah

purpura Henoch-Schöenlein, eritematosus dan endokarditis bakterial subakut. Ketiga penyakit ini dapat menunjukkan gejala-gejala sindrom nefritik akut, seperti hematuria, proteinuria dan kelainan sedimen yang lain, tetapi pada apusan tenggorok negatif dan titer ASO normal. Pada HSP dapat dijumpai purpura, nyeri abdomen dan artralgia, sedangkan pada GNAPS tidak ada gejala demikian. Pada SLE terdapat kelainan kulit dan sel LE positif pada pemeriksaan darah, yang tidak ada pada GNAPS, sedangkan pada SBE tidak terdapat edema, hipertensi atau oliguria. Biopsi ginjal dapat mempertegas perbedaan dengan GNAPS yang kelainan histologiknya bersifat difus, sedangkan ketiga penyakit tersebut umumnya bersifat fokal

3. Penyakit-penyakit infeksi: GNA bisa pula terjadi sesudah infeksi bakteri atau virus

tertentu selain oleh Group A β-hemolytic streptococci. Beberapa

kepustakaan melaporkan gejala GNA yang timbul sesudah infeksi virus morbili, parotitis, varicella, dan virus ECHO. Diagnosis banding dengan GNAPS adalah dengan melihat penyakit dasarnya.

f. Tatalaksana

g. Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai adalah: 1. Ensefalopati hipertensi (EH).

EH adalah hipertensi berat (hipertensi emergensi) yang pada anak > 6 tahun dapat melewati tekanan darah 180/120 mmHg. EH dapat diatasi dengan memberikan nifedipin (0,25 – 0,5 mg/kgbb/dosis) secara oral atau sublingual pada anak dengan kesadaran menurun. Bila tekanan darah belum turun dapat diulangi tiap 15 menit hingga 3 kali.

Penurunan tekanan darah harus dilakukan secara bertahap. Bila tekanan darah telah turun sampai 25%, seterusnya ditambahkan kaptopril (0,3 – 2 mg/kgbb/hari) dan dipantau hingga normal.

2. Gangguan ginjal akut (Acute kidney injury/AKI) Pengobatan konservatif :

a. Dilakukan pengaturan diet untuk mencegah katabolisme dengan memberikan kalori secukupnya, yaitu 120 kkal/kgbb/hari

b. Mengatur elektrolit:i. Bila terjadi hiponatremia diberi NaCl hipertonik

3%. ii. Bila terjadi hipokalemia diberikan :

• Calcium Gluconas 10% 0,5 ml/kgbb/hari • NaHCO3 7,5% 3 ml/kgbb/hari • K+ exchange resin 1 g/kgbb/hari • Insulin 0,1 unit/kg & 0,5 – 1 g glukosa 0,5 g/kgbb

3. Edema paru Anak biasanya terlihat sesak dan terdengar ronki nyaring, sehingga sering disangka sebagai bronkopneumoni.

4. Posterior leukoencephalopathy syndrome Merupakan komplikasi yang jarang dan sering dikacaukan dengan ensefalopati hipertensi, karena menunjukkan gejala-gejala yang sama seperti sakit kepala, kejang, halusinasi visual, tetapi tekanan darah masih normal.

h. PrognosisPenyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu

bila tidak ada komplikasi, sehingga sering digolongkan ke dalam self limiting disease. Walaupun sangat jarang, GNAPS dapat kambuh kembali. Pada umumnya perjalanan penyakit GNAPS ditandai dengan fase akut yang berlangsung 1-2 minggu, kemudian disusul dengan

menghilangnya gejala laboratorik terutama hematuria mikroskopik dan proteinuria dalam waktu 1-12 bulan. Pada anak 85-95% kasus GNAPS sembuh sempurna, sedangkan pada orang dewasa 50-75% GNAPS dapat berlangsung kronis, baik secara klinik maupun secara histologik atau laboratorik. Pada orang dewasa kira-kira 15-30% kasus masuk ke dalam proses kronik, sedangkan pada anak 5-10% kasus menjadi glomerulonefritis kronik. Walaupun 16

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus prognosis GNAPS baik, kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut akibat gangguan ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau ensefalopati hipertensi.