3. Komponen apakah yang harus diperhatikan dalam menghitung kapitasi? Jelaskan

secara singkat cara perhitungan kapitasi!

a.Kapitasi untuk fasilitas kesehatan primer

Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama

(primer) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan

jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Yang

untuk selanjutnya dikelola untuk penanganan dan pencegahan penyakit atau

preventif (Hendrartini, 2008).

Sebagai contoh apabila 5.000 peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada

satu faskes dengan kapitasi Rp 8.000 per orang per bulan. Idealnya 1 orang

dokter bisa menangani 5.000 orang perbulan waktu pelayanan 6 jam.

Kemudian dilihat yang sakit berapa, yang pasti dia dibayar sesuai dengan

jumlah peserta terdaftar 5.000 dikalikan Rp 8.000 berarti dokter mengelola Rp

40.000.000. Dana ini yang setiap akhir bulan akan ia kelola untuk bayar lab,

apotek, bidan, dokter dan keperluan medis dan administrasi lainnya

(Hendrartini, 2008).

Ketika sebuah klinik memiliki dana dengan jumlah tertentu dan semakin

sedikit orang yang sakit maka akan besar pula penghasilan per bulannya.

Artinya dokter bertanggung jawab terhadap kesehatan dan harus mendorong

5.000 orang yang terdaftar di Faskes miliknya untuk tidak sakit sehingga

penghasilannya tetap (Hendrartini, 2008).

b. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA

CBG’s

Tarif INACBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang

didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Perhitungan tarif ini

diberlakukan di fasilitas kesehatan lanjutan dalam hal ini adalah rumah sakit

baik itu milik pemerintah atau milik swasta (Chervskynicho, 2009).

Perhitungannya lebih objektif berdasarkan pada biaya sebenarnya.

INACBGs merupakan sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan ciri

klinis yang sama dan sumber daya yang digunakan dalam pengobatan.

Pengelompokkan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada

penyelenggara jaminan kesehatan sebagai pola pembayaran yang bersifat

prospektif. Dan agar lebih mudah, paket INACBGs mencakup seluruh

komponen biaya rumah sakit (Chervskynicho, 2009).

Berbasis pada data costing dan coding penyakit mengacu pada

International Classification of Diseases yang disusun WHO, Sehingga

menggunakan ICD 10 untuk mendiagnosis 14.500 kode dan ICD 9 Clinical

Modification yang mencakup 7.500 kode. Sedangkan tarif INACBGs terdiri

dari 1.077 kode CBG yang terdiri dari 789 rawat inap dan 288 rawat jalan

dengan tingkat keparahannya (Chervskynicho, 2009).

Tarif INACBGs untuk JKN dikelompokkan menjadi 6 jenis rumah sakit

(rumah sakit kelas D, C, B dan A, rumah sakit umum dan rumah sakit rujukan

nasional). Selain itu Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN juga disusun

berdasarkan perawatan kelas 1, 2 dan 3, yang saat ini memang tersedia pada

program JKN (Chervskynicho, 2009).

a. Komponen perhitungan kapitasi

Kapitasi adalah suatu sistem pembayaran pada pemberi pelayanan

kesehatan (RS/potek/Dokter) berdasarkan jumlah “capita” atau jiwa yang

harus dilayani baik sakit maupun tidak sakit. Dalam sistem kapitasi,

pembayaran dilakukan di depan (prepaid). Pemberi pelayanan kesehatan

(PPK) akan memperoleh insentif (financial incentive), apabila jumlah biaya

yang ditetapkan tidak terpakai. Dengan demikian, PPK diwajibkan

merencanakan pelayanan kesehatan yang baik, seefisien mungkin, sehingga

mendorong orientasi pelayanan ke arah pencegahan dan promosi, karena

lebih murah (Sulastomo, 2007).

Terdapat beberapa komponen yang membangun rate kapitasi per

member, yaitu (Bluhm, 2012):

1) Asumsi utilisasi servis oleh anggota atau base capita rated (berapa kali

anggota akan menggunakan servis selama periode yang dijamin).

2) Rata rata pembayaran per layanan ketika prosedur dijalankan yang

diijinkan. Hal ini terdiri dari (American Psychiatric Association, 2010):

a) Estimasi harga direct clinical service, yang digambarkan oleh

jumlah PMPM (per member per month).

b) Estimasi harga yang dibutuhkan untuk mendukung majemen

kontrak, yang digambarkan dengan PMPM

c) Estimasi profit untuk praktek dokter

Pada sistem kapitasi dikenal adanya Package of Service, yaitu suatu

layanan komprehensif baik pasien rawat inap maupun rawat jalan,

preventif penyakit maupun promosi kesehatan. Package tariff adalah

tarif jasa pelayanan keehatan yang diberikan untuk suatu kelompok

pelayanan, misalnya per diem tariff of hospitalozation (tarif paket rawat

inap harian) atau beberapa kelompok tindakan lainnya (Sulastomo,

2007).

3) Karena Indonesia masih menggunakan beberapa provider dalam layanan

kesehatan dan belum sepenuhnya masyarakat menggunakan asuransi

kesehatan, dikenal adanya Number of individual enrolled in each

provider atau jumlah individu yang terdaftar pada setiap provider.

b. Cara menghitung kapitasi

Berikut ini tahapan perhitungan kapitasi berbasis kelompok (Hendrartini,

2008) :

1) Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup

Komponen biaya kapitasi total terdiri atas (Hendrartini, 2008):

a) Biaya rawat jalan tingkat pertama

b) Biaya rawat jalan tingkat lanjut

c) Biaya rawat inap di rumah sakit

d) Biaya promotif dan preventif

2) Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost atau tarif)

Dihitung dengan cara menjumlahkan seluruh jenis pelayanan yang

diberikan Contoh rawat jalan tingkat pertama mencakup :

Jenis Pelayanan Tarif

Konsultasi dokter umum 20.000

Konsultasi dokter gigi 20.000

Jasa paramedis 5.000

Tindakan medis umum 17.000

Tindakan medis gigi 56.000

Obat 8.000

Penunjang diagnostik sederhana 10.000

Imunisasi 15.000

persalinan 500.000

keluarga berencana 11.000

Total 662.000

3) Menghitung rate utilisasi.

Contoh :

Terdapat 1000 peserta per tahun (semakin besar semakin stabil). Angka

utilisasi sendiri dipengaruhi oleh karakteristik populasi (Risk adjusted

capitation), sifat sistem pelayanan, manfaat yang ditawar dan kebijakan

asuransi.

4) Menghitung biaya perkapita per bulan untuk tiap pelayanan

Jenis PelayananRate utilisasi

(%)

Tarif

(Rp)

Kapitasi

(Rp)

Konsultasi dokter umum 14 20.000 2.800,0

Konsultasi dokter gigi 0,6 20.000 120,0

Jasa paramedis 14 5.000 700,0

Tindakan medis umum 0,3 17.000 51,0

Tindakan medis gigi 0,2 56.000 112,0

Obat 14 8.000 1.120,0

Penunjang diagnostik

sederhana

0,1 10.000 10,0

Imunisasi 0,01 15.000 1,5

Persalinan 0,34 500.000 1700,0

Keluarga berencana 0,4 11.000 4,4

Sub Total 43,95 652.000 6528,9

5) Menjumlahkan biaya per kapita untuk seluruh pelayanan.

Cara yang sama dilakukan juga pada perhitungan layanan lain (pada poin

1)). Setelah itu dijumlahkan hasil antara 1 layanan dengan layanan lain.

Hasil penjumlahan ini adalah total yang harus dibayarkan anggota

(member) kepada pihak asuransi setiap 1 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association. 2010. The Psychiatrist's Guide to Managed Care

Contracting. Washington DC : British Library

Bluhm, William F. 2012. Group Insurance. 6th Edition. New York: ACTEX

Publication

Chervskynicho,Dov & Kara Hanson. 2009. Innovations in Health System Finance in

Developing and Transitional Economies. Bingley : Emerald Group.

Hendrartini, Yulita. 2008. Metode Perhitungan Premi Sebagai Dasar Penetapan Biaya

Kesehatan. http://hpm.fk.ugm.ac.id/hpmlama/images/Blok_V/Sesi_3_Blok_V_

Julita_H.pdf. diakses 4 Juli 2015

Sulastomo. 2007. Manajemen Kesehatan. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama