Pasien Safety Pada Kesalahan Pemberian Obat

8/16/2019 Pasien Safety Pada Kesalahan Pemberian Obat

http://slidepdf.com/reader/full/pasien-safety-pada-kesalahan-pemberian-obat 1/20

TUGAS EPIDEMIOLOGI

PATIENT SAFETY KESALAHAN PEMBERIAN OBAT (MEDICATION ERROR)

KELOMPOK 3

KELAS 2013 B

No Nama NPM

1 Mira Rosita Sari 13700050

2 Ayu Aditya Willy Wrastuti 13700052

3 Putri Rachmawati 13700054

4 Putu Dion Pratama Puja 1370005

5 !i Putu Ayu !o"ita Darmayanti 1370005#

$ad%& Putri Rinriani 1370000

7 !i Wayan S%tiari D%wi 1370004

# 'u"ian (%ndrawan 137000

) $husnul A*idin 137000#

10 + Putu +ndra Wiadnyana 13700070

Dos! P!"a#a$ % A!&'a!' &$ MKs

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI*ERSITAS +I,AYA KUSUMA SURABAYA

201-



o*at &%,ada ,asi%n /Muladi. 2010 %rdasar&an uraian diatas m%n-%nai *anya&nya &%jadian

medical error di unit ,%layanan &%s%hatan. ma&a&%lom,o& &ami t%rtari& untu& m%n-an-&at

judul m%n-%nai patient safety &%salahan ,%m*%rian o*at /medication error

B Rmsa! Masa/a

1 A,a d%inisi dan s%mua hal yan- *%r&aitan d%n-an patient safety9

2 A,a ,%ny%*a* medication error 9

3 A,a saja contoh &asus medication error yan- ,%rnah t%rjadi dan lo&asinya9

4 A,a dam,a& medication error t%rhada, ,asi%n9

5 a-aimana ,%nc%-ahan a-ar medication error tida& t%rjadi9

a-aimana ,%r*andin-an &asus medication error di +ndon%sia dan luar n%-%ri9

7 a-aimana sist%m ,%raturan s%rta hu&um t%r&ait medication error 9

C T#a!

1 :ntu& m%n-%tahui d%inisi dan s%mua hal yan- *%r&aitan d%n-an patient safety9

2 :ntu& m%n-%tahui ,%ny%*a* medication error 9

3 :ntu& m%n-%tahui contoh &asus medication error yan- ,%rnah t%rjadi dan lo&asinya9

4 :ntu& m%n-%tahui dam,a& medication error t%rhada, ,asi%n9

5 :ntu& m%n-%tahui *a-aimana ,%nc%-ahan a-ar medication error tida& t%rjadi9

:ntu& m%n-%tahui ,%r*andin-an &asus medication error di +ndon%sia dan luar n%-%ri9

7 :ntu& m%n-%tahui sist%m ,%raturan s%rta hu&um t%r&ait medication error 9

D Ma!aa.

1 A-ar ,ara calon dan t%na-a &%s%hatan m%m*%ri&an ,%layanan &%s%hatan t%rutama dalam

hal ,%n-o*atan l%*ih hatihati s%suai d%n-an ,ros%dur untu& m%n-hindari t%rjadinyamedication error

2 A-ar m%n-arah&an ,ara t%na-a &%s%hatan untu& salin- *%&%rjasama dalam m%m*%ri&an

,%n-o*atan s%cara %isi%n &%,ada ,asi%n

3 M%m*%ri&an ,%latihan dalam m%nin-&at&an &ualitas ,%layanan ,%n-o*atan s%hin--a

da,at m%nc%-ah s%rta m%nurun&an an-&a &%jadian medication error.



4 M%nc%-ah s%rta m%nurun&an an-&a &%jadian medication error yan- da,at m%ru-i&an

,asi%n *ah&an da,at m%nim*ul&an &%cacatan dan &%matian

5 M%m*%ri&an manaj%m%n yan- s%suai tau s%im*an- dari s%-i jumlah t%na-a &%rja. wa&tu

&%rja. jumlah ,asi%n. s%rta alatalat yan- t%rs%dia di rumah sa&it s%hin--a tida&

m%nim*ul&an tum,an- tindih yan- da,at m%nin-&at&an &%jadian medication error

BAB II

PEMBAHASAN



A D'!'s'

W(; m%nyam,ai&an ,ati%nt sa%ty adalah ada tida&nya *ahaya yan- dic%-ah ,ada

,asi%n s%lama ,ros%s ,%rawatan Disi,lin ,ati%nt sa%ty adalah suatu u,aya yan-

t%r&oordinasi untu& m%nc%-ah *ahaya yan- dis%*a*&an ol%h ,%rawatan &%s%hatan itu

s%ndiri

Pati%nt sa%ty adalah &ons%, ,asi%n yan- s%dan- dalam ,%layanan &%s%hatan da,at

m%nca,ai dam,a& yan- dihara,&an /lrida. 2011

Dalam hal injury. ,ati%nt sa%ty did%inisi&an s%*a-ai t%r*%*as dari accid%ntal injury

d%n-an m%njamin &%s%lamatan ,asi%n m%lalu ,%n%ta,an sist%m o,%rasional.

m%minimalisasi &%mun-&inan &%salahan dan m%nin-&at&an ,%nc%-ahan a-ar &%c%la&aan

tida& t%rjadi dalam ,ros%s ,%layanan /lrida. 2011

Da,at disim,ul&an. ,ati%nt sa%ty adalah suatu tinda&an yan- di*%ri&an &%,ada ,asi%nuntu& m%nc%-ah t%rjadinya *ahaya yan- tida& diin-in&an

B T#a! Pa.'!. Sa.4

<ujuan ,asi%n sa%ty m%nurut D%,art%m%nt $%s%hatan R+ 200. s%*a-ai *%ri&ut

1 <%rci,tanya *udaya &%s%lamatan ,asi%n di rumah sa&it

2 M%nin-&atnya a&utan*ilitas rumah sa&it t%rhada, ,asi%n dan masyara&at

3 M%nurunnya &%jadian tida& dihara,&an /$<D di rumah sa&it

4 <%rla&sananya ,ro-ram,ro-ram ,%nc%-ahan s%hin--a tida& t%rjadi ,%n-ulan-an

&%jadian tida& dihara,&an

C 5 S.a!&a$ Pa.'!. Sa.4

$%m%nt%rian $%s%hatan R%,u*li& +ndon%sia t%lah m%n%r*it&an Panduan !asional

$%s%lamatan Pai%n /Pati%nt Sa%ty di Rumah Sa&it tahun 200# yan- t%rdiri dari 7

standar yaitu =

1 (a& ,asi%n

2 M%ndidi& ,asi%n dan &%luar-a

3 $%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt Sa%ty dan &%sinam*un-an ,%layanan

4 P%n--unaan m%tod% ,%nin-&atan &in%rja untu& m%la&u&an %"aluasi dan ,ro-ram

5 P%nin-&atan &%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt Sa%ty M%ndidi& sta t%ntan- &%s%lamatan &%rja

7 $omuni&asi m%ru,a&an &unci *a-u sta untu& m%nca,ai &%s%lamatan ,asi%n /Pati%nt

Sa%ty

D Ksa/aa! 6a.'!. sa.4

P%ny%*a* &%salahan ,%layanan adalah &%-a-alan sist%m dalam hal ini *%ru,a

&omuni&asi yan- *uru& P%ny%*a* &%salahan ,%layanan ol%h ,%tu-as adalah &uran-

,%n-%tahuannya d%n-an *ai& $%salahan ,%layanan &%s%hatan da,at dis%*a*&an ol%h



a&tor manusia s%,%rti "ariasi ,%ndidi&an. trainin-. dan ,%n-alamam ,%tu-as yan-

m%m*%ri&an ,%layanan &%s%hatan /lrida. 2011

Da,at disim,ul&an. ,%ny%*a* &%salahan ,%layan yan- da,at m%ny%*a*&an *ahaya

,ada ,asi%n adalah &uran-nya &omun&asi antar ,%tu-as mau,un ,%tu-as &%,ada ,asi%n

dan &uran-nya ,%n-alaman ,%tu-as yan- m%m*%ri&an ,%layanan &%s%hatan

E P!47a7 M&'8a.'o! E$$o$

M%dication %rror t%rjadi a&i*at a&tor manusia dan &%l%mahan sist%m yan- ada /W(;.

2014 Dalam $:(P m%nj%las&an tinda&an yan- m%ny%*a*&an oran- lu&a *%rat atau

mati s%cara tida& s%n-aja dis%*a*&an ol%h unsur &%lalaian /Ri>&y. 2013 M%dication

%rror ju-a dis%*a*&an ol%h adanya &omuni&asi yan- &uran- *ai& antara ,asi%n. do&t%r

dan a,ot%&%r. sist%m distri*usi o*at yan- &uran- m%ndu&un-. sum*%r daya manusia &uran-

ahli. ,%n-%tahuan ,asi%n yan- &uran-. dan &uran-nya ,%ran &%luar-a untu& m%m,%rhati&an ,asi%n

/Wi*isana. 2014

F Co!.o Kass Ksa/aa! Pm7$'a! O7a.

1 $asus u"an%st

%lum lama ini dunia ,%n-o*atan di +ndon%sia dih%*oh&an ol%h m%nin--alnya

dua ,asi%n di Rumah Sa&it Siloam $arawaci. <an-%ran- Du-aan ,%ny%*a*nya adalah

t%rtu&arnya isi o*at an%st%si u"an%st S,inal d%n-an asam tran%&samat u"an%st S,inal

yan- di*%ri&an &%,ada ,asi%n t%rnyata *u&an *%risi u,i"acain% yan- m%ru,a&an o*at

*ius. a&an t%ta,i asam tran%&samat -olon-an antii*rinoliti& yan- *%&%rja m%n-uran-i

,%ndarahan $%m%n&%s m%masti&an tida& ada &or*an lain t%r&ait &asus t%rs%*ut

t%rtu&arnya isi o*at an%st%si u"an%st S,inal d%n-an asam tran%&samat :ntu&

m%n-hindari &asus s%ru,a. adan P%n-awas ;*at dan Ma&anan /P;M ju-a t%lah

m%m*%&u&an i>in %dar o*at u"an%st S,inal

(Sumber: http://print.kompas.com/baca/2015/0/0!/"embatalan#$%in#&uvanest#'ak#

anggu#"elayanan#)nes*

2 M%nin--alnya (%ath ?@o&%r B%d-%r



<o&oh ,si&o,at d%n-an ,%ran anta-onis ,ada ilm atman= <h% Dar& $ni-ht /200#

di,%ran&an ol%h (%ath B%d-%r A&tor &%lahiran P%rth. 4 A,ril 1)7) t%rs%*ut dit%mu&an

dalam &%adaan tida& sadar di a,art%m%nnya ,ada 22 @anuari 200# P%tu-as m%dis s%-%ra

datan- namun nyawa B%d-%r tida& *%rhasil dis%lamat&an S%t%lah dila&u&an oto,si

m%ny%luruh. ,ara do&t%r m%nyim,ul&an ,%ny%*a* &%matian B%d-%r adalah &ar%na t%rlalu

*anya& m%n-onsumsi o*at r%s%, do&t%r A&tor ini dinyata&an m%m,unyai masalah susah

tidur yan- m%m*uatnya m%rasa -%lisah Polisi s%t%m,at m%nyata&an B%d-%r sama s%&ali

tida& m%n-&onsumsi o*at t%rlaran-. namun m%r%&a m%n%mu&an *%rmacam r%s%, do&t%r

S%*a-aimana dinyata&an ,%tu-as m%dis di !%w 'or& 6ity. B%d-%r m%n-alami o"%rdosis

,%r%s%,an &om*inasi Cycodon%. hydrocodon%. dia>%,am. t%ma>%,am. al,ra>olam. dan

doCylamin%

(Sumber: htt,=%ditioncnncom200#S(;W+EMo"i%s020h%athl%d-%r *

3 Pasi%n o,%rasi ota& m%nin--al a&i*at ,%m*%rian o*at yan- salah

http://edition.cnn.com/2008/SHOWBIZ/Movies/02/06/heath.ledger/

https://www.usd.ac.id/blog/lingkarstudi/wp-content/uploads/2015/04/LS-Gambar-2.png




Bor%tta Mac,h%rson /5 s%oran- ,asi%n ,%n-ida, &an&%r ota& m%nin--al di St

6harl%s M%dical 6%ntr%. ;r%-on :SA a&i*at &%salahan ,%m*%rian o*at ol%h t%na-a

m%dis ,ada *ulan D%s%m*%r 2014 yan- lalu Bor%tta yan- s%harusnya m%n%rima o*at anti

&%jan- justru m%n%rima o*at ,%lum,uh Do&t%r oil%au yan- m%nan-ani Bor%tta

m%n-ata&an dia *%nar dir%s%,&an os%nitoin untu& m%n-uran-i &%jan- t%ta,i s%oran-

,%&%rja armasi &%mudian &%liru m%n-isi &anton- +F *%rla*%l ?os%nitoin d%n-an o*at

m%lum,uh&an dis%*ut rocuronium

(Sumber: http://+++.nydailyne+s.com/ne+s/national/brain#surgery#patient#dies#+rong#

drug#article#1.20,-,2*

4 $asus St Mary M%dical 6%ntr%

Dua wanita hamil di St Mary M%dical 6%ntr% ,ada ,%rt%n-ahan tahun 200)

Dalam r%ntan- wa&tu yan- ham,ir *%rsamaan. ,%rawat yan- m%nan-ani m%r%&a &%liru





m%m*%ri&an o*at yan- *iasa di-una&an untu& m%ma&sa janin mati dari rahim S%oran-

wanita &%hilan-an *ayi &%m*ar yan- *%lum lahir dan wanita yan- &%dua m%lahir&an

,r%matur s%oran- ,utri yan- m%n-alami &%rusa&an ota& ,arah

Wanita yan- ,utrinya m%n-alami &%rusa&an ota& ,arah. <%som% Sam,son.

m%n--u-at <%n%t (%althcar% 6or,oration s%*a-ai indu& dari St Mary M%dical 6%ntr%

atas nasi* malan- yan- dialami ,utrinya yan- *%rnama <raniya Sam,son yan- harus

m%njalani bedrest s%ja& usia &%hamilan lima s%t%n-ah *ulan s%harusnya m%n%rima t%ra,i

,ro-%st%ron su,ositoria s%*a-aimana dianjur&an ol%h do&t%r untu& m%nc%-ah ,%rsalinan

,r%matur. a&an t%ta,i sta rumah sa&it &%liru m%m*%rinya dosis Prostin. o*at yan-

di-una&an untu& m%n-indu&si ,%rsalinan dan m%n-usir janin dari rahim s%t%lah

&%-u-uran(Sumber: http://abcne+s.go.com/&lotter/storyid,,02*

5 ayi nyaris t%was a&i*at ,%rawat salah sunti& o*at

$%jadian ini t%rjadi di Ac%h ,ada *ulan D%s%m*%r 2013 yan- lalu Mariana /3)

war-a Gam,on- M%urand%h. Ban-sa Bama mulanya m%m*awa *ayinya yan- *aru

*%rumur 34 hari &% RS:D Ban-sa s%t%lah m%nda,at ruju&an dari dr!ursal a&i*at diar%

yan- dialami san- ana& Malan-nya. s%oran- ,%rawat a&ad%mi &%*idanan /a&*id yan-

masih ,ra&t%& la,an-an di rumah sa&it t%rs%*ut. asalasalan m%nyunti&&an o*at &% inus

ana&nya A&i*atnya *ayi t%rs%*ut m%n-alami muntahmuntah dan l%mas s%rta ,%rut

&%m*undan nyaris t%was P%rawat a&*id t%rs%*ut n-otot m%m*%ri&an ranitidin dan

nora-%s &%,ada *ayi t%rs%*ut atas ,%rintah ,%rawat *a&ti *%rinisial 6M ?<%rnyata o*at

t%rs%*ut *u&an *uat ana& saya. ta,i ,asi%n lain +ni namanya mal,ra&t%& &ar%na

&%salahan yan- atal. Bihat &ondisi ana& saya saat ini l%mas dan muntahmuntah t%rus.

tutur Mariana la-i yan- ju-a *%&%rja s%*a-ai ,%rawat M%s&i,un 6M m%m*antah dan




t%r&%san tida& t%rima atas &asus ini namun tida&annya t%ta, m%ru,a&an ,%lan--aran

t%rhada, instru&si dr !ursal yan- hanya m%nyuruh m%la&u&an inus saja tan,a sunti&an

a,a,un

(Sumber: htt,=www-lo*alac%hcom201312,%rawatrsudlan-sadidu-ala&u&anhtml

dan htt,=wwwm%dan*isnisdailycomn%wsr%ad2013120)#30,%rawatrsud

lan-sa*antahmal,ra&ti&HFSc20@;(hGA *

S%oran- n%n%& m%nin--al s%t%lah di*%ri o*at yan- salah

Dawn ritton. s%oran- n%n%& *%rusia 2 tahun m%nin--al s%t%lah m%n-alami

&oma atal a&i*at m%n-&onsumsi ,il untu& ,%nd%rita dia*%t%s ,adahal dirinya m%nd%rita

6rohn atau ,%radan-an saluran c%rna $%jadian yan- t%rjadi ,ada tahun 2013 inidis%*a*&an ol%h ?%rror *y ,harmacist Wanita tua yan- s%harusnya m%n%rima r%s%, o*at

,r%dnisolon untu& m%r%da&an ,%nya&it 6rohn yan- dia d%rita justru m%n%rima -li&a>id

yan- m%ru,a&an o*at dia*%t%s saat m%n%*us r%s%, t%rs%*ut di @hoot Pharmacy di

$inswood. ristol ritton s%m,at dilari&an &% rumah

sa&its%t%lahana&nyam%n%mu&annyadalam &ondisi ta& sadar&an diridi soadi

sam,in-,a&%t,il yan- dia minum namun n%n%& malan- ini a&hirnya m%nin--al ,ada 20

!o"%m*%r 2013Maria Fiosin. &oron%r yan- m%n%liti ,%ny%*a* &%matian ritton

m%nyata&an. ?Dia m%nin--al &ar%na c%d%ra ota& hi,o&sia a&i*at hi,o-li&%mia s%t%lah

m%n-&onsumsi -li&la>id yan- di*%ri&an ol%h s%oran- a,ot%&%r

(Sumber: htt,=www%C,r%sscou&li%styl%h%alth525242Iamilysu%@hoots

,harmacyo"%rm%dication*lund%r *

http://www.globalaceh.com/2013/12/perawat-rsud-langsa-diduga-lakukan.html

http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2013/12/09/66830/perawat-rsud-langsa-bantahmalpraktik/#.VSc20JOHhGA



http://www.express.co.uk/life-style/health/525242/Family-sue-Jhoots-pharmacy-over-medication-blunder










7 S%oran- &a&%& m%nin--al a&i*at &iriman o*at yan- salah

(ambar dikutip dari: http://+++.access#legal.co.uk/legal#ne+s/,#year#old#dies#after#

receiving#the#+rong#prescription#!11.htm.3Sc$046h&*

dli% Mast%rs /#3 s%oran- &a&%& dari irmin-ham. +n--ris. m%nin--al &ar%na

&%-a-alan multi or-an s%t%lah m%n%rima r%s%, yan- salah dari a,ot%& Mast%rs

s%harusnya m%n%rima ,aras%tamol untu& m%n-o*ati rasa sa&it yan- dis%*a*&an ol%h

ul&us di &a&inya. namun ia malah m%nda,at&an F%ra,amil. o*at yan- di-una&an untu&

m%n-o*ati t%&anan darah tin--i. s%*a-aimana dilansir Daily Mail Pada saat yan- sama.

Mast%rs ju-a m%n-&onsumsi o*at untu& ,%nya&it -injalnya

S%t%lah so,ir ,%n-antar o*at m%nyam,ai&an *ahwa dirinya tida& da,at m%n-antar

o*at &% rumah Mast%rs. s%oran- a,ot%&%r *%rnama Matth%w (urcom* m%mutus&an

untu& m%n-antar o*at t%rs%*ut dalam ,%rjalanan ,ulan- dari &%rja !amun. (urcom*

tida& s%n-aja m%n-am*il r%s%, yan- salah Mast%rs ,un m%n%rima dan m%minumo*at

F%ra,amil tan,a m%lihat &%masan

(urcom* &%mudian m%nyadari *ahwa ia m%la&u&an &%salahan dan m%laju &%

rumah Mast%rs untu& m%ya&in&an *ahwa tida& t%rjadi hal yan- *uru& a&i*at

&%t%l%dorannya. namun s%t%lah *%*%ra,a jam *%rlalu. Mast%rs m%n-alami s%sa& na,as

dan di*awa &% rumah sa&it




Rumah sa&it m%nco*a untu& m%ncari tahu o*at a,a yan- t%lah di&onsumsi ol%h Mast%rs.

namun a,ot%& tida& m%mili&i inormasi &ar%na (urcom* tida& m%nulis&an hal t%rs%*ut

dalam catatan &%salahan

Bima hari &%mudian. Mast%r dinyata&an m%nin--al a&i*at int%ra&si antara F%ra,amil dan

o*at ,%nya&it -injalnya

(Sumber: htt,=www,harmacytim%scomn%wsManDi%sAt%rPharmacistD%li"%rs

Wron-Pr%scri,tion *

G P!"a$ m&'8a.'o! $$o$ 6a&a 6as'!

P%ny%*a* &%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi mulai dari la*%l o*at yan- salah.

&%salahan i&sasi dan ,%lan--aran yan- dis%n-aja /Gla"in. 2010 A&i*atnya *anya&

dam,a& yan- ditim*ul&an ,ada ,asi%n s%,%rti m%nim*ul&an &%luhan *aru ,ada

,asi%n.c%d%ra ,%rman%n. m%m,%r,arah &%adaan s%*%lumnya dan *ah&an &%matian

/Stric&land. 2014 Dila,or&an 328 ,asi%n yan- m%n-alami salah ,%m*%rian o*at

m%n-alami %%& n%-ati ,%rman%n ,ada &%s%hatanya dan an-&a &%matian a&i*at

&%salahan o*at m%nca,ai 7000 &asus ,%r tahunnya /Stric&land. 2014. ,asi%n d%n-an

hi,%rt%nsi atau is&%mi& ,%nya&it jantun- *%risi&o l%*ih *%sar m%n-alami &%matian

/Gla"in. 2010 S%lain *%rdam,a& ,ada &%s%hatan .&%salahan ,%n-o*atan ju-a

*%rdam,a& ,ada *iaya yan- di&%luar&an ,asi%n untu& m%ny%m*uh&an ,%nya&itnya. hal

ini di&ar%na&an ,asi%n yan- m%n-alami &%salahan ,%n-o*atan ratarata m%n-%luar&an

*iaya tam*ahan untu& m%n-o*ati &%luhan *aru yan- muncul a&i*at ,%n-o*atan yan-

salah t%rs%*ut dan a,a*ila ,asi%n t%rs%*ut adalah ,asi%n rawat ina, ma&a jumlah *iaya

yan- di&%luar&an a&an l%*ih *%sar la-i /Stric&land. 2014

H P!8"aa! M&'8'! E$o$

P%m*%rian o*at &%,ada ,asi%n adalah *a-ian dari ,ra&t%& &%,%rawatan &linis d%n-an

risi&o tin--i t%rjadinya &%salahan Ia&tor ,%ny%*a* &%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi

,ada indi"idu atau sist%mi& /stratios A .2012

$%*anya&an &%salahan ,%m*%rian o*at *%rasal dari &uran-nya &omuni&asi yan-

%%&ti/Ashl%y @ %t al.2015 P%m*%ntu&an u,aya ,%rlindun-an adalah ,%ntin- untu&

m%nc%-ah &%salahan s%*%lum t%rjadinya $<D / $%jadian <ida& Dihara,&an

http://www.pharmacytimes.com/news/Man-Dies-After-Pharmacist-Delivers-Wrong-Prescription






P%nc%-ahan &%salahan ,%m*%rian o*at s%cara -aris *%sar dila&u&an ,ada masa

transisi ,%rawatan dimana ,%ninjauan int%r"%nsi &unci m%ru,a&an hal yan- harus

dila&sana&an untu& m%masti&an &omuni&asi yan- %%&ti dan ,%ny%l%saian a&urat dari

r%&onsiliasi o*at

Di +n--ris R%&om%ndasi s,%sii& untu& m%minimal&an &%salahan o*at yan-

m%ny%*a*&an $<D= /R P Mahajan. 2011J Gla"in R@. 2010

1 I!o$mas'= m%ninjau &%t%,atan ,%m%ri&saan dalam data &linis ,asi%n.

m%mun-&in&an aliran inormasi yan- *%*as tan,a -an--uan dari ,ra,%nilaian

untu& ,%riod% ,asca o,%rasi. m%nam*ah&an ,%tunju& t%ntan- al%r-i o*at. untu&

m%nc%-ah &%lalaian. o"%rdosis. dan mun-&in int%ra&si o*at

2 Kom!'as'= hindari m%n--una&an sin-&atan yan- sulit dim%n-%rti dalam

&omuni&asi dan ,%nulisan r%s%,. jan-an m%n--a*un-&an m%n--a*un-&an r%s%,

%l%&troni& d%n-an manual

3 masa! S.a!&a$ &a! 6$s!.as'= uat *%r*%da d%sain am,ul dan la*%l o*at.

m%misah&an &%masan atau am,ul yan- miri,. standarisasi ,%nyim,anan o*at

m%n--una&an &%ranjan- atau nam,an. m%masti&an am,ul tida& t%rcam,ur

d%n-an yan- lainnya . ,asti&an o*ato*atan untu& intrat%&al ,%n--unaan %,idural

disim,an s%cara t%r,isah .dan m%misah&an o*at yan- *%r*ahaya

4 S.a!&a$'sas' a&m'!'s.$as'= m%m*a&u&an ,ros%dur untu& m%nyusun o*at.

m%n-hindari -an--uan. m%n--una&an ,%la*%lan standar. ,%n--unaan *arcod%.

dan ,%m%ri&saan dila&u&an dua oran- a-ar l%*ih t%liti

5 L'!"!"a! H'&6= M%n-ha,us o*at yan- tida& t%r,a&ai. m%minimal&an

-an--uan s%lama ,%rsia,an o*at dan administrasi. dan m%nin-&at&an &%sadaran

sta dan tin-&at ,%ndidi&annya

,am'!a! a/'.as &a! ma!a#m! $'s'o= la,oran s%mua &%salahan o*at yan-

m%m*ahaya&an atau tida& m%m*ahaya&an ,asi%n. m%n-analisis insid%n

&%salahan o*at dan m%n-&on"%rsi ,%lajaran dalam ,%r*ai&an sist%m d%n-an

tujuan yan- j%las

Di +ndon%sia ,%nc%-aahan &%salahan o*at ,%ny%*a* $<D da,at dila&u&an d%n-an

cara m%m,%r*ai&i m%na-%m%n rumah sa&it dalam &om,%nsani jam &%rja yan- o"%r tim%.

s%hinn-a m%nunrun&an &ons%ntrasi dan &%was,adaan ,%tu-as &%s%hatan yan- da,at

m%m*ahayan ,asi%n . s%lalu m%la&sana&an tinda&an m%dis yan- *%r,%doman ,ada 7

standar &%s%lamatan ,asi%n antara lain=



1 m%njamin ha& ,asi%n

2 m%ndidi& ,asi%n dan &%luar-a ,asi%n

3 &%s%lamatan ,asi%n dan &%sinam*un-an ,%layanan

4 ,%n--unaan m%tod% ,%nin-&atan &in%rja untu& m%la&u&an %"aluasi dan ,ro-ram

5 ,%nin-&atan &%s%lamatan ,asi%n

m%ndidi& sta t%ntan- &%s%lamatan &%rja7 &omuni&asi m%ru,a&an &unci *a-i sta untu& m%nca,ai &%s%lamatan ,asi%n /

lrida Solha. 2011

I B7$a6a K#a&'a! M&'8a.'o! E$$o$ D' I!&o!s'a Da! D' La$ N"$'

7edication error da,at did%inisi&an s%*a-ai &%salahan ,%n-o*atan yan- tida&

s%suai d%n-an r%s%, do&t%r yan- da,at m%ru-i&an ,asi%n. t%rmasu& ,ula ,%n-%luaran dan

&%salahan ,%m*%rian o*at /$umar dan A*dullah. 2015 Pada oran- d%wasa. t%lah

di,%r&ira&an *ahwa &%salahan ,%n-o*atan m%ny%*a*&an &%ru-ian dalam 1 28 dari

,asi%n yan- dirawat di rumah sa&it di +n--ris dan Am%ri&a S%ri&at /A*dullah. 2015

An-&a &%jadian medication error atau &%salahan ,%n-o*atan di Asia <%n--ara

t%r-olon- cu&u, tin--i /(arrison. 2015 S%,%rti di&%mu&a&an dalam ,%n%litian yan-

dila&u&an di +ndon%sia. dit%mu&an &%salahan ,%n-o*atan di 22 dari 22) r%s%, <%rda,at

)).128 &%salahan r%s%, /,%rintah r%s%, &uran- l%n-&a,. &%salahan ,%n-%luaran 3.8

/,%rsia,an o*at yan- tida& t%,at dan tida& l%n-&a, atau tida& ada inormasi o*at.

&%salahan armasi 3028 /di atas dan di *awah dosis o*at /(arrison. 2015 Studi lain

di Fi%tnam m%n-id%ntii&asi tin-&at &%salahan ,%m*%rian insulin 2#.#8 d%n-an

&%salahan umum t%rmasu& wa&tu administrasi yan- salah. ,%rsia,an atau ,%m*%rian

insulin dan &%lalaian /(arrison. 2015 S%*uah studi &%cil s%,uluh do&t%r di $am*oja

ju-a m%nunju&&an *ahwa adanya masalah ,ada r%s%, yan- tida& s%harusnya di*%ri&an

dan tida& s%jalan d%n-an P%doman <u*%r&ulosis !asional dan Manaj%m%n Malaria

im*in-an dari D%,art%m%n $%s%hatan di Phnom P%nh /(arrison. 2015

$%salahan ,%n-o*atan t%rjadi utamanya a&i*at &%salahan r%s%, /$umar dan

Schacht%r. 2015 'he $nstitute of Safe 7edicine "ractices /+SMP m%n-id%ntii&asi

,%ny%*a* ,ot%nsial &%salahan ,%n-o*atan yaitu &%-a-alan &omuni&asi /*ai& dalam

,%m*uatan r%s%,. distri*usi o*at. salah ,%rhitun-an dosis dan inormasi ,ada ,asi%n

/$umar. 2015

S%m%ntara itu. s%*uah studi dari +sra%l m%ncatat j%nis utama &%salahan t%rd%t%&si

adalah dosis yan- salah /27.58. int%ra&si antara o*at /208. o*at yan- salah /12.58.



rut% /11.28 dan r%&u%nsi /11.28 <in-&at &%salahan o*at ol%h tin-&at &%,arahan

dihitun- ,%r 100 hari ,asi%n /$umar. 2015

, Hm m!"!a' m&'8a.'o! $$o$

;*at adalah suatu *ahan yan- di-una&an untu& ,%n-o*atan /rahman. 2013

P%ma&aian o*at diatur dalam manaj%m%n dan ,%n--unaan o*at /MP; Dalam MP;

dij%las&an ,%m*%rian o*at harus s%suai &%*utuhan ,asi%n. t%,at dosis. r%&u%nsi dan rout%

,%m*%riannya &%mudian di,antau %%& sam,in-nya /@6+. 2013

(u&um t%r&ait %dication %rror diatur dalam undan- K undan- :ndan- undan-

yan- m%n-atur m%n-%nai &%salahan atau &%lalaian dalam m%la&sana&an ,ro%si

t%rcantum dalam ,asal 54 dan 55 :: !o3 <ahun 200) t%ntan- &%s%hatan. *%r*unyi

/Ri>&i. 2013=

Pasal 54 =

1 <%rhada, t%na-a &%s%hatan yan- m%la&u&an &%salahan atau &%lalaian dalam

m%la&sana&an ,ro%sinya da,at di&%na&an tinda&an disi,lin

2 P%n%ntuan ada tida&nya &%salahan atau &%lalaian s%*a-aimana dima&sud dalam ayat

/1 dit%ntu&an ol%h Maj%lis disi,lin t%na-a &%s%hatan

3 $%t%ntuan m%n-%nai ,%m*%ntu&an. tu-as.un-si dan tata&%rja Maj%lis Disi,lin <%na-a

$%s%hatan dit%ta,&an d%n-an &%,utusan ,%n-adilan

Pasal 55 =

1 S%tia, oran- *%rha& atas -anti ru-i a&i*at &%salahan atau &%lalaian yan- dila&u&an

t%na-a &%s%hatan

2 Ganti ru-i s%*a-aimana dima&sud dalam ayat /1 dila&sana&an s%suai d%n-an ,%raturan P%rundan-:ndan-an yan- *%rla&u

%rdasaran ,asal ,asal 54 dan 55 diatas ma&a ,utu-as &%s%hatan yan- m%la&u&an

&%lalaian atau,un &%salahan da,at dihu&um s%suai d%n-an undan- undan- yan- ada

BAB III

PENUTUP

A Ks'm6/a!



:,aya &%s%hatan yan- harus dila&u&an ol%h t%na-a &%s%hatan adalah ,%n--unaan o*at

s%cara rasional dalam m%layani ,asi%n dimana ,ara t%na-a &%s%hatan ini *%&%rja s%suai

d%n-an %ti&a. moral. ,%n-%tahuan. dan &%tram,ilan yan- dimili&inya P%m*%rian dan

,%n--unaan o*at yan- tida& t%,at atau tida& s%suai d%n-an &%adaan ,asi%n a&an

m%nim*ul&an dam,a& n%-ati"% *ai& *a-i &%s%hatan ,asi%n /m%m,%r*uru& &ondisi &%s%hatan

,asi%n mau,un dam,a& %&onomis s%,%rti ,%n-%luaran *iaya yan- *%rl%*ihan /,%m*orosan

*a-i ,asi%n atau &%luar-a ,asi%n t%rs%*utP%m*%rian o*at &%,ada ,asi%n adalah *a-ian dari

,ra&t%& &%,%rawatan &linis d%n-an risi&o tin--i t%rjadinya &%salahan Ia&tor ,%ny%*a*

&%salahan ,%n-o*atan da,at t%rjadi ,ada indi"idu atau sist%mi& $%*anya&an &%salahan

,%m*%rian o*at *%rasal dari &uran-nya &omuni&asi yan- %%&ti P%m*%ntu&an u,aya

,%rlindun-an adalah ,%ntin- untu& m%nc%-ah &%salahan s%*%lum t%rjadinya $<D / $%jadian

<ida& Dihara,&an P%nc%-ahan &%salahan ,%m*%rian o*at s%cara -aris *%sar dila&u&an ,ada

masa transisi ,%rawatan dimana ,%ninjauan int%r"%nsi &unci m%ru,a&an hal yan- harus

dila&sana&an untu& m%masti&an &omuni&asi yan- %%&ti dan ,%ny%l%saian a&urat dari

r%&onsiliasi o*atDi +ndon%sia ,%nc%-aahan &%salahan o*at ,%ny%*a* $<D da,at dila&u&an

d%n-an cara m%m,%r*ai&i m%na-%m%n rumah sa&it dalam &om,%nsani jam &%rja yan- o"%r

tim%. s%hinn-a m%nunrun&an &ons%ntrasi dan &%was,adaan ,%tu-as &%s%hatan yan- da,at

m%m*ahayan ,asi%n . s%lalu m%la&sana&an tinda&an m%dis yan- *%r,%doman ,ada standar

&%s%lamatan ,asi%n

B Sa$a!

S%*a-ai s%oran- do&t%r harus m%la&sana&an tu-as d%n-an s%*ai&*ai&nya tan,a

m%nim*ul&an masalahmasalah yan- da,at m%ru-i&an diri s%ndiri mau,un oran- lainDo&t%r

harus m%mahami *%tul a,a saja ,%ran yan- harus dimili&inya dalam ,%m*%rian o*at &%,ada

,asi%n. a-ar tida& t%rjadi &%salahan&ar%na s%*%narnya didalam ,%ndidi&an &%do&t%ran sudah

m%nda,at&an ,%n-%tahuan t%ntan- *a-aimana ,rinsi, ,%m*%rian o*at ,ada ,asi%n yan-

*%narDan @i&a t%rjadi &%salahan dalam ,%m*%rian o*at. do&t%r yan- *%rsan-&utan harus

s%-%ra m%n-hu*un-i do&t%r s%nior atau s,%sialis a-ar &%salahan t%rs%*ut da,at di&%tahui dan

s%-%ra di atasi

Do&t%r yan- m%nan-ani ,asi%n dihara,&an *%rhati hati dan t%liti dalam m%ninjau

&%t%,atan ,%m%ri&saan dalam data &linis ,asi%n. m%mun-&in&an aliran inormasi yan- *%*as

tan,a -an--uan dari ,ra,%nilaian untu& ,%riod% ,asca o,%rasi. m%nam*ah&an ,%tunju&

t%ntan- al%r-i o*at. untu& m%nc%-ah &%lalaian. o"%rdosis. dan mun-&in int%ra&si o*ats%mua



tinda&an t%rs%*ut m%ru,an tujuan patient safety a-ar m%minamlisir medication error dalam

m%nan-ani ,asi%n



DAFTAR PUSTAKA

A*dullah Ghal%*. Maisoon d&& 'he $ncidence )nd 8ature f "rescribing )nd 7edication

)dministration 9rrors $n "aediatric $npatients

Ashl%y @ohnson. r%ni% Guir-uis. and 'asmin Grac% 2015 "reventing medication errors in

transitions of care: ) patient case approach @ournal o th% Am%rican Pharmacists

Association

anyan-. A. Pasinrin-i. A. San-&ala Ia&tor P%ny%*a* M%dication rror di RS:D Anwar

Ma&&atutu $a*u,at%n anta%n-

D%,art%m%nt $%s%hatan R+ 200 "anduan 8asional eselamatan "asien ;umah Sakit

("atient Safety*

stratios Athanasa&is2012 "revention of medication errors made by nurses in clinical

practice. (%alth Sci%nc% @ournalFolum% . +ssu% 4

lrida Solha2011 &udaya "atient Safety dan arakteristik esalahan "elayanan:

$mplikasi ebi<akan di Salah Satu ;umah Sakit di ota 4ambi. @urnal $%s%hatan Masyara&at

!asional Fol . !o 2

lrida. Solha 2011 &udaya "atient Safety dan arakteristik esalahan "elayanan :

$mplikasi ebi<akan di Salah Satu ;umah Sakit di ota 4ambi. @urusan $%,%rawatanPolit%&ni& $%s%hatan @am*i

Gla"in R@ 2010 =rug errors: conse>uences? mechanisms? and avoidance r @ Ana%sthL 105=

7K#2

(arrison. R%%maL Adri%nn% Wai S%un- 6oh%nL M%rrilyn Walton 2015 "atient Safety )nd

@uality f Aare $n =eveloping Aountries $n Southeast )sia: ) Systematic Biterature ;evie+.

(%rmansyah. ( dan Ramadhy. A 2011 P%rawat dan P%ma&aian ;*at s%cara Rasional

htt,=a*cn%ws-ocomlott%rstory9id#3#302

htt,=%ditioncnncom200#S(;W+EMo"i%s020h%athl%d-%r

htt,=onlin%li*rarywil%ycomstor%101111j1352125200)0341#Cass%tj1352125200)

0341#C,d9"1Jtii%%h-*Jsc141*3*)*c34ad54%d44)))0*a172#2a%3#7 ,ada 20

D%s%m*%r 2015 5=50 PM

http://print.kompas.com/baca/2015/0/0!/"embatalan#$%in#&uvanest#'ak#anggu#

"elayanan#)nes

http://abcnews.go.com/Blotter/story?id=8383062


http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.13652125.2009.03418.x/asset/j.13652125.2009.03418.x.pdf?v=1&t=iieehqgb&s=c141b3b9bc34a6d54ed6449699f0ba17282ae387


http://abcnews.go.com/Blotter/story?id=8383062






htt,=wwwacc%ssl%-alcou&l%-aln%ws#3y%arolddi%sat%rr%c%i"in-th%wron-

,r%scri,tion7141htmHFSc+0@;(hG

htt,=www%C,r%sscou&li%styl%h%alth525242Iamilysu%@hoots,harmacyo"%r

m%dication*lund%r

htt,=www-lo*alac%hcom201312,%rawatrsudlan-sadidu-ala&u&anhtml dan

htt,=wwwm%dan*isnisdailycomn%wsr%ad2013120)#30,%rawatrsudlan-sa

*antahmal,ra&ti&HFSc20@;(hGA

http://+++.nydailyne+s.com/ne+s/national/brain#surgery#patient#dies#+rong#drug#article#

1.20,-,2

htt,=www,harmacytim%scomn%wsManDi%sAt%rPharmacistD%li"%rsWron-

Pr%scri,tion

+sti&omah "aluasi Dru- R%lat%d Pro*l%ms /DRPNs ,ada Pasi%n Ana& +n%&si Slauran

P%rnaasan A&ut di +nstalasi Rawat +na, Rumah Sa&it :mum Da%rah DR Mo%wardi

Sura&arta tahun 2012

@oint 6ommission +nt%rnational. 2013 4oint Aommission $nternational )ccreditation

Standards for 6ospital

$%"in Mc6arthy J @uli% Stric&land MD+6A<+;! RR;RS A!D PA<+!< SAI<'=

BSS;!S BAR!D IR;M <RAGD' 2014

$umar Du*%y. Arun d&& 2015 $ntroduction 'o 7edication 9rrors )nd 'he 9rror "revention

$nitiatives $n ) 'eaching 6ospital $n Cestern 8epal Diunduh dari =

htt,s=wwwr%s%arch-at%n%t,roil%Mu&hya,ranaOPra*hu,u*lication2))#57#2OM%dicati

onO%rrorOinOPa&isthanO@ournallin&s54)a%07#0c2*#03713715)4,d9

inFi%w%r0J,d@sDownload0Jori-in,u*licationOd%tail ,ada 20 D%s%m*%r 2015 5=37 PM

$untarti 2015 <in-&at P%n%ra,an Prinsi, nam <%,atN dalam P%m*%rian ;*at ol%h P%rawat

di Ruan- Rawat +na,

Muladi. A 2010 Ia&tora&tor P%ny%*a* M%dication rror

R P Mahajan2011 7edication errors: can +e prevent them. ritish @ournal o Ana%sth%sia

107 /1= 3K5

Rahman. R 2013 "erlindungan 6ukum &agi onsumen batobata 'erhadap "romosi bat

"erusahaan Darmasi

http://www.access-legal.co.uk/legal-news/83-year-old-dies-after-receiving-the-wrong-prescription-7141.htm#.VScI0JOHhGB









https://www.researchgate.net/profile/Mukhyaprana_Prabhu/publication/269985782_Medication_error_in_Pakisthan_Journal/links/549ae0780cf2b80371371594.pdf?inViewer=0&pdfJsDownload=0&origin=publication_detail

















Ri>&y. M 2013 "enegakan 6ukum "idana 'erhadap ;esiko 7edik =an 7alpraktek =alam

"elaksanaan 'ugas =okter1

R@ Gla"in &ritish 4ournal of )nestesi.2010

Salwa. A 2013 "aluasi P%n--unaan ;*at Antihi,%rt%nsi ,ada Pasi%n (i,%rt%nsi d%n-an

Ga-al Ginjal di +nstalasi Rawat +na, RS ?Q tahun 2010

Schacht%r. Micha%l 'he 9pidemiology f 7edication 9rrors: 6o+ 7any? 6o+ Serious.

Diunduh dari =

W(; Pati%nt Sa%ty htt,=wwwwhoint,ati%ntsa%tya*out%n

Wi*isana. A 2014 (u*un-an $%l%n-&a,an Administrati R%s%, Dan Poliarmasi D%n-an

Pot%nsi M%dication rror Pada R%s%, +n (%alth P%nya&it Gastritis Di A,ot%& S%hat %rsama

P%riod% I%*ruari K A,ril 2014

http://www.who.int/patientsafety/about/en/

http://www.who.int/patientsafety/about/en/

Pasien Safety Pada Kesalahan Pemberian Obat

Documents

Transcript of Pasien Safety Pada Kesalahan Pemberian Obat