BAB IPENDAHULUANI.1 Latar BelakangKesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan hal penting dan harus diutamakan dalam dunia kerja. Dengan diterapkannya konsep K3 secara tepat dan benar serta berkesinambungan, diharapkan angka kecelakaan kerja (accident) akan dapat diminimalisir. Seperti yang telah kita ketahui, sudah sekian banyak teori terjadinya kecelakaan yang menjadi bukti perkembangan konsep dunia K3. Kesemuanya itu bermanfaat demi kebaikan dunia kerja jikalau dipergunakan secara tepat.Di sisi lain, kita tidak dapat menutup mata bahwa masih banyak kejadian kecelakaan yang menjadi fenomena di berbagai bidang pekerjaan. Hal ini tentunya menjadi bahan renungan kita bersama, mengapa masih saja terjadi accidents di era yang dibanjiri oleh konsep K3 modern sekarang ini. Ada banyak kemungkinan yang akan menjadi jawaban atas semua pertanyaan ini. Mungkin saja terjadi kesalahan pada sistem manajemen perusahaan, kondisi lingkungan yang kurang bersahabat, kondisi peralatan yang sudah tidak layak (usang), atau mungkin pengaruh dari kesalahan pada faktor manusia (pekerja) itu sendiri.Oleh karena itu, melalui analisis salah satu kasus kecelakaan ini diharapkan agar kita dapat lebih peka terhadap berbagai kejadian kecelakaan kerja, serta menjadi lebih kritis dalam pencarian jalan pencegahan dan pengendaliannya. I.2 Rumusan Masalaha.Apa yang dimaksud dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?b.Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?c.Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?d.Apa contoh kasus yang sesuai dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?I.3 Tujuan Mengingat masih maraknya angka kecelakaan terutama kecelakaan kerja pada saat ini, sudah sewajarnya kita mengetahui apa saja teori terjadinya kecelakaan untuk memperkaya pengetahuan kita mengenai bagaimana kecelakaan itu bisa terjadi serta menemukan cara terbaik bagi pengendalian dan pencegahannya. Untuk itulah kami menyajikan uraian singkat mengenai salah satu teori kecelakaan, yaitu Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory).BAB IIPEMBAHASANII.1 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan dan pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese, karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan.Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James Reason (seorang ahli dari Universitas Manchester) dan Dante Orlandella pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta pelayanan emergency.James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan melalui ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan. II.2 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), pada dasarnya, kecelakaan terjadi akibat pengulangan kegagalan pada empat layer. Empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident (kecelakaan), yaitu:Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident) 1.Sumber Daya / ManajemenSumber Daya Manusia : Seleksi, Penempatan, PelatihanKeuangan : berlebihan pemotongan biaya, Kurangnya danaPeralatan / fasilitas sumber daya : desain tidak memadai, Pembelian peralatan yang tidak cocok. Iklim organisasiStruktur Organisasi : Rantai komando, Kewenangan Pendelegasian, Komunikasi, kejelasan tanggungjawab.Kebijakan : Punishment and Reward, Promosi, Penggunaan Obat-obatan dan alcohol.Budaya : Norma dan aturan, Nilai dan keyakinan, Keadilan dalam menjalankan organisasi.3. Proses organisasiOperasi : Jadual Pekerjaan, Tekanan hasil atau waktu dalam menyelesaikan pekerjaan, Insentif, Pengukuran/penilaian, Kekurangan perencanaan.Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi.Pengawasan : Manajemen Resiko san Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)Pengawasan yang tidak memadaiGagal untuk memberikan bimbingan, Gagal untuk memberikan doktrin operasional, Gagal untuk memberikan pengawasan, Gagal untuk memberikan pelatihan, Gagal untuk melacak kualifikasi, Gagal untuk melacak kinerja Perencanaan tidak sesuai dengan pekerjaan : Gagal untuk memberikan data yang benar, Gagal untuk menyediakan waktu untuk memberikan instruksi, Pekerjaan tidak sesuai dengan aturan / peraturan, Tidak memberikan waktu istirahatyang memadai.Gagal Memperbaiki masalah yang telah diketahuiGagal untuk memperbaiki kesalahan dokumen, Gagal untuk mengidentifikasi karyawan yang beresiko, Gagal untuk memulai tindakan korektif. Gagal untuk melaporkan kecenderungan yang tidak aman Pelanggaran Pengawasan : Gagal untuk menegakkan aturan dan peraturan, memberikan kewenangan kepada karyawan yangtidak sesuai.Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)1. Kondisi KaryawanKondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan selingan, Kelelahan Mental, Kangen Rumah, Salah menempatkan Motivasi.Kondisi Fisik : Gangguan fisik, Penyakit Medis, Secara fisik menderita cacat, Fisik mengalami kecapaian.Keterbatasan Fisik/Mental : Kurang Rekreasi, Keterbatasan Kemampuan intelektual, Keterbatasan kemampuan Fisik.2.Keterampilan KaryawanOrganisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan kebutuhannya.Karyawan tidak menyerap seluruh materi pelatihan atau karyawan enggan mengikuti pelatihan.Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)KesalahanKesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan : Tidak mampu memprioritaskan pekerjaan, Mengabaikan sebagian atau seluruh tahapan prosedur, Menghilangkan tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis, Melakukan pekerjaan yang berlebihan.Keselahan Pengambilan Keputusan : Prosedur yang tidak benar, Kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah merespon kondisi darurat,Pengambilan keputusan melebihi kemampuan. Miskin keputusan.Kesalahan persepsi.2.PelanggaranTidak mematuhi instruksi.Tidak menggunakan alat yang seharusnyaMelakukan pekerjaan diluar kewenangannya.Melanggar peraturan pelatihan.Melakukan pekerjaan berlebihan.Tidak melakukan persiapan pekerjaan.Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang.Bekerja diluar lokasi yang seharusnya.Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada sistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang paling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan posisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang pada tiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiap layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu Active Failure dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakan kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam unsafe act (perilaku tidak aman) dan Latent Failure adalah kegagalan terselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehingga harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, dan Precondition for Unsafe Act merupakan Latent Failure, sedangkan Unsafe Act adalah Active Failure.Active Failure > Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik, faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan.Latent Failure > Terdapat pada organisasi, sistem manajemen, hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran.Contoh: Insiden Batavia AirSemua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 ke Kupang yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendarat darurat di Kupang yang menyebabkan bandar udara El Tari Kupang ditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendarat di Denpasar sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuat sebuah kegagalan laten bagi penumpang dan mungkin bagi awaknya.Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputusan yang diambil dari manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan keputusan untuk tetap menunggu di ruang tunggu semalaman.Latent Failure berikutnya adalah kumpulan dari keadaan masing-masing penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya.Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan kecelakaan. Dalam hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada teriakan penumpang lain yang mengira ada kebakaran.II.3 Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian kecelakaan dapat dikendalikan dengan cara menambahkan satu atau lebih lapisan keju untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiap potongan keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisan keju pada diri pribadi mereka sendiri. Penambahan perlu dilakukan karena setiap lapisan merupakan lapisan defensif" dalam proses kemungkinan terjadinya kecelakaan . Kesalahan memungkinkan masalah untuk melewati lubang di satu lapisan, tetapi dalam lapisan berikutnya lubang berada di tempat yang berbeda. Setiap irisan keju adalah kesempatan untuk menghentikan kesalahan. Semakin banyak pertahanan yang dipasang, semakin baik. Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakin besar kemungkinan Anda untuk menangkap/menghentikan kesalahan yang mungkin terjadi. Penambahan irisan keju pada diri pribadi pekerja dapat dilakukan dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yang ada, mulai dari organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu. Aktif mencari dan berbagi wawasan dan ilmu mengenai mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu penerbangan), baik dengan cara sosialisasi maupun cara lainnya (semisal pelatihan ataupun melalui situs online), hal itu juga dapat menghalangi lubang-lubang kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai terjadi atau minimal angka kejadiannya dapat diperkecil.II.4