FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Nor Farrizah Binti Osman Tanda tangan

NIM : 102010370

Dr. Pembimbing : Dr. Ekarini, SpOG (K).

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun Suku Bangsa : Betawi

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Jl Petojo Rt 09/04 G 1 P 0 A 0

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. U

Umur : 35 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pekerja swasta

Alamat : Jl Petojo Rt 09/04

1

A. ANAMNESIS

Keluhan utama

Pasien datang ke IGD dengan keluhan mules-mules sejak jam 19.00

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan mules-mules sejak jam 19.00 hari SMRS. Mules-mulesnya makin lama

makin sering. Pasien mengatakan tidak ada keluar air-air dan lendir darah. Pasien mengatakan

ANC rutin di bidan tetapi tidak pernah di USG.

Pasien menyangkal adanya alergi obat, asma, hipertensi dan penyakit diabetes mellitus

sebelum ini.

Riwayat Haid

Haid pertama umur 17 tahun

Siklus: Teratur, 28 hari/ bulan

Lamanya: 6 hari

Haid terakhir 05 Juni 2014

Taksiran partus : 12 Maret 2015

Riwayat Perkahwinan

Kawin: Sudah (2 kali)

Dengan suami sekarang sudah 2 tahun

Riwayat Obstetrik

Penolong persalinan Usia Aterm Berat badan lahir Jantina Sehat

1. Bidan 15 Aterm 3000g Lelaki Sehat

2. Bidan 11 Aterm 2900g Perempuan Sehat

3. Bidan 8 Aterm 3000g Lelaki Sehat

2

4. Abortus (kuret) 4bln 2013

Riwayat keluarga berencana

Tidak Ada

Hal-hal lain

Tidak Ada

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg

Berat tertinggi (Kg) : 65 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (-) Naik

B. PEMERIKSAAN JASMANI

1.Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 161 cm

Berat badan : 65 kg

Tekanan darah : 120/100 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu : 36.50 C

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : (-)

Cara berjalan : normal

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Kulit

Warna : sawo matang

3

Jaringan parut : tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : tidak mudah dicabut, warna hitam, tidak kusam

Pembuluh darah : varises (-), pelebaran (-)

Kelembaban : Lembab

Turgor : baik

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar

Leher : tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Dada

Bentuk : normal, tidak tampak adanya retraksi ataupun pelebaran sela iga

Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Retraksi (-) Retraksi (-)

Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris

Palpasi Nyeri (-) Nyeri (-)

Sela iga (N) Sela iga (N)

Vocal fremitus (simetris) Vocal fremitus (simetris)

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

4

Palpasi : perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler

Perkusi :

Batas atas : intercostal ± 2 linea sternalis kiri

Batas kanan : intercostal ± 5 linea sternalis kanan

Batas pinggang : intercostal ± 3 linea parasternalis kiri

Batas bawah : intercostal ± 6 linea midclavikularis kiri

Auskultasi : katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler

pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler

Perut

Inspeksi : membuncit

Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

Auskultasi : bising usus (+)

Tungkai dan kaki

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : tidak ada

Lain-lain : akral hangat

2. Payudara

Payudara tampak tegang. Puting susu tidak retraksi ke dalam. Pengeluaran ASI (-)

3. Pemeriksaan Perut

5

Perut tampak membuncit

Leopold I : tinggi fundus uteri 29 cm, taksiran berat janin 2790 g

Leopold II : punggung kanan, denyut jantung janin: 138 kali/menit, teratur

Leopold III : kepala

Leopold IV : 3/5

His : 3 kali dalam 10menit selama 40 detik

III. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

1. Inspeksi

Vesika urinaria tidak tampak ada kelainan.

2. Pemeriksaan dalam

Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban tidak ada, presentasi kepala, Hodge III,

blood slym (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin

Darah

Hb : 14,6 g/dl

Leukosit : 9600/ L

Hematokrit : 40,7 %

Trombosit : 279000/ L

6

Laboratorium lain

GDS: 113

RESUME

Anamnesis :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan mules-mules sejak jam 19.00 hari SMRS. Mules-

mulesnya makin lama makin sering. Pasien mengatakan tidak ada keluar air-air dan lendir darah.

Pasien mengatakan ANC rutin di bidan tetapi tidak pernah di USG.

Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Leopold I: tinggi fundus uteri 29 cm, taksiran berat janin

2790 g, Leopold II: punggung kanan, denyut jantung janin: 138 kali/menit, teratur, Leopold II:

kepala, Leopold IV: 3/5 dan his sebanyak 3 kali dalam 10menit selama 40 detik. Pada

pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, Hodge III dan ketuban

tidak ada.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :

Inpartu kala 1 fase aktif G5P3A1 hamil 37-38 minggu

Dasar diagnosis :

Pada anamnesis didapatkan pasien hamil 37 minggu dan ANC rutin di bidan. Pada pemeriksaan

dalam didapatkan portio lunak dengan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi

kepala, hodge III.

Penatalaksanaan

Pasien dipimpin untuk persalinan. pasien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva. Tampak perineum

meregang. Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion.

7

Kepala mengadakan defleksi maksimal. Berturut-turut lahirlah ubun-ubun besar, dahi,

hidung, mulut, dagu dan seluruh kepala. Dilakukan bersihan mulut, hidung dan mata lalu

tangan penolong biparietal. Kepala bayi melakukan putaran paksi luar kearah punggung

lalu tarikan kebawah lanjut keatas. Keluarkan bahu depan dan bahu belakang. Kemudian

lahirlah bokong, punggung dan kedua ekstremitas bawah bayi. Apabila bayi lahir, tali pusat

dijepit dan digunting. Jam 00.58 bayi lahir spontan perempuan dengan berat badan 2580g,

panjang badan 48cm, A/S=8/9. Setelah bayi lahir, disuntik IM oksitosin. Jam 0110,

plasenta lahir spontan, lengkap beserta selaputnya dengan menggunakan perasat Brant

Andrew. Perineum tidak rupture dan kontraksi uterus baik.

PROGNOSIS :

Ad vitam : Dubie

Ad functionam: Dubie

Ad sanationam: Dubie

FOLLOW UP :

Tanggal 15 Februari 2015 (17.50 WIB)

S: Pasien mengatakan pusing sudah tiada, mual (+)

O: pasien mulai sadar dan boleh berkomunikasi

keadaan umum sakit sedang

TTV: TD 130/90 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu 36,30 C, RR 21 x/menit

Kontraksi uterus baik

A: Post eklampsia jam I, nifas jam II

P: - Observasi TTV dan keluhan pasien setiap jam

8

Gudel dilepaskan

9