PATOF HEP B

Referat Ilmu Kesehatan Anak - Hepatitis B Virus

PATOFISIOLOGI

HEPATITIS B

Pembimbing :

Dr. Charles Antoni Silalahi, Sp. A

Disusun Oleh :

Cynthia Karamina Elvia

030.08.072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

PERIODE 1 APRIL 2013 – 8 JUNI 2013

JAKARTA

1


LEMBAR PENGESAHAN

Dengan hormat,

Presentasi patofisiologi pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi

periode 1 April 2013 – 8 Juni 2013 dengan judul “Hepatitis B” yang disusun oleh :

Nama : Cynthia Karamina Elvia

NIM : 030.08.072

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth :

Pembimbing :

Dr. Charles Antoni Silalahi, Sp. A

Menyetujui,

(Dr. Charles Antoni Silalahi, Sp. A)

2


HEPATITIS B VIRUS

I. PENDAHULUAN

Hepatitis B Virus (HBV) merupakan salah satu masalah kesehatan global terutama di negara-negara berkembang yang memerlukan perhatian yang serius. HBV menjadi penyebab kematian nomor sepuluh di dunia. Infeksi HBV menyebabkan 500.000 hingga 1,2 juta kematian per tahun karena hepatitis kronis, sirosis hati dan karsinoma sel hati (HCC) dan 80% penyebab HCC adalah infeksi HBV kronis.1,2

Penularan HBV dapat terjadi secara horizontal maupun vertikal. Gejala yang timbul bervariasi mulai dengan yang tanpa gejala (asimtomatis) hingga adanya gejala penyakit yang serius. Komplikasi yang serius yaitu sirosis hepatis dan hematoma atau HCC menjadikan penyakit ini sangat ditakuti dan timbulnya komplikasi ini seringkali pada usia produktif.1,2,6

Pengobatan yang spesifik untuk infeksi HBV hingga saat ini belum ada sehingga tindakan pencegahan memegang peranan yang sangat penting. Vaksinasi diharapkan dapat menurunkan angka kejadian penyakit ini secara bermakna.2,6

II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Hepatitis B adalah suatu proses nekroinflamatik hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B dan dapat bersifat akut maupun kronis.1,2

II.2 Sejarah 1

Hipokrates pertama kali mengemukakan penyakit ini sebagai ikterus infeksius. Tahun 1885 Luman melaporkan terjadinya wabah hepatitis pada buruh galangan kapal di Bremen setelah diberi vaksin cacar yang terbuat dari cairan limfe manusia. Tahun 1942 setelah wabah hepatitis kembali terjadi pada personel militer Amerika setelah mendapat vaksinasi terhadap demam kuning yang terbuat dari serum manusia. Tahun 1943 Beeson melaporkan terjadinya 1 kasus ikterus setelah mendapatkan transfusi darah.

Blumberg dkk tahun 1965 menemukan adanya antigen di dalam contoh serum secara tidak sengaja dari suku Aborigin Australia yang menderita hepatitis yang bereaksi secara spesifik dengan antibodi di dalam serum penderita hemophilia yang pernah mendapat transfusi darah. Antigen ini pertama kali disebut Australian Antigen, yang kemudian disebut sebagai Hepatitis B Surface Antigen (HBSAg). Atas keberhasilan ini mereka mendapatkan hadiah Nobel di bidang medis. Tahun 1970 Dane dkk untuk pertama kalinya mendapatkan partikel HBV yang utuh di bawah mikroskop elektron dari serum pasien yang mengandung HBSAg dan dinamakan partikel Dane.

3


II.3 Epidemiologi dan Cara Penularan

Menurut tingginya angka kejadian infeksi HBV, WHO membagi dunia menjadi 3 (tiga) macam daerah, yaitu 2: Daerah Endemisitas Tinggi

Penularan utama terjadi pada masa perinatal dan masa anak-anak. Batas terendah frekuensi HBSAg dalam populasi berkisar antara 10-15%. Daerah yang termasuk kelompok ini adalah Afrika, Cina, Indonesia dan Asia Tenggara, Kepulauan Pasifik, sebagian negara-negara Timur Tengah dan Asia kecil serta Kepulauan Karibia.

Daerah Endemisitas SedangPenularan terutama terjadi melalui kontak seksual, perkutaneus, dan transmisi selama kehamilan sedangkan penularan pada masa perinatal dan masa anak-anak jarang terjadi. Frekuensi HBSAg dalam populasi berkisar antara 2-10%. Daerah yang termasuk kelompok ini yaitu Eropa Selatan, Eropa Timur, sebagian Rusia, sebagian negara-negara Timur Tengah, Asia Barat sampai India, Jepang, Amerika Tengah dan Selatan.

Daerah Endemisitas RendahPenularan utama terjadi pada masa dewasa melalui kontak seksual sedangkan penularan pada masa perinatal dan masa anak-anak sangat jarang terjadi. Frekuensi HBSAg dalam populasi berkisar kurang dari 2%. Daerah yang termasuk kelompok ini yaitu Amerika Utara dan Eropa Barat, sebagian Rusia, dan sebagian Amerika Selatan, Australia dan Selandia Baru.

HBV lebih sering menyerang orang kulit hitam daripada kulit putih, pria lebih sering daripada wanita. HBV dapat ditularkan melalui darah dan produk darah atau cairan tubuh lainnya kecuali urine, feses dan keringat. Darah maupun produknya mengandung konsentrasi virus yang paling tinggi.1,2,4

Transmisi HBV dapat terjadi secara 1-6 : Horizontal (dari orang ke orang)

- ParenteralPenyebaran terjadi melalui transfusi, luka tusukan akibat penggunaan berulang atau bersama dari jarum suntik, akupuntur, tatto yang tidak steril. Angka kejadian infeksi HBV ditemukan hampir 50% pada penyalahguna obat-obatan intravena.

- Kontak SeksualDapat terjadi melalui hubungan seksual vaginal, genito-rektal, anal-genital.

Vertikal (perinatal)Penularan dari ibu HBSAg positif kepada bayinya dapat terjadi pada masa prenatal (inutero), persalinan atau perinatal dan postnatal. Sebagian besar penularan vertikal ini terjadi pada masa perinatal karena paling banyak infeksi HBV terjadi pada usia 3-6 bulan yang sesuai dengan masa tunas HBV. Penularan vertikal juga dapat terjadi setelah persalinan yaitu secara transkolostral (ASI).

4


II.4 Etiologi

Virus Hepatitis (partikel Dane) termasuk famili hepadna (hepadnaviridae) yaitu virus yang spesifik menyerang hati. HBV merupakan suatu virus DNA berlapis ganda (double shelled) dengan diameter 42 nm. Bagian luar virus ini terdiri dari HBSAg. Di dalam nukleokapsid terdapat struktur organisasi genetik HBV yang disebut genom HBV. Genom HBV merupakan sepasang rantai DNA (double-stranded) berbentuk sirkuler dengan panjang 3200 nukleotida.4

HBV dapat bertahan hidup selama 15 tahun pada suhu – 200C, 1 tahun pada suhu -800C, 6 bulan pada suhu kamar dan 7 hari pada suhu 440C, tapi masih dapat bertahan hidup pada pemanasan 600 C selama 4 jam. Virus ini mati pada pemanasan 1000 C (2120

F) selama 10 menit atau dengan pencucian dengan sodium hipoclorite.4

II.5 Perjalanan Penyakit

Masa inkubasi HBV berkisar antara 50-180 hari rata-rata 12 minggu. Panjang masa inkubasi ini berkaitan dengan jumlah partikel yang masuk. Semakin besar jumlah partikel yang masuk makin pendek masa inkubasinya. Infeksi HBV terjadi bila partikel utuh HBV berhasil masuk ke dalam hepatosit.

Di dalam sitoplasma sel hati virus melepaskan kapsulnya dan terbentuk nukleokapsid menembus sel hati sampai memasuki inti sel hati asam nukleat virus akan keluar dari nukleokapsid dan menempel pada DNA sel hati merangsang hepar untuk membentuk protein dan asam nukleat bagi virus terbentuk virus baru yang kemudian akan dilepaskan ke dalam peredaran darah.1,2,4

Kerusakan sel hepar yang terinfeksi oleh HBV disebabkan adanya ekspresi antigen viral pada membran hepatosit yang disertai ekspresi molekul MHC kelas I yang kemudian dikenali oleh sel limfosit T sitotoksik sehingga akhirnya terjadi lisis dari hepatosit tersebut. Pada infeksi HBV kronis respon imun pasien ada tapi tidak sempurna sehingga hanya terjadi nekrosis pada sebagian sel hati yang mengandung HBV dan masih tetap ada sel hati yang terinfeksi yang tidak mengalami nekrosis. Dengan demikian infeksi HBV dapat menjalar ke sel hati lainnya.

5


Respon imun yang pertama muncul yaitu antigen permukaan (HBSAg) yang positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tapi dapat pula bertahan selama 4 sampai 6 bulan. Pada sekitar 1-2% penderita hepatitis kronis, HBSAg menetap selama lebih dari 6 bulan yang disebut sebagai “pembawa” HBV. HBSAg yang positif menandakan bahwa saat itu orang-orang tersebut mengidap infeksi HBV dan dapat menularkan kepada orang lain. Antibodi terhadap ABSAg (HBSAb) timbul setelah infeksi membaik dan memberi kekebalan jangka panjang. HBCAg timbul bersamaan atau segera setelah munculnya HBSAg dan menghilang beberapa minggu sebelum HBSAg menghilang. HBCAg selalu ditemukan pada infeksi akut, menunjukkan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. Jika menetap mungkin menunjukkan infeksi replikatif yang kronis. Munculnya antibodi terhadap HBCAg (HBCAb) berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang bereplikasi dan berkurangnya daya tular (fase non-replikatif), tapi tidak seperti anti-HBC atau anti HBS yang bertahan lama, anti HBC hanya bertahan selama beberapa bulan atau tahun. Antigen inti (HBCAg) tidak terdeteksi dalam serum penderita infeksi HBV, tapi anti-HBC dapat terdeteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis muncul dan menetap untuk seterusnya dan merupakan petanda kekebalan yang paling jelas didapat dari infeksi HBV (bukan dari vaksinasi). Anti-HBC ini dibagi menjadi 2 fragmen yaitu IgM anti-HBC yang menunjukkan infeksi akut yang menurun 6-18 bulan, kemudian akan digantikan oleh IgG anti-HBC. Pada beberapa penderita menunjukkan periode jendela (window periode) yaitu periode dimana HBSAg sudah menghilang tapi anti-HBS belum muncul sehingga pada saat ini anti-HBC merupakan satu-satunya petanda adanya infeksi HBV.1,4

Pembawa (carrier) HBV merupakan individu yang pemeriksaan HBSAg-nya positif pada sekurang-kurangnya 2 kali pemeriksaan yang berjarak 6 bulan, atau individu yang hasil test terhadap HBSAgnya positif tetapi Ig M anti-HBC nya negatif dari satu spesimen tunggal. 6

II.6 Manifestasi Klinis

Berlangsungnya infeksi HBV sering ditandai dengan 2 fase, yaitu : 1,2

Fase Pre Ikterik (prodormal)Ditemukan pada semua penderita, berlangsung antara 3-4 hari sampai 2-3

minggu. Demam biasanya merupakan gejala awal yang muncul pada fase ini, walaupun sering tidak ada atau segera hilang pada anak-anak. Demam tersebut bersifat ringan dengan temperatur berkisar 37,80 C sampai 400 C. Gejala lainnya

6


yaitu malaise yang meningkat pada sore hari, anorexia, sakit kepala, mual, muntah dan sering adanya atralgia, myalgia, urtikaria dan ruam kulit makulopapular. Hepar yang membesar jarang ditemukan.

Fase IkterikBerlangsung 4-6 minggu dan mulai timbul setelah demam mulai turun.

Biasanya pasien merasa lebih sehat, nafsu makan membaik sementara air kemih menjadi lebih gelap seperti air the dan tinja yang berwarna pucat. Pada beberapa individu, fase ini mungkin disertai dengan bertambah beratnya gejala-gejala awal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit dan mukosa yang ikterik terutama sklera dan mukosa di bawah lidah. Hati biasanya membesar (pada 70% pasien), lunak dan nyeri pada palpasi. Juga dapat ditemukan splenomegali (pada 20% pasien) dan lumfadenopati yang nyeri.

Pada kasus yang tidak berkomplikasi, setelah fase ikterus pasien masuk ke dalam periode penyembuhan dimana rasa lemah akan hilang, nafsu makan kembali normal. Warna tinja dan air kemih kembali normal dan ikterus berangsur berkurang. Bila ada splenomegali, maka akan segera mengecil tapi hepatomegali baru akan kembali normal beberapa minggu kemudian.

II.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pada fase pre ikterik, kelainan hematologi yang paling sering berupa leukopenia dan limfositosis. Pada fase ikterik, gejala ikterik timbul akibat adanya kerusakan sel-sel parenkim hati maupun obstruksi duktus bilier sehingga terdapat peningkatan bilirubin indirek dan direk yang biasanya kurang dari 100 mg/100 ml. Urobilinogen merupakan suatu metabolit bilirubin yang biasanya diresorbsi dan diekskresi melalui urine, tapi akibat sel-sel hepar yang rusak maka urobilinogen tidak bisa dikeluarkan ke dalam urine, sehingga yang terdapat di urine adalah bilirubin.

Kadar alkali fosfatase serum biasanya normal atau sedikit meningkat, tapi biasanya kenaikan ini tidak lebih dari 3 kali nilai normal. Enzim SGOT dan SGPT akan meningkat pada rentang 1000-2000 IU/ml. SGPT memberi petunjuk yang lebih khusus pada infeksi sel hati daripada SGOT karena adanya kelainan pada sel lain seperti eritrosit, sel otot skeletal dan miokard juga dapat menyebabkan peningkatan SGOT. Enzim lain seperti LDH juga dapat digunakan untuk menentukan adanya infeksi pada sel-sel parenkim hati. Waktu protrombin (PT) memanjang karena ketidakmampuan sel-sel hati membentuk protein yang diperlukan untuk pembekuan. 1,2

b. Pemeriksaan Serologis

7


Pemeriksaan serologis perlu dilakukan pada pasien yang diduga menderita hepatitis. Pertanda serologis yang khas untuk hepatitis B adalah HBSAg, HBCAg, anti-HBS, anti-HBC dan anti HBC.

Tabel 1. Interpretasi Pertanda Serologis Infeksi HBV 1

HBSAgAnti-HBS

Anti-HBC

HBCAgAnti-HBC

Interpretasi

+ - - +/- - Infeksi dini HBV, karier persisten

+ - + +/- -HBV akut (anti-HBC Ig M),Kronik hepatitis (anti-HBC Ig G)

+ - + - +/- Infeksi akut tahap lanjut

--

-+

++

--

-+

Penyembuhan

- + + - +/- Post infeksi

- + - - -Kebal/imun (tidak ada infeksiaktif)

II.8 Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis virus. Pengobatan bersifat simtomatis dan suportif :- Tirah baring selama fase akut. Penurunan secara progresif dari SGPT dan bilirubin

serta meredanya gejala klinis merupakan pedoman untuk memulai kembalinya aktivitas yang biasanya dilakukan secara bertahap.

- Diet yang bergizi, seimbang dan enak untuk mengembalikan selera makan pasien. Pemberian makanan intravena mungkin perlu selama fase akut bila pasien terus menerus muntah.

- Suplementasi vitamin terutama vitamin B kompleks.

Pengobatan infeksi HBV kronis terutama bertujuan untuk menghambat replikasi virus yang ditandai dengan hilangnya HBCAg dan DNA HBV. Tujuan sekundernya yaitu untuk mengurangi gejala klinis dan untuk mencegah atau memperlambat progresi ke arah sirosis atau keganasan hati (HCC).

Pengobatan Interferon Alfa (α-IFN)α-IFN mempunyai efek antiviral dan imunomodulator. IFN diberikan dengan dosis 5-10 juta unit per hari 3 kali seminggu secara subkutan selama 3-6 bulan. Keberhasilan terapi ini ditandai dengan hilangnya HBCAg dan DNA-HBV pada 30-40% pasien. Pengobatan α-IFN biasanya dihentikan atau diturunkan dosisnya bila leukosit kurang dari 1000/m3 dan trombosit kurang dari 50.000/mm3. Efek samping pengobatan ditemukan pada 5-10% pasien seperti adanya gejala menyerupai flu (lesu, demam, sakit kepala) namun efek samping ini umumnya akan hilang setelah 2-3 minggu pemberian dan dapat ditolerir sebagian besar pasien.

8


LamivudinLamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi menstranskripsi balik dari RNA menjadi DNA dalam siklus replikasi virus. Lamivudin dapat mencegah terjadinya infeksi baru sel hati tapi tidak dapat mempengaruhi sel-sel hati yang telah terinfeksi. Pengobatan dengan dosis 100 mg per hari secara oral selama 1 tahun memberikan hasil hilangnya HBCAg pada 32% pasien. Di samping cara pemberian yang lebih mudah, lamivudin efektif pada individu yang tidak memberikan respon terhadap terapi interferon. Namun sekitar 24% pasien yang mendapat terapi lamivudin menunjukkan resistensi setelah 1 tahun pengobatan dan insiden resistensi ini meningkat hingga 69% setelah 5 tahun penggunaan. 8

Adefovir DipivoxilAdefovir dipivoxil merupakan analog nukleosid sintetik yang menghambat HBV-DNA Polymerase dan menyebabkan terminasi dari HBV-DNA. Dosis 10 mg per hari secara oral. Pada pasien dengan HBV-DNA dan HBCAg positif pada awal terapi akan ditemukan 21% HBV-DNA nya negatif setelah 41 minggu terapi dan meningkat menjadi 46% setelah 72 minggu terapi. Resistensi terjadi pada 2% pasien dengan terapi jangka panjang. Obat ini dapat digunakan pada pasien yang resisten terhadap lamivudin, meskipun pengobatan ini lebih mahal daripada lamivudin.

Thymosin Alfa-1Merupakan suatu jenis sitokin yang secara alami ada dalam ekstrak thymus. Berkhasiat menurunkan replikasi HBV dan menurunkan kadar atau menghilangkan DNA-HBV. Tersedia sebagai parenteral dan oral. Keunggulan obat ini yaitu tidak mempunyai efek samping seperti interferon dan kombinasi dengan interferon akan meningkatkan efektivitas interferon.

Dilaporkan beberapa tanaman herbal memberikan hasil baik dalam pengobatan HBV, mengurangi gejala, membatasi kerusakan hepar serta mengurangi efek samping interferon. Tanaman milk thistle terbukti mencegah kerusakan hepar, licorice berkhasiat antivirus, n-acetyl-cystein mempunyai khasiat antivirus dan diduga membantu kerja interferon. Namun demikian perlu penelitian lebih lanjut untuk membuktikan efikasi dan dosis yang optimal.9

II.9 Komplikasi

Hepatitis fulminan akut. Sirosis hati. Karsinoma sel hati (hepatocellular carsinoma).

II.10 PrognosisPrognosis dari hepatitis B tergantung dari berat ringannya penyakit, umur,

kondisi pasien dan komplikasi. Burnell dkk (1967) melaporkan angka mortalitas HBV berkisar 83% sedangkan Redeker dkk (1975) melaporkan sebesar 34%.

II.11 Pencegahan 5,6,7

9


Sebelum ditemukannya Vaksin Hepatitis B, maka cara pencegahan utama infeksi HBV adalah dengan memperbaiki hygiene dan sanitasi, melakukan sterilisasi virucidal untuk alat-alat kedokteran yang dipakai untuk tindakan parenteral dan skrining HBSAg untuk darah pra-transfusi. Setelah ditemukannya vaksin Hepatitis B dari plasma pada tahun 1982 dan vaksin Hepatitis B yang terpenting adalah dengan pemberian vaksin. Ada 3 jenis vaksin hepatitis B, yaitu : Human Plasma Derived Vaccine

Vaksin Hepatitis B yang diproduksi dari plasma karier HBSAg titer tinggi dan dimurnikan secara ultrasentrifugasi. Selanjutnya diberikan perlakuan untuk menghilangkan sisa-sisa kehidupan yang mungkin masih tertinggal dengan pemberian enzim proteolitik (pepsin). Vaksin ini mahal karena siklus produksi yang panjang.

Recombinant HB VaccineHasil dari teknik rekayasan genetika. Vaksin rekayasa genetika yang mengandung pre-S dibuat dengan menyisipkan gen Pre-S1 atau Pre-S2 di samping gen S dalam genom sel ragi (saccharomyce cereviciae) sehingga sel ragi tersebut akan memproduksi small protein (S), middle protein (S+Pre-S2) dan large protein (S+Pre-S2+Pre-S1). Vaksin rekayasa genetik lain dibuat dengan menyisipkan gen S dan pre-S pada genom sel-sel ovarium dari mamalia Chinese Hamster (CHO) sehingga diproduksi vaksin yang mengandung HBSAg dan protein-S yang bersifat imunogenik.

Vaksin Polipeptida dan Peptida SintetikVaksin polipeptida berasal dua polipeptida partikel HBSAg murni sedangkan vaksin peptide sintetik dibuat dengan monosintesis peptide secara kimia yang mengandung rangkaian asam amino. Keuntungannya biaya produksi lebih murah dan aman.

Pemberian vaksin dilakukan secara intramuscular pada otot-otot deltoid pada anak-anak dan orang dewasa. Sedangkan pada bayi dan neonatus dilakukan di otot anterolateral paha. Pemberian secara intradermal atau di bokong menghasilkan respon imun yang lebih rendah sehingga tidak direkomen-dasikan. Jadwal standar vaksinasi dibuat berdasarkan pengalaman empiris yang menunjukkan respon imun anti-HB yang tertinggi yaitu biasanya pada usia 0,1 dan 6 bulan. Pada umumnya 90-95% dari semua individu yang mendapat vaksin HBV terhindar dari infeksi HBV. Efek samping yang paling sering dilaporkan terjadi yaitu rasa nyeri di tempat injeksi dan demam (pada 1-6% individu).

Secara empirik respon anti-HBS terhadap vaksinasi HBV dibagi menjadi 3 tingkat :- Non Responder : Kadar anti-HBS kurang dari 10 IU/L. Dalam hal ini dianggap

bahwa individu yang diinfeksi tidak terlindung.- Low Responder : Kadar anti-HBS yang tercapai antara 10-100 IU/L.- Good Responder : Kadar anti-HBS yang tercapai 100 IU/L atau lebih.

Bayi Lahir Kurang Bulan

Titer imunitas pasif melalui transmisi maternal pada bayi kurang bulan lebih rendah daripada bayi cukup bulan.

10


- Pada bayi kurang bulan dengan berat badan lahir kurang dari 2 kg yang lahir dari ibu HBSAg negative, pemberian vaksinasi Hepatitis B awal harus ditunda hingga berat badan mencapai 2 kg atau lebih atau umur bayi 2 bulan.

- Bayi kurang bulan dari ibu dengan HBSAg positif sama eperti neonatus cukup bulan harus mendapatkan vaksin Hepatitis B pertama dan HBIG (0,5 ml intramuscular) bersamaan pada tempat suntikan yang berbeda dalam 12 jam setelah lahir. Tapi pada neonatus kurang bulan, pemberian vaksin awal tersebut tidak termasuk ke dalam jadwal 3 kali vaksinasi HBV dan pemberian 3 kali vaksinasi HBV tersebut dilakukan sesuai dengan jadwal.

Postexposure Profilaksis

Yaitu pencegahan infeksi dimana paparan terhadap sumber infeksi telah terjadi sebelum tindakan pencegahan misalnya penularan dari ibu kepada anak, penularan melalui tusukan yang tidak disengaja, hubungan seksual dengan individu HBSAg positif. Untuk tujuan ini digunakan HBIG (Hepatitis B Immune Globulin) yaitu suatu sediaan anti-HBS titer tinggi yang dimurnikan dari plasma individu-individu dengan titer anti-HBS tinggi. Dosis 0,06 ml/kgBB maximum 5 ml dalam 24 jam. Sebaiknya HBIG dengan dosis yang sama diulang 30 hari kemudian. HBIG tidak diberikan bila paparan telah terjadi 7 hari atau lebih.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yazigi NA, Balistreri WF. Acute and Chronic Viral Hepatitis. In : Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF. Liver Disease in Children. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 370-6.

2. American Academy of Pediatrics-Committee on Infection Diseases. Red Book 1997 24th Edition. New York : American Academy of Pediatrics. 1997 :247-60.

3. Maryland Departement of Health and Hygiene. Hepatitis B (Acute). Available in http://www.edcp.org/html/cdindex.html . 2001.

4. Institute of Human Virology. Hepatitis B Information Guide. Available in http://www.ihv.org/guides/hepatitis_B.html. 2005.

5. Marcellin P, Asselah T, Boyer N. Treatment of Chronic Hepatitis B. J Viral Hepat. 2005;12(4):333-45.

6. Central of Disease Control. Hepatitis B Vaccine : Fact Sheet. Available in

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/index.htm. 2002.

7. Poland GA. Adolescent Hepatitis B Immunization : Make It Simpler. Pediatrics 2001; 107(4):771-2.

8. Jonas MM, Kelley DA, Mizerski J, Badia IB, Areias JA, Schwarz KB et al. Clinical trial of Lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Eng J Med. 2002; 346(22): 1706-13.

9. Millinship S. Hepatitis B Complementary Medicine. Heath on the Net Foundation. Available in http://www.hon.ch/Library/Theme/HepB/comp.html. 2002.

11

http://www.hon.ch/Library/Theme/HepB/comp.html

http://www.hon.ch/Library/Theme/HepB/comp.html

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/index.htm

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/index.htm

http://www.ihv.org/guides/hepatitis_B.html

http://www.ihv.org/guides/hepatitis_B.html

http://www.edcp.org/html/cdindex.html

PATOF HEP B

Documents

Transcript of PATOF HEP B