L2BD K10B4

No. Rekam Medik: 710425

Nama Lengkap: Durong

Tanggal Lahir: 16-08-1957

ANAMNESAKeluhan Utama : Buang air kecil Terputus-putusRiwayat Penyakit Sekarang: Dirasakan sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, Buang air kecil terputus dirasakan hampir setiap kali buang air kecil. Buang air kecil menjadi lancar ketika pasien berubah posisi. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah terutama pada akhir buang air kecil dan merasa lebih sering kencing,biasanya setiap 2-4 jam.Riwayat buang air kecil disertai dengan keluar batu ada sebesar biji beras 3 bulan yang lalu. Pancaran kencing dirasakan tidak melemah. Pasien tidak menunggu dan tidak mengedan pada saat mulai kencingRiwayat buang air kecil bercampur darah tidak ada.Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada.Riwayat buang air kecil bercampur nanah tidak adaRiwayat demam tidak ada.

Status Generalis : Sakit Sedang/Gizi Cukup/SadarStatus Vitalis : BP : 130/80 mmHg HR : 76 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36,7CSTATUS UROLOGISRegio Costovertebralis SinistraInspeksi: Warna kulit sama dengan sekitarnya,tampak alligment tulang baik,gibbus tidak ada, tidak tampak hematom,tidak tampak massa tumor Palpasi: Balloment ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.Perkusi: Nyeri ketok tidak adaRegio Costvertebralis DextraInspeksi: Warna kulit sama dengan sekitarnya,tampak alligment tulang baik, gibbus tidak ada, tidak tampak hematom,tidak tampak massa tumor Palpasi: Balloment ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.Perkusi: Nyeri ketok tidak adaRegio SuprapubikInspeksi: Warna kulit sama dengan sekitarnya ,tidak tampak massa tumor ,hematom tidak ada.Palpasi: massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.Status Genetalia Eksterna Penis Inspeksi: Tampak sudah dirsirkumsisi dengan muara orificium urethra extrenum terletak pada ujung glands penis,bloody discharge tidak ada,tidak tampak massa tumor,tidak ada hematomPalpasi: massa tumor tidak teraba ,nyeri tekan tidak ada, Scrotum Inspeksi: Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,tidak tampak massa tumor,tidak ada hematom.Palpasi: Teraba 2 buah testis ukuran kesan normal, massa tumor tidak teraba, hematom tidak ada ,nyeri tekan tidak ada.PerineumInspeksi: Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,hematom tidak ada, massa tumor tidak tampak.Palpasi: Massa tumor tidak teraba,Nyeri tekan tidak ada, Rectal Toucher : Spichter ani mencekik,mukosa licin,ampulla kosong,tidak teraba pembesaran prostat.Dengan bimanual palpasi teraba massa di dalam bulli-bulli konsitensi padat keras,permukaan rata,mobile,diameter 3 cm.Handscoen: Feses ada,darah tidak ada,lendir tidak ada.Diagnosa Sementara : Suspek Batu Buli-buliPEMERIKSAAN PENUNJANGWBC : 9.8 x 10RBC : 5.87HGB : 15.1HCT : 49PLT : 225Natrium : 143Kalium : 4.3Klorida : 104Ureum : 24Kreatinin : 1.00Asam Urat : 7Albumin: 4.4

UrinalisaWarna: KuningpH: 6.0Bj: 1.020Protein: +/30Glukose: NegatifBilirubine: NegatifUrobilinogen: NormalKeton: NegatifNitrit: NegatifBlood: +++/200Lekosit: +/70Vit.C: NegatifSedimen Lekosit: 9Sedimen Eritrosit: PenuhSedimen Torak: -Sedimen Kristal: -Sedimen Epitel Sel: 14Sedimen Lain-lain: Mucus 51

USG Abdomen

-Hepar : Tidak membesar, permukaan reguler, tip tajam, echo parenkim normal homogen, tidaktampak SOL. Sistem vasculer maupun biliaris tidak dilatasi- GB : Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo batu didalamnya- Pancreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL. Duktus pancreatikus tidakdilatasi- Lien : Tidak membesar, echo parenkim normal homogen, tidak tampak SOL- Ginjal kanan : Ukuran dan contur dalam batas normal, echo cortex/sinus dalam batas normal, tidak tampak echo batu ataupun SOL. Pelvocalyceal system tidak dilatasi- Ginjal kiri : Ukuran dan contur dalam batas normal, echo cortex/sinus dalam batas normal, tidak tampakecho batu ataupun SOL. Pelvocalyceal system dilatasi- VU : Mukosa reguler dan tidak menebal, tampak echo batu di dalamnya dengan ukuran 4,6 x 3,2 cm. Tidak tampak massaKesan : VesicolithFoto BNO :

- Udara usus terdistribusi sampai ke distal colon- Tidak tampak dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan airfluid level- Tampak bayangan radioopaq pada rongga pelvis berbentuk oval- Psoas line dan preperitoneal fat line baik- Osteofit pada aspek lateral CV L1 dan L3-L5 (osteofit lumbalis), tulang-tulang lainnya intakKesan : Vesikolith

Foto Intravenous Urography (IVP) :

- Kontras sebanyak 40 cc dimasukkan melalui intravena- Ginjal kanan dan kiri : contour ginjal baik, fungsi ekskresi baik- PCS kanan dan kiri : tidak tampak dilatasi, filling defect dan additional shadow- Ureter kanan dan kiri : lintasan ureter baik, tidak tampak dilatasi- Vesica urinaria : tampak kontras mengisi vesica urinaria dengan konsentrasi yang cukup.Kesan : - Vesicolith

Diagnosis : Vesicolithiasis

Rencana Tindakan : Vesicolithotomy/Sectio Alta