PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DAN PENERAPANNYADI RSPAD GATOT SOEBROTO OLEH :TIM KESELAMATAN PASIENRSPAD GS ( TKP RSPAD )

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTUProcess of careOutcomeStructureQualityQualityQualitySejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan, Penerapan QA, TQM, CQI, Perizinan, Credentialing, Akreditasi, ISO, Baldridge Award, Performance Measurement, Benchmarking, Hospital/Clinical Governance, Clinical Indicator, EBM, Etik Profesi / RS.

Namun . . . . .selalu ada KTD / AE

Blaming or Safety Culture Process of careOutcomeStructure: AE Blaming culturePengaduan, TuntutanTuduhan Malpraktek(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatifPertahanan RS :PengacaraRS/Dr : AsuransiTuntutan balik- Dsb Safety culture-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient InvolvementCostlyKecurigaan meningkatKepercayaan meningkatCost: InvesmentQualityQualityQualityRS:Tema : Membangun Kepercayaan Masyarakat kepada Rumah Sakit

RUMAH SAKITKesembuhanKematian wajarKesembuhanKematian wajar

Keselamatan PasienRumah Sakit

Menekan Mencegah KTD

Patient safety di berbagai negaraAmerika : AHRQ, 2001Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000Inggris : NPSA, 2001Canada : NSCPS, CPSI, 2003Malaysia : PSC, 2004Denmark : UU Patient Safety, 2004Indonesia : KKP RS, 2005RSPAD GS Ditkesad : TKP RSPAD, 2007

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien pelaporan & analisis insiden kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn keberuntungan, ** krn pencegahan, *** atau peringananKesalahan Medis (Medical errors)Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pasien

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors) DiagnosticKesalahan atau keterlambatan DiagnosisTidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasiMengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes TreatmentKesalahan pada Operasi, Prosedur atau TesKesalahan pada pelaksanaan Terapi Kesalahan metode pengunaan suatu obat Keterlambatan dlm pengobatan atau merespon thd hasil tes yg abnormalAsuhan yg tidak layak / diindikasi PreventiveTidak memberikan terapi profilaktikMonitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan OtherGagal melakukan komunikasiKegagalan AlatKegagalan sistem lain

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149, 1993.)

KTD / Adverse EventKNC / Near MissPasientidak cederaPasiencederaMedical ErrorProses of Care(Non Error)Kesalahan proses Dpt dicegahPelaks Plan action tdk komplitPakai Plan action yg salah Krn berbuat : commissionKrn tdk berbuat: omissionKejadian Tidak Diharapkan = Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)Kejadian Nyaris Cedera =Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)Plan, diket, dibatalkan (prevention)Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)(Unpreventable)(Preventable)

Most Common Root Causes of Medical Errors

Communication problems Inadequate information flow Human problems Patient-related issues Organizational transfer of knowledge Staffing patterns/work flow Technical failures Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Masalah komunikasiPenyebab yang paling umum terjadinya medical errors.a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni kasi antar staf, antar shiftb. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilangc. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di satu lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien Arus informasi yang tidak adekuat Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unitInformasi penting tidak disertakan saat pasien ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain (AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Masalah SDM Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang burukKesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat diperlukan4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien Identifikasi pasien yang tidak tepat Asesmen pasien yang tidak lengkap Kegagalan memperoleh consentPendidikan pasien yang tidak adekuat (AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Transfer pengetahuan di rumah sakitKekurangan pada orientasi atau trainingTingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnyaTransfer pengetahuan di RS pendidikan dimana para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke banyak bagian (AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-Pola SDM / alur kerja Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM tidak memadai Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

Kegagalan2 teknisKegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitorKomplikasi / kegagalan implants atau graftsInstruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cederaKegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat salahRCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yg mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTDKebijakan dan prosedur yang tidak adekuatPedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errorsKegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat (AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman

@PERSI, 2006PelaporanInsidenAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA

Pendekatan Keselamatan PasienKeselamatan lingkungan ( environment safety )Keselamatan klinik ( clinical safety )

Keselamatan Lingkungan Resiko keselamatan potensialInstalasi listrikACWater storageKonstruksiPasien dan pengunjungEmergencyKeselamatan kebakaranHazardous materialPeralatan

Keselamatan Klinik ( Clinical Safety )