Pbl Blok 15 Abraham Bayu

7/28/2019 Pbl Blok 15 Abraham Bayu

1/22


2/22

2

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien. Hal pertama yang perlu ditanyakan

kepada pasien adalah mengenai identitas pasien (tanyakan nama lengkap dan cocokkan dengan

tabel nama, tanyakan tanggal lahir atau umur, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri

atau penanggung jawab, pendidikan, pekerjaan, alamat, suku bangsa dan agama) dan pastikan

bahwa setiap rekam medis, catatan, hasil tes, dan sebagainya memang milik pasien tersebut.

Tahap berikutnya adalah anamnesis keluhan utama. Anamnesis keluhan utama biasanya

memberikan informasi terpenting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan wawasan

vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting.2

Riwayat penyakit sekarang juga sangat penting untuk ditanyakan kepada pasien. Riwayat

penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis yang berkaitan dengan keadaan kesehatan

pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Anamnesis selanjutnya

mengenai riwayat penyakit dahulu, obat dan alergi. Anamnesis bagian ini memberikan kita

informasi mengenai semua masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang

pernah diberikan terhadap pasien, obat apa yang sedang atau sudah dikonsumsi pasien, apakah

pasien alergi terhadap sesuatu, dan apakah pasien merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

Setelah itu, seorang dokter juga penting untuk menanyakan riwayat pribadi pasien yang

mencakup data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.

Selain riwayat pribadi, riwayat keluarga dan sosial serta riwayat bepergian juga sangat

penting untuk ditanyakan kepada pasien. Anamnesis ini membuat kita mendapat informasi

mengenai penyakit apa saja yang pernah diderita oleh kerabat pasien, latar belakang pasien serta

pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap hidup dan keluarga mereka.2

Pada skenario kali ini didapatkan penderita dengan keluhan berupa bercak merah bersisik pada

siku sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas

dan sisik bertambah tebal. Pada dasarnya, riwayat dermatologi tidak berbeda dengan riwayatlain.

3

a. Informasi dasar yang harus dipastikan adalah durasi gejala dan tempat-tempat yangdiserang.


3/22

3

b. Anda perlu mengetahi apakah masalah tak kunjung sembuh, mucul sesekali, ataukeparahanya bertambah atau berkurang.

c. Evolusi apapun harus dicatat( misalnya apakah lesi tumbuh atau ruam menyebar? Jika yaseberapa cepat?

d. Tingkat keparahan gatal (pruritus) perlu diketahui.Beri penanganan khsus kepada penanganan apapun yang pernah dijalani pasien- beberapa

penanganan bisa mempengaruhi tampilan klinis (misalnya krim steroid yang dioleskan pada

jamur) penanganan yang gagal bisa memberi petunjuk berguna untuk menentukan diagnosis

serta memandu penyelidikan seterusnya. Masalah medis atau kulit yang pernah dialami pasien

bisa menjadi pedoman untuk memperkirakan diagnosis yang berbeda. Untuk kondisi inflamasi,

minta riwaya pribadi atau keluarga terjait atropi. Psoriasis juga sering kali berkaitan dengan

riwayat keluarga. Informasi mengenai pekerjaan bisa membantu anda: pekerjaan diluar ruangan

memperbesar risiko kanker kuliut. Selidik dampak psikologi dari kondisi kulit. Pasien sering kali

enggan mengungkapkan kesulitan mereka akibat masalah kulit jika tidak ditanya langsung.

Mereka mungkin merasa malu, merasa rendah diri, mengalami fobia gaul, mengalami disfungsi

seksual , sulit tidur akibat gatal-gatal, bahkan mengalami yang sangat jelas dan banyak efek

penyakit lainnya. Penderita penyakit kulit dengan morbiditas psikologi tingkat tinggi sebaiknya

menjalani interfensi yang lebih agresif. Ada juga harus memahami gagasan dan harapan pasien

yang mereka bawa saat konsultasi. Banyak orang percaya akan hal tertentu tentang penyakit

kulit, penanganannya dan peluang untuk sembuh. Jika tidak akurat, kepercayaan ini dapat

menajdi penghalang besar dari keberhasilan terapi.3

Pemeriksaan Fisik

Kelainan kulit pada psoriasis terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan

skuama di atasnya. Bisa ditemukan eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium

penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir.

Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan.

Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi,

dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis. Tempat

predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo


4/22

4

(lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan,

tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku.

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Fenomena

tetesan lilin dan Auspitz merupakan gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai

diagnostik, kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan untuk

membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai morfologi yang sama,

sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus,

liken nitidus, veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit Darier. Fenomena

Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara 38-76 % pada pasien psoriasis.Fenomena

tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang

digores disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan pingirgelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebakan

oleh papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, bisa dengan

pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan,

jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan

yang merata. Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari setelah trauma pada kulit penderita

psoriasis, misalnya garukan dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis.

Dua puluh lima sampai lima puluh persen penderita psoriasis yang lama juga dapat

menyebabkan kelainan pada kuku, dimana perubahan yang dijumpai berupa pitting nail atau nail

pit pada lempeng kuku berupa lekukan-lekukan miliar. Perubahan pada kuku terdiri dari

onikolosis (terlepasnya seluruh atau sebagian kuku dari matriksnya), hiperkeratosis subungual

(bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots subungual,

dan koilonikia ( spooning of nail plate). Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku,

penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30 %

pasien psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis yang menyebabkan radang

pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal,

terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi

kistik subkorteks.


5/22


6/22

6

sedang atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum

menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala

umum berupa demam, malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin

ertitematosa. Setalah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritomatosa

pada kulit normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul milier pada plak-plak

tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus

berukuram beberapa cm. Kelainan itu akan terus menerus dan dapat menjadi

eritoderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis, kultur pus dari

pustul steril.

f. Eritoderma psoriatrikEritoderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu berat atau

penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak

lagi karena terdapat eritema dan skuama yang tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis

masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.1

Diagnosis Kerja

Psoriasis

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, dan ditandai

dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis

dan transparan; disertai fenomena lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis juga disebut psoriasis

vulgaris berarti psoriasis yang berada di stadium biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya

psoriasis pustulosa.1

Diagnosis Banding

Ptiriasis Rosea

Ptiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan sebuah

lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil

dibadan, lengan dan paha atas yang tersusun sesuai dengan lipatan kulit dan biasanya


7/22

7

menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Ptiriasis rosea didapati pada semua umur, terutama antara

15-40 tahun, pada wanita dan pria sama banyaknya.

Etiologi

Etiologinya belum diketahui secara pasti, demikian pula cara infeksi. Ada yang mengemukakan

hipotesis bahwa penyebab virus, karena penyakit ini merupakan swarsina(sel limiting disease),

umumnya sendiri dalam waktu 3-8 minggu.

Gejala Klinis

Gejala konstitusi pada umumnnya tidak terdapat, sebagian penderita mengeluh gatal ringan.

Ptiriasis berarti skuama halus. Penyakit dimulai dengan lesi pertama(herald patch), umumnya di

badan, soliar, berbentuk oval dan anulardan diameternya kira-kira 3 cm. Ruam terdiri atas

eritema dan skuama halus dipinggirnya. Lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu. Lesi

berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambarah yang khas sama dengan lesi

pertama hnaya lebih kecil, susunanya sejajar dengan kosta, hingga sususannya menyerupai

pohon cemara terbalik . lesi teresebut timbul serentak atau dalam beberapa hari. Tempat

predileksinya pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas, sehingga seperi pakaian

renang wanita jaman dulu. Kecuali bentuk yang lazim berupa eritroskuamosa, ptiriasis rosea

dapat juga berbentuk urtikaria, vesikel dan papul, yang lebih sering terdapat pada anak-anak.

Prognosis

Prognosis baik sehingga penyakit sembuh spontan dalam waktu 3-8 minggu.1

Parapsoriasis

Penyakit ini pertama kali dilukiskan oleh Brock pada tahun 1902 dengan ciri sebagai berikut;

jarang erdapat, etiologinya belum diketahui, keadaan umum penderita baik, umumnya tidak

disertai keluhan(kadang-kadang gatal ringan), perjalanannya perlahan-lahan dan menahun,

kelainan kulit berupa eritema dan skuama dan terapinya sukar. Kemudian ternyata bahwa

psoriasis tidak selalu menahun tetapi ada bentuk akut yang diuraikan. Parapsoriasis merupakan

penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, pada umumnya tanpa keluhan, kelainan kulit


8/22

8

terutama terdiri atas eritema dan skuama, berkembangnya biasanya perlahan-lahan. Perjalanan

umumnya kronik.

Epidemiologi

Diagnosis parapsoriasis masih kontroversial. Dieropa lebih banyak dibuat diagnosis parapsoriasis

dari pada di amerika serikat.

Klasifikasi

Dalam kepustakaan terdapat bermacam-macam klasifikasi dan tidak terdapat persesuaian tentang

nomenklatur. Pada umumnya parapsoriasis dibagi menjadi tiga bagian yakni parapsoriasis gutata,

parapsoriasis variegata dan parapsoriasis en plaques.

Gejala Klinis

- Parapsoriasis GutataBentuk ini terdapat pada dewasa muda terutama pada laki-laki dan relatif sering

ditemukan. Ruam terdiri atas dari papul miliar serta lentikular, eritema dan

skuama dan hemoragic, kadang-kadang berkonfluensi dan umumnya simetrik.

Penyakit ini sembuh spontan tanpa meninggalkan sikatriks. Tempat predileksi

pada badan, lengan atas dan paha tidak terdapat kulit muka dan tangan. Bentuk ini

biasanya kronik, tetapi dapat akut dan disebut parapsoriasis gutata akuta (penyakit

mucha-Habermann). Gambaran klinisnya mirip varisela, kecuali ruam yang

disebutkan dapat ditemukan vesikel, papulonekrotik da krusta. Jika sembuh

meninggalkan sikatriks seperti variola, karena itu dinamakan pula parapsoriasis

varioliformis akua atau pitiriasis likenoides et varioliformis akuta (PLEVA) atau

ptiriasis likenoides et varilioformis.

- Parapsoriasis variegataKelainan ini terdapat bada badan, bahu dan tungkai. Terbentuknya seperti kulit

zebra terdiri atas skuama bergaris-garis.


9/22

9

- Parapsoriasis en plaqueIndek penyakit ini pada kulit berwarna rendah. Umumnya mulai pada usia

pertengahan dapat terus menerus atau mengalami remisi, lebih sering pada pria

dari pada wanita. Tempat predileksi pada badan dan ektremitas. Kelainan kulit

berupa bercak eritematosa, permukaanya datar, bulat atau lonjong, berdiameter

2,5 cm dengan sedik skuama, berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning.

Bentuk ini sering berkembang jadi mikosis fungoides.

Histopatologi

Pada parapsoriasis gutata terdapat sedikit infiltrat limfohistiositik disekitar pembuluh darah

superfisial, hiperplasia epidermal yang ringan, dan sedikit spongiosis setempat. Pada

parapsoriasis variegata epidermis tampak menipis disertai parakeratosis setempat-setempat. Pada

dermis terdapat infiltrat menyerupai pita terutama terdiri atas limfosit.

Prognosis

Seperti telah dikatakan penyakit ini kronis dan residif, tidak ada obat pilihan dan sebagian

menjadi mikosis fungoides.1

Dermatitis Seboroik

Istilah dermatitis seboroik dipakai untuk segolongan kelainan kulit yang didasari oleh faktor

kontitusi dan bertempat predileksi di tempat-tempat seboroik.

Etiopatogenesis

Penyebabnya belum diketahui pasti. Faktor presdiposisinya ialah kelainan konstitusi berupa

status seborik yang rupanya diturunkan, bagaimana caranya belum diturunkanbelum dipastikan.

Banyak yang menghubungkan penyakit ini dengan infeksi oleh bakteri atau Pityrosporum ovale

yang merupakan flora normal kulit manusia. Pertumbuhan P.ovale yang berlebihan dapat

mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metaboliknya yang masuk kedalam

epidermi, maupun karena sel jamur itu sendiri melalu aktivitas sel limfosit dan sel langerhans itu

sendiri. D.S berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada

bayi yang baru lahir kemuadian tidak aktif selama 9-12 tahun akibat stimulasi dari androgen ibu


10/22

10

berhenti. D.S pada bayi terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia akil

balik dan insidennya mencapai puncak pada umur 18-40 tahun, kadang-kadang pada umur tua.

D.S lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada wanita. Meskipun kematangann kelenjar sebasea

rupanya merupaka faktor timbulnya D.S, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif

antara keaktivan kelenjar tersebut dengan supsebilitas untuk memperoleh D.S. D.S dapat

diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Faktor D.S dapat

dosebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi atau defisiensi imun.

Gejala Klinis

Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya

agak kurang tegas. D.S yang ringan hanya mengenai kulit kepala berupa skuama-skuama halus,

mulai sebagai bercak kecil yang mengenai seluruh kulit kepala dengan skuama yang halus dan

kasar. Kelainan tersebut disebut ptiriasis sika. Bentuk yang berminyak disebut pitirasis steatoides

yang dapat diserati eritama dan krusta-krusta tebal. Rambut pada tempat tersembut mempunyai

kecenderungan untuk rontok mulai dari bagian verteks dan frontal. Bentuk yang berat ditandai

dengan adanya bercak bercak yang berskuama dan berminyak disertai eksudasi dan krusta tebal.

Sering meluas kedahi, glabela, telinga posaurikular dan leher. Pada daerah ahi tersebut, batasnya

sering cembung. Pada benuk yang lebih berat lagi, seluruh kepala tertutup oleh krusta-krustayang

kotor, dan berbau tidak sdap. Pada bayi, skuama-skuama yang yang kekuningan dan kumpulan

debris-debris epitel yang lekat pada kulit kepala disebu cradle crap. Pada daerah supraorbital,

skuama-skuama halus dapat terlihat dari alis mata, kulit dibawahnya eritematosa dan gatal,

disertai bercak-bercak skuama kekuningan dapat terjadi pula blefaritis, yakni pinggir kelopak

mata merah disertai skuama-skuama halus. Selain tempat tersebut D.S juga dapat mengenai

liang telinga luar, lipatan nasolabial, daerah sternal, areola mamae, lipatan dibawah mamae

wanita, interskapular, umbilikus, lipat paha dan daerah anogenital. Pada daerah pipi, hidung dan

dahi kelainan dapat berupa papul paul. D.S dapat bersama-sama dengan akne yang berat. Jika

melua dapat terjadi eritoderma, pada bayi disebut penyakit leiner.1


11/22

11

Dermatofitosis

Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang menngandung zat tandukmisalnya stratur

korneum dan epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita.

Etiologi

Dermatofita adalah golongan jamur yang menyebabkan dermatofitosis. Golongan jamur ini

mempunyai sifat mencerna kreatin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi

dalam 3 genus microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Hingga kini dikenal sekitar 41

spesies dermatofita masing-masing 2 spesies Epidermophyton, 17 spesies Microsporum dan 21

spesies Tricophyton.

Klasifikasi

Dermatofitosis dibagi oleh beberapa penulis misalnya Simons dan Gohar menjadi

dermatomikosis, trikomikosis dan oniko mikosis hal tersebut berasal dari bagian tubuh manusia

yang terserang. Dengan demikian dikenal bentuk-bentuk tinea kapitis, tinea barbae, tinea kruris,

tinea pedis et manum, tine unguium dan tinea korporis.

Gejala Klinis

Tinea glabrosa atau dermatofitosis pada kulit tidak berambut mempunyai morfologi khas.

Penderita merasa gataldan kelainan berbatas tegas terdriti dari bermacam-macam eflourensi.

Bagian tepi lesi lebih aktif dari pada bagian tengah. Ezcema marginatum adalah istilah yang

paling tepat untuk lesi dermatofitosis secara deskriptif. Bergantung pada berat ringannya reaksi

radang dapat dilihat berbagai macam lesi kulit. Wujud ruam kulit dapat berbagai macam berupa

sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi menahun oleh Thrycophyton rubrum sampai kerion chelsi

yang disebabkan oleh Microsporium canis.1

Sifilis Stadium II

Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Penyakit ini

tergolong penyakit yang rumit karena tergologn sistemik, sehubung pembahasan sifilis ini

merupakan diagnosis banding dari psoriasis maka saya akan membahas gejal yang timbul pada

kulit pada sifilis stadium II. Kelainan kulit yang membasah pada SII sangat menular, kelainan


12/22

12

yang kering kurang menular. Kondiloma lata pada plaque muqueses ialah bentuk yang sangat

menular. Gejala yang paling penting untuk membedakannya dari bergai macam penyakit kulit

ialah umumnya kelainan kulit SII tidak gatal, sering disertai limfadenitits generakisata. Pada SII

dini kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki. Lesi dapat berbentuk rosela, papul

dan pustul atau bentuk lain.1

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi kulit mungkin dapat menegakan diagnosisdengan ditemukn adanya akantosis selain itu

biosi sel ini juga bisa membantu dalam kasus yang lebih sulit. Penemuan histopatologi dari

psoriasis gutata sudah dijelaskan. Pemeriksaan laboratorium pada psorisis tidak spesifik tetapi

teerdapat beberapa hal yang ditemukan pada psoriasis vulgaris, psoriasis pustular generalisasi

dan eritoderma yaitu negative nitrogen balance ditandai dengan penurunan serum albumin. Asam

urat juga ditemukan pada 50 persen pasien dain ini berhubungan dengan aktivitas dari penyakit

dan ini juga bisa menyebabkan artitis gout. Pertanda dari inflamasi juga meningkat seperti C-

reactive protein, alfa2 makroglobulin dan LED.4

Etiopatogenesis

Psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan

inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan

pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada

epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi

inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif

sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis

yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah

mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di

antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis

baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.5


13/22


14/22

14

endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan

factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu

jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris

tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan

tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin

umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada

masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan

pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan

hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat

menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan

penghentian mendadak steroid sistemik.

Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:

1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan

bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan

penyakitnya lebih berat dan hebat.

3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru,dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.

4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada

musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat.5

Epidemiologi

Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian,

tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa perjalanan menahun dan

residif. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Dieropa

dilaporkan sebanyak 3-7%, diamerika serikat 1-2%, sedangkan dijepang 0,6%. Pada bangsa

berkulit hitam misalnya diafrika, jarang dilaporkan demikian pula bangsa indian di amerika.


15/22

15

Insiden pada pria agak lebih banyak dari pada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi

umumnya pada orang dewasa.1

Penatalaksanaan

Terapi Topikal Lini Pertama

Keratolik

Asam salisilat merupakan salah satu senyawa keratolitik yang paling sering digunakan. Senyawa

tersebut menyebabkan kerusakan pada kohesi antar korneosit-korneosit yang berada pada lapisan

kulit pasien psoriasis yang keras dan abnormal. Efek keratolitik tersebut meningkatkan penetrasi

dan efikasi beberapa zat topikal lain, seperti kortikosteroid. Obat ini tersedia dalam bentuk 2%

hingga 10% gel atau losio dan digunakan 2-3 kali perhari. Asam salisilat menghasilkan iritasi

lokal. Penggunaan pada area yang luas dan inflamasi dapat menginduksi reaksi salisilism yang

ditandai oleh gejala nausea, muntah, tinitus atau hiperventilasi. Keratolitik Agen keratolitik

biasanya digunakan untuk menghilangkan pengelupasan, menghaluskan kulit, dan mengurangi

hiperkeratosis. Mekanisme kerja asam salisilat, sebagai salah satu keratolitik yang biasa

digunakan, ialah mengganggu kohesi antara korneosit-korneosit pada lapisan kulit abnormal dan

pasien psoriasis. Secara khusus, asam salisilat bermanfaat pada area dimana terdapat sisik yang

tebal.

Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal dipakai untuk mengobati radang kulit yang bukan disebabkan oleh infeksi,

khususnya penyakit eksim, dermatitis kontak, gigitan serangga, dan eksim skabies bersama-sama

dengan obat skabies. Kortikosteroid menekan berbagai komponen reaksi pada saat digunakan

saja; kortikosteroid sama sekali tidak menyembuhkan dan bila pengobatan dihentikan, kondisi

semula mungkin muncul kembali. Obat-obat ini diindikasikan untuk menghilangkan gejala danpenekanan tanda-tanda penyakit bila cara lain seperti pemberian emolien tidak efektif.

Pemakaian kortikosteroid topikal yang kuat pada psoriasis yang luas dapat menimbulkan efek

samping sistemik dan lokal. Cukup meresepkan kortikosteroid yang lebih lemah untuk jangka

singkat (2-4 minggu) untuk psoriasis fleksural dan wajah (catatan: pada wajah jangan digunakan


16/22

16

yang lebih kuat dari hidrokortison 1%). Pada kasus psoriasis kulit kepala boleh menggunakan

kortikosteroid yang lebih kuat, seperti betametason atau fluosinonid.

Analog vitamin D

Vitamin D dan analognya menginhibisi diferensiasi dan proliferasi keratinosit serta memiliki

efek antiinflamasi dengan mengurangi IL-8 dan IL-2. Penggunaan vitamin D itu sendiri dibatasi

sebab adanya kecenderungan untuk menyebabkan hiperkalsemia. Kalsipotrien (Dovonex)

merupakan analog vitamin D sintetik yang digunakan untuk plak psoriasis yang ringan hingga

sedang. Perbaikan biasanya nampak dalam 2 minggu setelah terapi dan kurang lebih 70% pasien

menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah 8 minggu. Efek samping terjadi pada kurang

lebih 10% pasien dan meliputi lesi dan sensasi terbakar serta pedih di sekeliling lesi. Kalsipotrien

0,005% baik dalam krim, salep atau larutan digunakan 1-2 kali sehari, tetapi tidak lebih dari 100

gram/minggu.

Tazaroten

Tazaroten (Tazorac) ialah retinoid sintetik yang dihidrolisis menjadi metabolit aktif, yakni asam

tazarotenat, yang kemudian memodulasi proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Tersedia sebagai

gel dan krim 0,05% atau 0,1% dan digunakan sekali sehari (biasanya di sore hari) untuk plak

psoriasis yang ringan hingga sedang. Gel 0,1% sedikit lebih efektif, tetapi gel 0,05% lebih sedikit

menyebabkan iritasi. Efek samping yang terjadi bergantung pada dosis dan frekuensi; meliputi

pruritis, rasa terbakar, pedihm dan eritema dengan tingkat keparahan yang ringan hingga sedang.

Penggunaan gel pada kulit yang eksim atau lebih dari 20% area permukaan tubuh tidak

direkomendasikan sebab dapat memicu absorpsi sistemik secara ekstensif. Tazaroten sering

digunakan bersamaan dengan kortikosteroid topikal untuk menurunkan efek samping lokal serta

meningkatkan efikasi.


17/22

17

Terapi Sistemik Lini Pertama

Acitretin

Acitretin (Soriatane) merupakan derivat asam retinoat dan metabolit aktif retinoat. Senyawa ini

diindikasikan untuk psoriasis yang parah, meliputi tipe eritrodermik dan pustular yang menyebar.

Walaupun demikian, senyawa ini akan lebih berguna apabila dipakai sebagai terapi tambahan

dalam penanganan psoriasis. Acitretin telah menunjukkan hasil yang baik ketika dikombinasikan

dengan terapi lain, seperti PUVA dan UV-B, siklosporin, dan metotreksat. Dosis mula-mula

yang direkomendasikan ialah 25 hingga 50mg, kemudian terapi dilanjutkan hingga lesi

sembuh/hilang. Acitretin merupakan senyawa teratogen sehingga dikontraindikasikan untuk

perempuan yang sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah

penghentian obat. Efek samping dari obat ini adalah Hipervitaminosis A (bibir kering/seilitis,

mulut kering, mata kering/konjungtivitis, kulit kering, pruritis, mengelupas, rambut rontok),

hepatotoksik, perubahan skelet, hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia.

Terapi Sistemik Lini Kedua

Siklosporin

Siklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan mengihibisi fase pertama aktivasi sel

T. Siklosporin juga menginhibisi pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil, dan sel

polimorfonuklear Biasanya digunakan dalam penanganan manifestasi kutan dan artritis akibat

psoriasis yang parah. Terapi secara terus-menerus selama lebih dari 2 tahun dapat meningkatkan

resiko kecacatan yang meliputi kanker kulit dan penyakit limfoproliferatif. Dosis dapat diberikan

2,5-4 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi; dapat ditingkatkan hingga 5 mg/kg/hari dalam 1 bulan

jika tidak ada perubahan. Efek samping nya adalah Nefrotoksisitas, keganasan, hipertensi,

hipomagnesemia, hiperkalemia, perubahan pada fungsi liver, peningkatan kadar serum lipid,

intoleransi GIT.


18/22

18

Metotreksat

Diindikasikan untuk psoriasis yang sedang hingga parah begitu juga dengan psoriasis arthritis.

Merupakan analog sintetik asam folat yang bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari enzim

dihidrofolat reduktase yang bertanggungjawab dalam konversi dihidrofolat menjadi

tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat merupakan kofaktor penting dalam sintetis nukleotida timidilat

dan purin yang dibutuhkan dalam sintetis DNA dan RNA. Metotreksat menghambat replikasi

dan fungsi sel T dan B serta menekan sekresi berbagai jenis sitokin. Metotreksat juga menekan

pembelahan sel epidermal. Sebaiknya dihindari bagi pasien infeksi aktif sebab adanya aktivitas

imunosupresif dari metroteksat. Dosisnya 7,5-15 mg/minggu ditingkatkan sebanyak 2,5 mg

secara bertahap tiap 2-4 minggu hingga berespon; dosis maksimal 25 mg/minggu. Kontra

indikasi untuk ibu hamil dan menyusui, dan pasien dengan infeksi aktif. Diperlukan pemeriksaan

darah lengkap, pemeriksaan fungsi ginjal dan liver. Dilakukan pengawasan terus-menerus, untuk

efek samping pada saluran cerna dan mukosa pada anak > 12 tahun dan dewasa diberikan asam

folat 5 mg setiap minggu untuk menurunkan efek samping. Toksik terhadap darah, paru, sal.

cerna. Penggunaan bersama AINS perlu dimonitor. Efek sampingnya Alopesia, fotosensitivitas,

rasa terbakar pada lesi psoriasis, muncul pada efek samping seperti penggunaan metotreksat

sebagai antireumatoid artritis.

Terapi Biologi

Pada terapi biologis, agen imunomodulator dirancang untuk mempengaruhi respon imun

merupakan basis terapi penyakit kutan, seperti psoriasis dan atopik dermatitis. Agen-agen

tersebut, yang diproduksi secara in vitro melalui teknologi rekombinan DNA, dibagi menjadi 3

kategori yakni :

1. Sitokin rekombinan manusia2. Antibodi monoklonal manusia3. Reseptor molekular yang dapat mengikat target molekul


19/22

19

Infliksimab (remicade)

Merupakan antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan untuk melawan TNF-. Memiliki afinitas yang tinggi dalam bentuk yang larut dan transmembran TNF-, dengan

demikian dapat menginhibisi ikatan antara TNF- dengan reseptornya.

Keuntungan dibanding terapi lain adalah infliksimab tidak secara negatif berpengaruhterhadap jumlah darah, tingkat enzim liver atau fungsi ginjal.

5 atau 10 mg/kg untuk 3x infus intravena pada minggu ke-0, 2 dan 6 ES : Sakit kepala, demam, menggigil, lelah, diare, faringitis, infeksi saluran nafas atas dan

saluran urin; reaksi hipersensitivitas; penyakit limfoproliferatif

Etenercept

Etanercept (Enbrel) adalah bloker TNF- yang lain berupa protein fusi yang mengikatTNF- secara kompetitif sehingga mengganggu interaksinya dengan reseptor sel.

Diproduksi dengan menggunakan rekayasa genetik yang menggabungkan domainekstraseluler dari reseptor TNF- dengan fragmen kristal Fc IgG1 manusia.

Etanercept diperoleh dari manusia sehingga meminimalkan imunogenisitas. Baik dikombinasikan dengan metotreksat pada pasien yang tidak merespon baik terapi

metotreksat tunggal.

Diindikasikan untuk pasien dewasa dengan plak psoriasis kronik yang sedang hingga parahyang menjadi kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi.

50 mg secara subkutan 2x dalam 1 minggu ES : Reaksi lokal pada daerah injeksi (terjadi pada 20% pasien); infeksi sal respirasi dan

GIT, nyeri abdominal, nausea dan muntah, sakit kepala

Alfacept

Merupakan protein fusi dimerik yang mengkombinasikan domain LFA-3 manusia denganbagian Fc dan IgG1 manusia.

Segmen LFA-3 alfacept mengikat CD2 pada sel T secara spesifik sehingga menginhibisiaktivasi dan proliferasi sel T pada jaringan kutan, juga menginduksi apoptosis selektif dari


20/22

20

sel T memori-efektor sehingga menurunkan limfosit sirkulasi total yang bergantung pada

besarnya dosis.

Digunakan untuk terapi plak psoriasis sedang hingga parah juga untuk psoriasis artritis. Respon signifikan biasanya diperoleh setelah 3 bulan terapi. 15 mg secara intramuskular 1x dalam seminggu ES : Faringitis, gejala menyerupai influenza, menggigil, pusing, nausea, sakit kepala, nyeri

pada daerah injeksi dan inflamasi dan infeksi non spesifik

Efalizumab

Merupakan antibodi monoklonal yang diperoleh dari manusia, bekerja menginhibisiintegrin CD11- yang terlibat dalam aktivasi sel T, migrasi ke kulit, serta fungsi sitotoksik.

Efalizumab disetujui untuk terapi pada pasien dewasa dengan plak psoriasis kronik yangsedang hingga berat yang menjadi kandidat terapi sistemik atau fototerapi.

1 mg/kg secara subkutan sekali seminggu ES : Sakit kepala, nausea, menggigil, infeksi non spesifik, nyeri, demam, dan astenia

Fotokemoterapi

Fotokemoterapi umumnya terdiri dari terapi dengan sinar ultraviolet B dan PUVA. SinarUVB (290-320 nm) terus menjadi salah satu fotokemoterapi yang penting dalam intervensi

psoriasis. Panjang gelombang UVB yang paling efektif untuk terapi psoriasis ialah 310-

313 nm. Hal tersebut telah dibuktikan dari berbagai studi klinik pada pasien dengan

psoriasis tipe plak.

Fototerapi UVB juga memberikan hasil yang lebih efektif ketika ditambahkan denganterapi sistemik, seperti metotreksat dan retinoid.

UV-A yang dikombinasikan dengan metoksalen oral (PUVA) merupakan pendekatanfotokemoterapi. Kandidat untuk terapi PUVA biasanya mengalami psoriasis yang

melumpuhkan dengan tingkat keparahan sedang hingga berat yang tidak memberikan

respon terhadap terapi konvensional baik topikal maupun sistemik.


21/22

21

PUVA sistemik terdiri atas obat oral yang berperan sebagai foto sensitizer seperti 8-metoksipsalen (8-methoxypsoralen).

Kombinasi, Rotasi serta Urutan Terapi

Jika monoterapi dengan agen sistemmik tidak memberikan hasil optimal, kombinasi terapi

sistemik dengan metode lain mungkin dapat memberikan manfaat. Kombinasi yang dapat

dilakukan meliputi :

Acitretin + UV-B Acitretin + fotokemoterapi menggunakan sinar UV-A (PUVA) Metotreksat + UV-B

PUVA + UV-B Metotreksat + siklosporin

Rotasi terapi melibatkan penggunaan regimen biologi untuk periode tertentu, lalu

berganti pada regimen nonbiologi, dan terus demikian. Salah satu tujuan pendekatan ini adalah

untuk meminimalkan toksisitas obat yang terakumulasi. Urutan terapi meliputi menghilangkan

lesi psoriasis secara cepat dengan terapi agresif seperti siklosporin, kemudian diikuti oleh

periode transisi dengan menggunakan obat-obat yang lebih aman, seperti acitretin, yang dimulai

dengan dosis maksimal. Selanjutnya, terapi masuk dalam periode pemeliiharaan denganmenggunakan acitretin pada dosis rendah atau kombinasi dengan UV-B dan UV-A.

6

Prognosis

Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan

penyakitnya bersifat kronis dan residif.

Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini

menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini

berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah

beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis

tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang

tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini.

Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan


22/22

22

harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps

dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.7

Daftar Pustaka

1. Wasitaatmadja SM, Djuandi A, Natahusada EC. Ilmu Penyakit kulit Kelamin. Faal Kulit,Dermatosis Eritoskuamosa, Sifilis. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013.h.7.189-203.384.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga, 2007.h.11-6.3. Houghton RA, Gray D. Gejala dan tanda dalam kedokteran klinis. Kulit,kuku dan

rambut. Jakarta: PT Indeks. 2012.h.362-75.

4. Gudjonsson JE, Elder JT. Fitzpatrick. Dermatology in general medicine. Psoriasis.Newyork: Mc graw hill.2008.h.180.

5. Geng A, McBean J, Zeikus P.S, et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P, Taylor S.C, Editors.Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.

6. Sukandar, Elin Yulinah . Iso Farmakoterapi. Jakarta: ISFI Penerbit.2008.h.132-9.7. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas

and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-

71.

Pbl Blok 15 Abraham Bayu

Documents

Transcript of Pbl Blok 15 Abraham Bayu