I. PATOFISIOLOGI

A. Patofisiologi Trombosis

Trombosis adalah suatu pembentukan bekuan darah (trombus) didalam pembuluh

darah. Bekuan darah pada keadaan normal terbentuk untuk mencegah perdarahan. Trombus

adalah bekuan abnormal dalam pembuluh darah yang terbentuk walaupun tidak ada

kebocoran. Trombus merupakan massa seluler yang menjadi satu oleh jaringan fibrin.

Trombus terbagi 3 macam yaitu; merah (trombus koagulasi), putih (trombus aglutinasi) dan

trombus campuran. Trombus merah dimana sel trombosit dan lekosit tersebar rata dalam

suatu massa yang terdiri dari eritrosit dan fibrin, biasanya terdapat dalam vena. Trombus

putih terdiri atas fibrin dan lapisan trombosit, lekosit dengan sedikit eritrosit, biasanya

terdapat dalam arteri. Bentuk yang paling banyak adalah bentuk campuran. Trombus vena

adalah deposit intravaskuler yang tersusun atas fibrin dan sel darah merah disertai berbagai

komponen trombosit dan lekosit. (Rizal, 2012)

Berdasarkan teori triad of Virchow`s, terdapat 3 hal yang berperan dalam patofisiologi

trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah, dan perubahan

daya beku darah. Trombosis terjadi bila terdapat gangguan keseimbangan antara faktor resiko

trombosis dan inhibitor thrombosis. (Makin, 2002)

Sel endotel pembuluh darah yang utuh yang bersifat nontrombogenik, sehingga

mencegah trombosit menempel pada permukaannya. Sifat non trombogenik ini akan hilang

bila endotel mengalami kerusakan/terkelupas karena berkurangnya produksi senyawa

antitrombotik dan meningkatnya produksi senyawa protrombotik. Berbagai senyawa

protrombotik yang dilepaskan ini akan mengaktifkan sistem pembekuan darah dan

menyebabkan menurunnya aktifitas fibrinolisis sehingga meningkatkan kecenderungan untuk

terjadi trombosis. Bila kerusakan endotel terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka

lapisan endotel normal akan terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos berkurang dan

intima menjadi tipis kembali. Bila kerusakan endotel terjadi berulang-ulang dan berlangsung

lama, maka proliferasi sel otot polos dan penumpukan jaringan ikat serta lipid berlangsung

terus sehingga dinding arteri akan menebal dan terbentuk bercak aterosklerosis. Bila bercak

aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat trombogenik akan terpapar dan terjadi

pembentukan trombus. (Setiabudy, 2007)

Aliran darah yang melambat bahkan stagnasi menyebabkan gangguan pembersih faktor

koagulasi aktif, mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dengan penghambatnya,

mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan

mengakibatkan terjadinya akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif dan dapat merusak

dinding pembuluh darah. Stagnasi aliran darah ini dapat diakibatkan oleh imobilisasi,

obstruksi vena dan meningkatnya viskositas darah.Menurut beberapa peneliti, darah

penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingka n orang normal dan pada penderita -

penderita tersebut dijumpai peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan terutama

fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan

kecenderungan trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S,

disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan struktur plasminogen. (Karmila, 2010)

Faktor resiko trombosis menurut Rizal (2012), yaitu sebagai berikut:

Operasi

Kehamilan

Penyakit jantung

Penyakit neurologi

Keganasan/kanker

Umur

Obesitas

Jenis kelamin

Riwayat VTE

Imobilisasi

Golongan darah

Hormon/kontrasepsi oral

Trauma

Varicose vena

B. Patofisiologi EmboliEmbolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer ke

loasi sekunder, kemudian terperangkap di pembuluh lokasi sekunder tersebut, dan

menyebabkan obstruksi aliran darah. Sebagian besar emboli adalah bekuan darah

(tromboemboli) yang terlepas dari lokasi primernya (biasanya di vena tungkai profunda).

Sumber-sumber lain embolus adalah lemak yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau

dibentuk sebagai respon terhadap trauma fisik dan embolus cairan amnion yang masuk ke

sirkulasi sewaktu gradient tekanan yang besar saat kontraksi persalinan. Udara dan sel tumor

juga dapat berperan sebagai embolus untuk menghambat aliran darah. Embolus bisasanya

tertangkap di jarngan kapiler pertama yang ditemuinya. Sebagai contoh, embolus yang

berasal dari vena-vena ekstrimitas bawah berjalan dalam sistem vena ke vena cava dan sisi

kanan jantung. Dari sana, embolus masuk ke arteri dan arteriol paru bertemu dengan kapiler

paru dan tertangkap. (Corwn, 2009)

Embolus berasal dari lepasnya trombus yang menempel pada dinding pembuluh

darah, setelah itu terbawa aliran darah dan menyebabkan terganggunya sistem peredaran

darah. Proses ini terjadi karena tekanan darah yang melewati pembuluh darah meningkat dan

mendorong trombus yang menempel pada dinding pembuluh darah. Proses pembentukan

embolus ini disebut embolis.

Trombus dan embolus adalah dua hal yang saling berhubungan, oleh karena itu ada beberapa

penyakit yang terkait dengan keduanya, yaitu :

1. Emboli ParuPulmonary embolism atau Emboli paru adalah peristiwa infark jaringan paru

akibat tersumbatnya pembuluh darah arteri pulmonalis oleh peristiwa emboli. Penyebab

utama dari suatu emboli paru adalah tromboemboli vena (venous thromboembolism),

namun demikian penyebab lain dapat berupa emboli udara, emboli lemak, cairan amnion,

fragmen tumor dan sepsis. (Nafiah, 2007)

Trauma lokal pada dinding pembuluh darah dapat terjadi oleh karena cedera pada

dinding pembuluh darah, kerusakan endotel vaskuler khususnya dikarenakan

tromboflebitis sebelumnya. Sedangkan keadaan hiperkoagulobilitas darah dapat

disebabkan oleh therapi obat-obat tertentu termasuk kontrasepsi oral, hormone

replacement theraphy dan steroid. Di samping itu masih ada sejumlah faktor genetik yang

menjadi faktor predisposisi suatu trombosis. Sementara statis vena dapat terjadi akibat

immobilisasi yang berkepanjangan atau katup vena yang inkompeten yang dimungkinkan

terjadi oleh proses tromboemboli sebelumnya. (Nafiah, 2007)

Bila trombi vena terlepas dari tempat terbentuknya, emboli ini akan mengikuti

aliran sistem vena yang seterusnya akan memasuki sirkulasi arteri pulmonalis. Jika

emboli ini cukup besar, akan dapat menempati bifurkasio arteri pulmonalis dan

membentuk saddle embolus. Tidak jarang pembuluh darah paru tersumbat karenanya.

Kedaan ini akan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang akan

melepaskan senyawa-senyawa vasokonstriktor seperti serotonin, refleks vasokonstriksi

arteri pulmonalis dan hipoksemia yang pada akhirnya akan menimbulkan hipertensi arteri

pulmonalis. Peningkatan arteri pulmonalis yang tiba-tiba akan meningkatkan tekanan

ventrikel kanan dengan konsekuensi dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan yang pada

gilirannya akan menimbulkan septum interventrikuler tertekan ke sisi kiri dengan dampak

terjadinya gangguan pengisian ventrikel dan penurunan distensi diastolik. Dengan

berkurangnya pengisian ventrikel kiri maka curah jantung sistemik (systemic cardiac

output) akan menurun yang akan mengurangi perfusi koroner dan menyebabkan iskemia

miokard. Peninggian tekanan dinding ventrikel kanan yang diikuti oleh adanya emboli

paru massif akan menurunkan aliran koroner kanan dan menyebabkan kebutuhan oksigen

ventrikel kanan meningkat yang selanjutnya menimbulkan iskemia dan kardiogenik shok.

Siklus ini dapat menimbulkan infark ventrikel kanan, kollaps sirkulasi dan kematian.

(Goldhaber, 2005)

Secara garis besar emboli paru akan memberikan efek patofisiologi berikut :

1. Peningkatan resistensi vaskuler paru yang disebabkan obstruksi, neurohumoral, atau

baroreseptor arteri pulmonalis atau peningkatan tekanan arteri pulmonalis

2. Pertukaran gas terganggu dikarenakan peningkatan ruang mati alveolar dari dampak

obstruksi vaskuler dan hipoksemia karena hipoventilasi alveolar, rendahnya unit

ventilasi-perfusi dan shunt dari kanan ke kiri dan juga gangguan transfer

karbonmonoksida

3. Hiperventilasi alveolar dikarenakan stimulasi refleks oleh iritasi reseptor

4. Peningkatan resistensi jalan nafas oleh karena bronkokonstriksi

5. Berkurangnya compliance paru disebabkan oleh edema paru, perdarahan paru dan

hilangnya surfaktan

(Nafiah, 2007)

Tabel Perubahan Patofisiologi pada Emboli Paru (McPhee dan William, 2010)

Fisiologi Dasar Efek Tromboembolus Mekanisme

Perubahan Hemodinamika

Peningkatan resistensi vascular paru

Obstruksi pembuluh darahVasokonstriksi oleh serotonin, tromboksan A2

Gangguan Pertukaran Gas

Peningkatan ruang mati alveolus Obstruksi vascularPeningkatan perfusi ke unit-unit paru dengan rasio V/Q yang tinggi

Hipoksemia Peningkatan perfusi ke unit-unit paru dengan rasio V/Q yang rendahPirau kanan-ke-kiriPenurunan curah jantung disertai penurunan PO2 vena campuran

Kontrol Ventilasi Hiperventilasi Stimulasi reflex reseptor iritanKerja Napas Peningkatan resistensi saluran

udaraPenurunan daya compliance paru

Bronkokonstriksi refleksBerkurangnya surfaktan disertai edema paru dan perdarahan

2. Trombosis Arteri

Pada fase paling awal, plak ateroma dapat berupa sedikit benjolan lemak pada

lapisan intima pembuluh darah , misalnya aort. Perkembangan selanjutnya,plak akan

membesar dan menonjol kedalam lumen, yang akan menyebabkan turbulensi aliran

darah. Turbulensi ini sering menyebabkan hilangnya sel intima, sehingga permukaan plak

yang telanjang tanpa epitel itu bersentuhan langsung dengan sel-sel darahtermasuk

trombosit. Disamping itu turbulensi sendiri merupakan predisposisi untuk terjadinya

penimbunan fibrin dan penggumpalan fibrin. Proses ini, sekali dimulai, mungkin

berkelanjutan dengan sendirinya, sepanjang faktor pertumbuhan trombosit, yang terletak

didalam granula alfa, akan menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel otot polos arteri,

yang merupakan bagian atau bahan penting plak ateromatosa. Pada kondisi normal aliran

darah dalam pembuluh darah adalah berlapis. Sel mengalir cepat pada lapisan tengah dan

plasma mengalir dekat di sepanjang dinding pembuluh darah. Oleh karena itu, turbulensi

yang paling besar ditemukan pada aliran di bagian bawah sesudah aliran darah melewati

trombus arteri. (Underwood, 1999)

Trombus arteri menyebabkan hilangnya denyutan pada sebelah distal trombus

serta berkurangnya pasokan darah, sehingga menyebabkan timbulnya tanda-tanda berupa

daerah distal menjadi dingin, pucat, rasa sakit dan diikuti kematian jaringan, yang

berakhir sebagai gangren. (Underwood, 1999)

3. Trombosis Vena

Kebanyakan trombus vena bermula pada katub vena. Secara alamiah katub akan

menimbulkan turbulensi karena katub tersebut menonjol ke dalam lumen vena dan

mungin pula terjadi kerusakan akibat trauma, stasis, dan sumbatan. Trombus dapat juga

terbentuk pada vena orang muda, individu yang aktif tanpa adanya faktor predisposisi

ditemukan. Selam aaliran darah yang normal di dalam pembuluh darah adalah laminar,

sebagian besar sel darah akan tetap berada jauh dari dinding yang sakit atau dari katub

yang vena yang rusak. Apabila terjadi penurunan tekanan darah selama pembedahan atau

pada waktu terjadinya infark miokard, aliran darah vena akan lebih lambat dan trombosis

dapat terjadi. (Underwood, 1999)

Trombosis vena biasanya dimulai di vena betis yang kemudian meluas sampai

vena proksimal. Trombus biasanya dibentuk pada daerah aliran darah yang lambat atau

yang terganggu. Sering dimulai sebagai deposit kecil pada sinus vena besar di betis pada

puncak kantong vena baik di vena dalam betis maupun di paha atau pada vena yang

langsung trauma. Pembentukan, perluasan dan pelarutan trombus vena dan emboli

mencerminkan suatu keseimbangan antara yang menstimulasi trombosis dan yang

mencegah trombosis. (Rizal, 2012)

Deep vein thrombosis (DVT) merupakan keadaan darurat yang harus secepat

mungkin didiagnosis dan terapi. Hal ini karena sering menyebabkan terlepasnya

thrombus ke paru dan jantung yang berujung kematian. DVT adalah suatu kondisi

dimana trombus terbentuk pada vena dalam terutama di tungkai bawah dan inguinal.

Bekuan darah dapat menghambat darah dari tungkai bawah ke jantung, yang fatal jika

sumbatan di pembuluh darah paru atau jantung. (Rizal, 2012)

Pada trombosis vena, sebanyak 95% terjadi pada vena tungkai bawah. Daerah

yang terkena menjadi lunak, bengkak dan merah, sepanjang pembuluh arteri tetap dapat

membawa darah ke daerah yang sakit, tetapi pembuluh vena tidak mampu

membuangnya. Perabaan lunak terjadi karena iskemia pada dinding vena, disamping itu

ditemukan juga nyeri iskemik akibat sirkulasi yang menjadi buruk. (Underwood, 1999)

Corwin, Elizabeth J, 2009, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.

Goldhaber, SZ., 2005, Pulmonary embolism. Dalam: Zipes, Libby, Bonow, Braunwald,

penyunting. Braunwald’s heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. Edisi ke-

7. Elsevier saunders, Philadelphia.

Karmila, Nina, 2010., Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status

Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik, TESIS, Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, Sumatera Utara.

Makin, A, and Silverman SH, 2002, Peripheral Vascular Disease and Virchow’s Triad for

Thrombogenesis, Q J Med ; 95: 199-210.

McPhee, Stephen J. dan William F. Ganong, 2010 , Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju

Kedokteran Klinis, EGC, Jakarta.

Rizal, Anugrah Danang Ifnu, 2012, Pengaruh Pemberian Heparin Intravena Sebagai Profilaksis

Deep Vein Thrombosis Terhadap Kadar Fibrinogen, Karya Tulis Ilmiah, Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

Setiabudy, RD., 2007, Patofisiologi Trombosis. Dalam : Rahajuningsih D Setiabudy (editor).

Hemostasis dan Trombosis, Edisi ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Underwood, J.C.E, 1999, Patologi Umum dan Sistematik, Edisi II, EGC, Jakarta.