Panduan Pendataan PMKS

Panduan PendataanPenyandang Masalah Kesejahteraan Sosial(PMKS)Potensi dan Sumber Keseajhteraan Sosial(PSKS)

Departemen Sosial Republik IndonesiaBadan Pendidikan dan Penelitian Kesejahteraan SosialPusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial2007

2

Kata Pengantar....................................................

Data Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dan data Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) telah diakui sebagai gerak dasar pembangunan bidang kesejahteraan sosial. Kedua jenis data ini menjadi dasar bagi proses perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan program pelayanan sosial. Akan tetapi, untuk memperoleh data yang valid dan akurat maka diperlukan metodologi dan instrumen yang benar-benar mampu mengukur jenis PMKS dan PSKS berdasarkan konsep dan indikatornya.

Instrumen pendataan PMKS dan PSKS perlu disusun sedemikian rupa dengan melibatkan setiap komponen yang terkait dengan pelayanan kesejahteraan sosial. Upaya tersebut telah dirintis oleh Pusdatin Kesos melalui kegiatan standarisasi instrumen pendataan PMKS dan PSKS, dengan tahapan penyusunan draft, ujicoba hingga penyusunan instrumen standar. Salah satu hasil dari kegiatan ini adalah adanya perbaikan jumlah jenis PMKS dengan cara menggabungkan beberapa PMKS yang sejenis, misalnya anak cacat, penyandang cacat dan penyandang cacat eks penyakit kronis. Selain itu anak korban tindak kekerasan, wanita korban tindak kekerasan, dan lanjut usia korban tindak kekerasan digabung nomenklaturnya menjadi Korban Tindak Kekerasan. Perubahan terjadi pula pada beberapa nomenklatur PMKS dan penghapusan satu jenis PMKS, yakni masyarakat yang tinggal di daerah rawan bencana.

Buku Panduan Pendataan ini merupakan upaya optimal yang sudah dicapai dan hasilnya dapat digunakan oleh semua pihak yang berkepentingan dengan pendataan PMKS dan PSKS. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu diterbitkannya buku Panduan Pendataan ini.

Jakarta, November 2007Kepala

Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial

Drs. H. Bambang Ipujono M., M.Si.

i

Daftar Isi ..............................................................

Kata Pengantar________________________________________________________ iDaftar Isi_____________________________________________________________ ii

Bab I Pendahuluan_________________________________________________ 1A. Latar Belakang____________________________________________ 1B. Maksud dan Tujuan________________________________________ 1C. Cakupan Data____________________________________________ 1

Bab II Tata Cara Pendatan __________________________________________ 3A. Tugas dan Kewajiban Pendata_______________________________ 3B. Tugas dan Kewajiban Pengawas______________________________ 3C. Metode Pengumpulan Data __________________________________ 3D. Etika Bertamu dan Wawancara_______________________________ 4E. Tata Tertib dan Tata Cara Pengisian Instrumen__________________ 5

Bab III Definisi Umum_______________________________________________ 7A. Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial _____________________ 7B. Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial______________________ 10

Bab IV Pengisian Formulir A__________________________________________ 12

Bab V Pengisian Formulir B__________________________________________ 23

Bab VI Pengisian Formulir C__________________________________________ 24

Lampiran :Formulir A____________________________________________________________ 30Formulir B____________________________________________________________ 30Formulir C____________________________________________________________ 30

ii

GlosariumABT - Anak Balita Terlantar AT - Anak Terlantar AN - Anak Nakal AJ - Anak JalananWRSE - Wanita Rawan Sosial EkonomiKTK - Korban Tindak KekerasanLUT - Lanjut Usia TerlantarPACA - Penyandang CacatTS - Tuna SusilaPGMS - PengemisGLDNG - GelandanganBWBLK - Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan NAPZA - Korban Penyalahgunaan NapzaKFM - Keluarga Fakir MiskinRTLH - Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak HuniKBSP - Keluarga Bermasalah Sosial PsikologisKAT - Komunitas Adat TerpencilKBA - Korban Bencana AlamKBS - Korban Bencana SosialPM - Pekerja Migran Bermasalah SosialODHA - Orang dengan HIV/AIDS KLGRTN - Keluarga RentanPSM - Pekerja Sosial Masyarakat ORSOS - Organisasi Sosial KT - Karang Taruna WKSBM - Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat DU-UKS - Dunia Usaha yang melakukan UKSKEPERAWANAN - Keperintisan dan Kepahlawanan

Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPembangunan di Indonesia yang dilaksanakan secara berkesinambungan bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat Indonesia secara adil dan merata. Hasil dari pembangunan yang dilaksanakan secara bertahap diharapkan dapat mengurangi kesenjangan yang ada di masyarakat baik sosial, ekonomi maupun budaya. Pembangunan yang terencana, terarah dan berkelanjutan dengan baik memerlukan data dan informasi yang akurat serta dapat dipertanggung jawabkan. Sebagai langkah awal, Departemen Sosial RI yang berwenang dalam penanggulangan permasalahan kesejahteraan sosial memerlukan data dan informasi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS), serta Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS).

Selanjutnya Buku Panduan ini memuat keterangan pendataan untuk PMKS dan PSKS dengan pendekatan keluarga dan lembaga.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud Pendataan

Untuk memperoleh gambaran secara umum tentang Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dan Potensi Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS).

Tujuan Pendataan

1. Memperoleh jumlah PMKS dan PSKS.2. Menjadi bahan masukan serta pertimbangan pimpinan untuk perencanaan dan

kebijakan dalam pengambilan keputusan.

C. Cakupan Data

1. DATA PMKS a. Anak Balita Terlantar b. Anak Terlantar c. Anak Nakal d. Anak Jalanane. Wanita Rawan Sosial Ekonomif. Korban Tindak Kekerasang. Lanjut Usia Terlantarh. Penyandang Cacati. Tuna Susilaj. Pengemisk. Gelandanganl. Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK)

1


m. Korban Penyalahgunaan Napzan. Keluarga Fakir Miskino. Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak Hunip. Keluarga Bermasalah Sosial Psikologisq. Komunitas Adat Terpencilr. Korban Bencana Alams. Korban Bencana Sosialt. Pekerja Migran Bermasalah Sosialu. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)v. Keluarga Rentan

2. DATA PSKSa. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)b. Organisasi Sosial (Orsos)c. Karang Taruna (KT)d. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM)e. Dunia Usaha yang melakukan UKSf. Keperintisan dan Kepahlawanan

2


BAB IITATA CARA PENDATAAN

A. Tugas dan Kewajiban Pendata1. Mengikuti pelatihan petugas Pendata.2. Mengenali lokasi dan daerah tugasnya.3. Melakukan pendataan pada daerah tugasnya dengan formulir yang telah ditentukan

dan menyerahkan hasilnya kepada pengawas.4. Mengikuti petunjuk dan arahan dari pengawas.5. Mengoreksi dan menandatangani formulir sebelum diserahkan kepada Pengawas.

B. Tugas dan Kewajiban Pengawas

1. Mengikuti pelatihan petugas pengawas pendataan.2. Membuat jadual kegiatan pelaksanaan pendataan.3. Bersama dengan petugas pendata mengenali dan memeriksa daerah yang akan

didata.4. Mendistribusikan dan mengumpulkan dokumen yang diperlukan.5. Melakukan Quality Control dengan cara memeriksa kebenaran pengisian formulir

yang digunakan, terutama konsistensi atau kelengkapannya. Bila isian tidak lengkap, tidak konsisten, dan tidak wajar formulir dikembalikan kepada Petugas pendata untuk dilengkapi atau diperbaiki.

6. Membantu menyelesaikan masalah-masalah yang ditemui oleh petugas pendata.7. Menyerahkan formulir yang telah ditandatangani oleh pengawas kepada koordinator

sebagai bukti telah diisi dengan benar dan lengkap.

C. Metode Pengumpulan DataPendataan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dilakukan dengan metode survei dan sensus, sedangkan Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) dilakukan dengan metode sensus di seluruh Kabupaten/Kota di Indonesia. Pengumpulan data PMKS dan PSKS dilakukan dengan :

a. Pendekatan Keluarga untuk 8 jenis PMKS – Formulir A, yaitu :1. Anak Balita Terlantar 2. Anak Terlantar 3. Wanita Rawan Sosial Ekonomi4. Lanjut Usia Terlantar5. Penyandang Cacat6. Keluarga Fakir Miskin7. Keluarga yang Tinggal di Rumah Tak Layak Huni8. Keluarga Rentan

b. Pendekatan Kelembagaan untuk 14 jenis PMKS – Formulir B, yaitu :1. Anak Nakal 2. Anak Jalanan3. Korban Tindak Kekerasan/Diperlakukan Salah

3


4. Tuna Susila5. Pengemis6. Gelandangan7. Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK)8. Korban Penyalahgunaan Napza9. Komunitas Adat Terpencil10. Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis11. Korban Bencana Alam12. Korban Bencana Sosial13. Pekerja Migran Bermasalah Sosial14. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

c. Kelembagaan untuk 6 jenis PSKS – Formulir C, yaitu :1. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)2. Organisasi Sosial (Orsos)3. Karang Taruna (KT)4. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM)5. Dunia Usaha yang melakukan UKS6. Keperintisan dan Kepahlawanan

Pengumpulan data untuk 8 jenis PMKS yang melalui pendekatan keluarga dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :1. Membagi habis wilayah pendataan per desa/kelurahan kepada semua petugas

pendata.2. Melakukan identifikasi nama dan jumlah keluarga pada masing-masing Rukun

Tetangga (RT) untuk menghindari responden ganda atau responden tidak terdata.3. Pendataan keluarga dilakukan secara ”rumah ke rumah” dengan sasaran responden

kepala keluarga atau yang mewakili.

Pengumpulan data untuk 14 jenis PMKS dan 6 jenis PSKS yang melalui pendekatan kelembagaan, dilakukan dengan cara sebagai berikut :1. Melakukan pendekatan dengan Dinas/Instansi Sosial, instansi terkait setempat untuk

memperoleh informasi awal mengenai jumlah dan lokasi keberadaan lembaga terkait yang ada di desa/kelurahan wilayah tugas pendata.

2. Setelah diperoleh informasi awal, petugas melakukan Pendataan secara langsung terhadap PSKS terkait.

D. Etika Bertamu dan Wawancara

Pengumpulan data dilakukan dengan mengunjungi keluarga/lembaga dan mengadakan wawancara dengan pimpinan/anggota keluarga/lembaga sesuai dengan pedoman yang diberikan dalam buku ini. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal perhatikan tata cara berwawancara berikut :

1. Atur waktu kunjungan ke responden, sehingga responden tidak terganggu dan siap untuk melakukan wawancara.

2. Dalam melakukan wawancara petugas pendata tidak diperkenankan didampingi oleh siapapun kecuali Pengawas/Koordinasi Pendataan

4


3. Pada saat akan memasuki rumah responden untuk wawancara, lakukan dengan sopan seperti ucapkan salam, mengetuk pintu atau cara lain yang biasa berlaku. Selanjutnya lakukan rangkaian wawancara dengan ramah dan menggunakan tata bahasa yang jelas.

4. Wawancara dimulai dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud kedatangan saudara, tunjukkan kartu/tanda pengenal petugas pendata.

5. Sebelum mulai mengajukan pertanyaan, jelaskan tujuan pendataan diadakan dan berikan keyakinan bahwa keterangan yang diberikan akan dirahasiakan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.

6. Perhatikan komunikasi dengan responden agar ia tidak merasa segan untuk memberi jawaban yang tepat dan benar. Bila responden tidak dapat berbahasa Indonesia, gunakan bahasa yang dikuasai oleh responden, sepanjang tidak mengubah arti pertanyaan.

7. Dalam melakukan pendataan, petugas pendata akan menemui berbagai sikap responden. Gunakan kecakapan, kesabaran, dan keramahan agar wawancara berhasil. Jika responden membelokkan percakapan ke hal-hal yang menyimpang dari tujuan pendataan, kembalikanlah pembicaraan secara bijaksana ke arah form isian.

8. Bila responden tetap menolak untuk memberikan jawaban, laporkan kepada pengawas/koordinator pendata.

9. Jangan memberikan tanggapan/kesan yang tidak baik terhadap jawaban yang diberikan. Harus mampu bersikap tenang dalam menghadapi suasana yang tidak diinginkan dan sabar dalam menghadapi rasa ingin tahu mereka dan dapat menjawab segala pertanyaan dengan tenang.

10. Setelah selesai melakukan pendataan jangan lupa ucapkan terima kasih atas bantuan responden. Katakan kepada responden bahwa mungkin petugas akan datang lagi bila ada keterangan yang masih diperlukan, dan lanjutkan kunjungan ke keluarga lainnya.

11. Kunjungan ulang dapat dilakukan bila pada kunjungan pertama keterangan yang tidak semua didapat, atau mungkin atas perintah pengawas/koordinator pendata.

E. Tata Tertib dan Tata Cara Pengisian Instrumen

1. Tata Tertib Pengisian InstrumenUntuk mendapatkan data yang akurat, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :a. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei atau sensus;b. Isilah formulir dengan pensil hitam sejelas-jelasnya agar mudah dibaca dan pada

tempat yang disediakan, dan teliti kembali formulir serta perbaiki bila terdapat kesalahan pengisian sebelum diserahkan ke pengawas/koordinator pendata;

c. Taati tata cara pengisian formulir sesuai dengan aturan yang ada pada setiap pertanyaan.

5


2. Tata Cara Pengisian FormulirDalam pengisian formulir, perlu diperhatikan jenis aturan pengisian yang masing-masing berlaku untuk rincian atau pertanyaan tertentu. Pada dasarnya, cara pengisian rincian atau pertanyaan dapat dikelompokkan sebagai berikut :a. Menuliskan nama/keterangan di tempat yang tersedia kemudian membubuhkan

kode yang bertalian dengan nama / keterangan yang dimaksud pada kotak yang tersedia;

b. Memberi tanda silang (X) kode jawaban, kemudian menuliskan ke kotak yang tersedia;

c. Memberi tanda silang (X) kode jawaban lebih dari 1 kotak yang tersedia.

6


BAB IIIDEFINISI UMUM

Definisi umum yang berkaitan dengan pelaksanaan pendataan PMKS dan PSKS adalah sebagai berikut :

DesaDesa adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk sebagai kesatuan masyarakat, termasuk di dalamnya kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat, serta berhak menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara kesatuan Republik Indonesia (Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Desa). Kepala desa dipilih oleh rakyat desa tersebut.

Kelurahan Kelurahan adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk, yang mempunyai organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat, dan tidak berhak menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara Kesatuan Republik Indonesia (Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 Tentang Pemerintahan Desa). Kepala Kelurahan (Lurah) adalah pegawai negeri dan tidak dipilih oleh rakyat.

A. Definisi Umum Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)

Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) adalah seseorang, keluarga atau kelompok masyarakat yang karena suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga tidak dapat terpenuhi kebutuhan hidupnya (jasmani, rohani, dan sosial) secara memadai dan wajar. Hambatan, kesulitan dan gangguan tersebut dapat berupa kemiskinan, keterlantaran, kecacatan, ketunaan sosial, keterbelakangan, keterasingan dan perubahan lingkungan (secara mendadak) yang kurang mendukung, seperti terjadinya bencana.

Saat ini terdapat 22 jenis PMKS, sebagai berikut :1. Anak Balita Terlantar, adalah anak yang berusia 0-4 tahun karena sebab

tertentu, orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya (karena beberapa kemungkinan : miskin/tidak mampu, salah seorang sakit, salah seorang/kedua-duanya, meninggal, anak balita sakit) sehingga terganggu kelangsungan hidup, pertumbuhan dan perkembangannya baik secara jasmani, rohani dan sosial.

2. Anak Terlantar, adalah anak berusia 5-18 tahun yang karena sebab tertentu, orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya (karena beberapa kemungkinan seperti miskin atau tidak mampu, salah seorang dari orangtuanya atau kedua-duanya sakit, salah seorang atau kedua-duanya meninggal, keluarga tidak harmonis, tidak ada pengasuh/pengampu) sehingga tidak dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya dengan wajar baik secara jasmani, rohani dan sosial.

7


3. Anak Nakal, adalah anak yang berusia 5-18 tahun yang berperilaku menyimpang dari norma dan kebiasaan yang berlaku dalam masyarakat, lingkungannya sehingga merugikan dirinya, keluarganya dan orang lain, serta mengganggu ketertiban umum, akan tetapi karena usia belum dapat dituntut secara hukum.

4. Anak Jalanan, adalah anak yang berusia 5-18 tahun yang menghabiskan sebagian besar waktunya untuk mencari nafkah dan berkeliaran di jalanan maupun tempat-tempat umum.

5. Wanita Rawan Sosial Ekonomi, adalah seorang wanita dewasa berusia 19-59 tahun belum menikah atau janda dan tidak mempunyai penghasilan cukup untuk dapat memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

6. Korban Tindak Kekerasan, adalah seseorang yang terancam secara fisik atau nonfisik (psikologis) karena tindak kekerasan, diperlakukan salah atau tidak semestinya dalam lingkungan keluarga atau lingkungan sosial terdekatnya. Dalam hal ini termasuk Anak, Wanita dan Lanjut Usia Korban Tindak Kekerasan.

7. Lanjut Usia Terlantar, adalah seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih, karena faktor-faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya baik secara jasmani, rohani maupun sosial.

8. Penyandang Cacat, adalah setiap orang yag mempunyai kelainan fisik atau mental yang dapat mengganggu atau merupakan rintangan dan hambatan bagi dirinya untuk melakukan fungsi-fungsi jasmani, rohani maupun sosialnya secara layak, yang terdiri dari penyandang cacat fisik, penyandang cacat mental dan penyandang cacat fisik dan penyandang cacat mental. Dalam hal ini termasuk Anak cacat, Penyandang cacat dan Penyandang cacat eks penyakit kronis.

9. Tuna Susila, adalah seseorang yang melakukan hubungan seksual dangan sesama atau lawan jenis secara berulang-ulang dan bergantian diluar perkawinan yang sah dengan tujuan mendapatkan imbalan uang, materi atau jasa.

10. Pengemis, adalah orang-orang yang mendapat penghasilan meminta-minta di tempat umum dengan berbagai cara dengan alasan untuk mengharapkan belas kasihan orang lain.

11. Gelandangan, adalah orang-orang yang hidup dalam keadaan yang tidak sesuai dengan norma kehidupan yang layak dalam masyarakat setempat, serta tidak mempunyai pencaharian dan tempat tinggal yang tetap serta mengembara di tempat umum.

12. Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan (BWBLK), adalah seseorang yang telah selesai atau dalam 3 bulan segera mengakhiri masa hukuman atau masa pidananya sesuai dengan keputusan pengadilan dan mengalami hambatan untuk menyesuaikan diri kembali dalam kehidupan masyarakat, sehingga

8


mendapat kesulitan untuk mendapatkan pekerjaan atau melaksanakan kehidupannya secara normal.

13. Korban Penyalahgunaan NAPZA, adalah seseorang yang menggunakan narkotika, psikotropika dan zat-zat adiktif lainnya termasuk minuman keras diluar tujuan pengobatan atau tanpa sepengetahuan dokter yang berwenang.

14. Keluarga Fakir Miskin, adalah seseorang atau kepala keluarga yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan atau tidak mempunyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhan pokok atau orang yang mempunyai sumber mata pencaharian akan tetapi tidak dapat memenuhi kebutuhan pokok keluarga yang layak bagi kemanusiaan.

15. Keluarga Berumah Tak Layak Huni, adalah keluarga yang kondisi perumahan dan lingkungannya tidak memenuhi persyaratan yang layak untuk tempat tinggal baik secara fisik, kesehatan maupun sosial.

16. Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis, adalah keluarga yang hubungan antar anggota keluarganya terutama antara suami -istri kurang serasi, sehingga tugas-tugas dan fungsi keluarga tidak dapat berjalan dengan wajar.

17. Komunitas Adat Terpencil, adalah kelompok orang atau masyarakat yang hidup dalam kesatuan – kesatuan sosial kecil yang bersifat lokal dan terpencil, dan masih sangat terikat pada sumber daya alam dan habitatnya secara sosial budaya terasing dan terbelakang dibanding dengan masyarakat Indonesia pada umumnya, sehingga memerlukan pemberdayaan dalam menghadapi perubahan lingkungan dalam arti luas.

18. Korban Bencana Alam, adalah perorangan, keluarga atau kelompok masyarakat yang menderita baik secara fisik, mental maupun sosial ekonomi sebagai akibat dari terjadinya bencana alam yang menyebabkan mereka mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas-tugas kehidupannya. Termasuk dalam korban bencana alam adalah korban bencana gempa bumi tektonik, letusan gunung berapi, tanah longsor, banjir, gelombang pasang atau tsunami, angin kencang, kekeringan, dan kebakaran hutan atau lahan, kebakaran permukiman, kecelakaan pesawat terbang, kereta api, perahu dan musibah industri (kecelakaan kerja).

19. Korban Bencana Sosial atau Pengungsi, adalah perorangan, keluarga atau kelompok masyarakat yang menderita baik secara fisik, mental maupun sosial ekonomi sebagai akibat dari terjadinya bencana sosial kerusuhan yang menyebabkan mereka mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas-tugas kehidupannya.

20. Pekerja Migran Bermasalah Sosial, adalah seseorang yang bekerja di luar tempat asalnya dan menetap sementara di tempat tersebut dan mengalami permasalahan sosial sehingga menjadi terlantar.

9


21. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA), adalah seseorang yang dengan rekomendasi profesional (dokter) atau petugas laboratorium terbukti tertular virus HIV sehingga mengalami sindrom penurunan daya tahan tubuh (AIDS) dan hidup terlantar.

22. Keluarga Rentan, adalah keluarga muda yang baru menikah (sampai dengan lima tahun usia pernikahan) yang mengalami masalah sosial dan ekonomi (berpenghasilan sekitar 10% di atas garis kemiskinan) sehingga kurang mampu memenuhi kebutuhan dasar keluarga.

B. Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS)

Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS) adalah potensi dan sumber yang ada pada manusia, alam dan institusi sosial yang dapat digunakan untuk usaha kesejahteraan sosial.

Selanjutnya Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial meliputi :

1. Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)Adalah warga masyarakat yang atas dasar kesadaran dan tanggung jawab sosial serta didorong oleh rasa kebersamaan, kekeluargaan, dan kesetiakawanan sosial secara sukarela mengabdi di bidang Kesejahteraan Sosial.

2. Organisasi SosialAdalah suatu perkumpulan sosial yang dibentuk oleh masyarakat, baik yang berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum yang berfungsi sebagai sarana partisipasi masyarakat dalam melaksanakan Usaha Kesejahteraan Sosial

3. Karang TarunaAdalah Organisasi Sosial Kepemudaan, wadah pengembangan generasi muda, yang tumbuh atas dasar kesadaran dan rasa tanggungjawab sosial dari, oleh, dan untuk masyarakat khususnya generasi muda di wilayah desa/kelurahan atau komunitas sosial sederajat, yang bergerak di bidang kesejahteraan sosial dan secara organisasi berdiri sendiri.

4. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WKSBM)Adalah sistem kerja sama antar keperangkatan pelayanan sosial di akar rumput yang terdiri atas usaha kelompok, lembaga maupun jaringan pendukungnya. Wahana ini berupa jejaring kerja dari pada kelembagaan sosial komunitas lokal, baik yang tumbuh melalui proses alamiah dan tradisional maupun lembaga yang sengaja dibentuk dan dikembangkan oleh masyarakat pada tingkat lokal, sehingga dapat menumbuh kembangkan sinergi lokal dalam pelaksanaan tugas di bidang Usaha Kesejahteraan Sosial.

5. Dunia Usaha yang Melakukan UKS

Adalah organisasi komersial seluruh lingkungan industri dan produksi barang/jasa termasuk BUMN dan BUMD serta atau wirausahawan beserta jaringannya yang dapat melaksanakan tanggung jawab sosialnya.

1


6. Keperintisan dan KepahlawananPerintis Kemerdekaan adalah mereka yang telah berjuang mengantarkan Bangsa Indonesia ke depan pintu gerbang kemerdekaan, diakui dan disahkan sebagai Perintis Kemerdekaan. Janda/Duda Perintis Kemerdekaan adalah istri atau suami yang ditinggal (meninggal dunia) oleh Perintis Kemerdekaan dan telah disahkan sebagai janda/duda Perintis Kemerdekaan. Keluarga Pahlawan adalah suami/istri (warakawuri) pahlawan, anak kandung, anak angkat yang diangkat berdasarkan perundang-undangan yang berlaku, Apabila Pahlawan yang bersangkutan belum/tidak berkeluarga maka yang menjadi keluarga adalah orang tuanya.

1


BAB IVPENGISIAN FORMULIR A

Instrumen Formulir A ditujukan untuk memperoleh keterangan/informasi mengenai 8 jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial melalui pendekatan keluarga. Tata cara pengisian formulir tersebut adalah sebagai berikut.:

BLOK I : Pengenalan Tempat

Blok ini bertujuan untuk mengetahui lokasi keluarga yang menjadi obyek pendataan.

Rincian 1 sd 4 : Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Desa/KelurahanTuliskan nama Provinsi, kabupaten/Kota, kecamatan, dan desa/kelurahan. Pada kolom

Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan, coret yang tidak sesuai. Tulis kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia (Data

kode wilayah Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan terlampir).

Rincian 5 : Status DaerahBeri tanda silang pada kode 1 jika daerah Perkotaan dan pada kode 2 jika daerah

pedesaan, kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia. Perkotaan cirinya yaitu ; Pusat pemerintahan, pasar, puskesmas, bank/koperasi, sarana ibadah, sekolah, jalan dan listrik. Biasanya ibukota kecamatan.

Rincian 6: Geografis DaerahBeri tanda silang pada kode 1 jika daerah Pantai dan pada kode 2 jika daerah bukan

Pantai, kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia.

Rincian 7: RW/RT/DUSUN dllTuliskan nomor Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) dengan angka biasa

masing-masing dua digit. Contoh untuk untuk responden yang tinggal di RT 01/RW XI maka ditulis RT = 01 dan RW = 11. Jika tidak ada RT dan RW wajib menuliskan nama RK, banjar, dusun, jorong, nagari, kampung, cantilan dan sejenis lainnya. Jika lebih dari satu nama tersebut diatas, diberi nomor urut mulai dari angka satu, misalnya Banjar 1, Banjar 2 dst.

Rincian 8 : Nomor Urut KeluargaTuliskan nomor urut keluarga, kemudian isikan pada kotak yang tersedia. Jika satu

Bangunan Tempat Tinggal (BTT) lebih dari satu keluarga maka masing-masing diberikan nomor urut keluarga.

Keluarga adalah sekelompok orang yang terdiri dari suami-istri, atau suami istri dan anak, atau ibu dan anak ,atau bapak dan anak, cucu dan kakek/nenek. Paman/bibi dan keponakan dan orang lain yang menjadi tanggung jawab kepala keluarga, termasuk keluarga tunggal.

Rincian Nomor 9 : Nama Kepala KeluargaTuliskan secara jelas nama lengkap dan atau nama panggilan dari kepala keluarga.

1


Kepala Keluarga adalah seorang dari salah satu anggota keluarga yang bertanggung jawab atas kebutuhan sehari-hari atau orang yang ditunjuk/dianggap sebagai pemimpin dalam suatu keluarga.

Rincian Nomor 10 : Nama RespondenTuliskan nama responden yang diwawancarai. Responden dapat seorang kepala

keluarga seperti rincian nomor 9, tetapi dapat juga selain kepala keluarganya yang dianggap tahu dan dapat menjawab semua pertanyaan dalam formulir ini.

Rincian Nomor 11 : Jumlah Anggota KeluargaTuliskan jumlah anggota keluarga yang tinggal pada keluarga tersebut.

Anggota Keluarga adalah orang yang biasa sehari-hari bertempat tinggal dalam suatu keluarga minimal selama 6 bulan atau sementara tidak ada karena sedang bepergian dalam kurun waktu kurang 6 bulan.

Rincian Nomor 12 : Alamat dan Nomor TeleponTuliskan alamat tempat tinggal keluarga, lengkap dengan nama jalan dan nomor rumah

juga telepon keluarga jika ada. Rincian ini harus diisi sejelas-jelasnya untuk keperluan kunjungan ulang jika diperlukan.

BLOK II : Keterangan Petugas

Blok ini ditujukan untuk mengetahui identitas dari petugas pendata dan petugas pengawas pendataan. Dengan terisinya identitas pengawas diharapkan bahwa isian formulir ini telah melalui pemeriksaan dari petugas pengawas pendataan.

Rincian 1 s.d 3 : Nama Petugas Pendata, Tanggal Pendataan, dan Tanda tangan Petugas Pendata

Tuliskan nama lengkap petugas pendata yang melakukan pendataan, tanggal pada saat melakukan pendataan, serta bubuhkan tanda tangan petugas pendata pada kolom (2).

Rincian 1 s.d 3 :, Nama Pengawas, Tanggal Pemeriksaan dan Tanda Tangan PengawasTuliskan nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan, tanggal pemeriksaan

formulir, dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada kolom (2).

BLOK III : Keterangan anggota Keluarga

Blok ini ditujukan untuk mengetahui keterangan dan kondisi anggota keluarga sebagai obyek pendataan, serta berpeluang menjaring 5 jenis PMKS yaitu :

1. Balita terlantar2. Anak terlantar3. Penyandang cacat 4. Wanita rawan sosial ekonomi5. Lanjut usia terlantar

1


Setiap anggota keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis PMKS. Dalam melakukan wawancara perlu diperhatikan rambu-rambu pada setiap pertanyaan, sehingga untuk masing-masing anggota keluarga tidak perlu setiap pertanyaan ditanyakan, tergantung dari keterangan jenis kelamin dan usia masing-masing anggota keluarga. Tanyakan kepada anggota keluarga untuk kolom yang bersesuaian hingga selesai baru lanjutkan dengan anggota keluarga berikutnya.

Kolom (1) : Nomor Urut Anggota KeluargaTuliskan nomor urut anggota keluarga mulai dari nomor 1 dari kepala keluarga hingga

nomor terakhir untuk anggota terakhir. Banyaknya baris yang terisi menunjukkan banyaknya jumlah anggota keluarga.

Kolom (2) : Nama Anggota Keluarga Tuliskan secara lengkap nama setiap anggota keluarga urut mulai dari kepala keluarga,

suami/istri, kakek/nenek, cucu, menantu, anggota keluarga lain, dan lainya.

Kolom (3) : Hubungan Dengan Kepala KeluargaIsikan kode hubungan setiap anggota keluarga dengan kepala keluarga. Keterangan

kode kolom 3 yang ada di lembar formulir.

Kolom (4) : Jenis KelaminIsikan kode 1 untuk anggota keluarga berjenis kelamin laki-laki dan isikan kode 2 untuk

anggota keluarga berjenis kelamin perempuan.

Kolom (5) : Umur (tahun)Isikan umur setiap anggota keluarga dalam satuan tahun. Umur dihitung dalam satuan

tahun dengan pembulatan ke bawah atau umur pada waktu ulang tahun terakhir. Perhitungan umur didasarkan pada tahun masehi.Contoh :

1. Jika umur anggota keluarga 18 tahun 11 bulan, dicatat 18 tahun2. Jika umur anggota keluarga kurang dari 1 tahun, dicatat 0 tahun3. Jika umur anggota keluarga 4 tahun 11 bulan, dicatat 4 tahun

Kolom (6) : Pendidikan Tertinggi yang ditamatkanIsikan kode sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan anggota keluarga. Kode

pendidikan ada di formulir kode kolom 6.Contoh :

1. Seseorang yang pernah bersekolah di SD tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan belum / tidak tamat SD / sederajat (kode 1).

2. Seseorang yang pernah bersekolah di SLTP tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan tamat SD / sederajat (kode 2).

3. Seseorang yang pernah bersekolah di SLTA tetapi tidak berijazah maka yang bersangkutan tamat SLTP / sederajat (kode 3).

Kolom (7) : Status Perkawinan. Tanyakan status perkawinan kepala keluarga dan isikan kodenya pada kotak tersedia. Kode 1 jika belum kawin, kode 2 jika sudah kawin, dan kode 3 jika kepala keluarga berstatus Janda/Duda

1


Kawin adalah seseorang yang mempunyai istri (bagi laki-laki) atau suami (bagi perempuan) pada saat pendataan, baik tinggal bersama maupun terpisah, mencakup mereka yang kawin sah secara hukum maupun agama dan adat.

Janda/Duda adalah suami atau istri yang telah bercerai atau ditinggal mati oleh suami /istri dan belum kawin lagi, sebaliknya tidak termasuk mereka yang hanya hidup terpisah tetapi masih berstatus kawin.

Kolom (8) : Status Pekerjaan Utama.

Isikan kode sesuai dengan status pekerjaan utama anggota keluarga seminggu yang lalu.Kode pekerjaan utama :

Kode 1 : Usaha sendiri.Kode 2 : Usaha dengan buruh tetap/tidak tetap.Kode 3 : Buruh/karyawan /pegawai tetap.Kode 4 : Buruh pertanian tidak tetapKode 5 : Buruh tidak tetap non pertanian.Kode 6 :Tidak bekerja

Status pekerjaan adalah jenis kedudukan seseorang dalam pekerjaan, meliputi;

Usaha sendiri : adalah bekerja atau berusaha dengan modal sendiri dan menanggung resiko sendiri.

Contoh :tukang becak, tukangkayu, tukang batu, tukang listrik, tukang pijat, tukang gali sumur, agen koran, tukang ojeg, pedagang yang berusaha sendiri, dokter / bidan yang buka praktek sendiri, calo tanah/ rumah dan lain sebagainya.

Mempunyai bidang usaha yang di bantu oleh buruh tidak tetap adalah bekerja dengan modal sendiri dan atas resiko sendiri, dan menggunakan buruh/karyawan/pegawai tidak tetap.

Contoh :usaha toko keluarga, nelayan dengan perahu sendiri

Buruh/Karyawan/Pegawai Tetap adalah buruh/karyawan/pegawai/PNS/anggota TNI/Polri yang bekerja pada orang lain atau instansi/kantor/perusahaan.

Contoh :PNS, TNI/POLRI

Buruh pertanian tidak tetap adalah seseorang yang bekerja atau pekerja atau karyawan dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri pertanian.

Contoh :Buruh tani, buruh nelayan, penjaga sarang walet.

1


Buruh tidak tetap non pertanian, adalah seseorang yang bekerja atau berusaha sebagai pekerja atau karyawan dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri non pertanian.

Contoh :Buruh pasir, buruh tambang, buruh bangunan, buruh pasar.

Tidak bekerja, adalah tidak melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Kolom (9) : Ketrampilan Utama yang DimilikiIsikan kode sesuai dengan ketrampilan utama yang dimiliki oleh anggota keluarga. Ketrampilan yang dimaksud seperti : Menjahit, Kerajinan tangan, Sablon, Service alat elektronik,kesenian, Olahraga, montir/perbengkelan, bidang pertanian/perikanan, pertukangan, salon, pijat, dan lainnya.

BALITA TERLANTAR

Pertanyaan pada kolom (10) s.d kolom 13 ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai balita terlantar:

Kolom (10) : Jika berumur 0 – 2 tahun, mendapat ASI/Susu ?Isikan kode 1 jika selama 24 jam terakhir anggota keluarga mendapat ASI/Susu pengganti, dan isikan kode 2 jika sebaliknya tidak mendapat ASI/Susu.Menyusui adalah jika puting susu ibu yang dihisap bayi mengeluarkan air susu yang diminum oleh bayi, walaupun hanya sedikit. Ibu yang menyusui dapat ibu kandung atau bukan. Jika bayi minum ASI melalui botol dikategorikan diberi ASI

Kolom (11) : Mendapat Imunisasi sesuai usianya ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya, dan isikan kode 2 jika tidak mendapat imunisasi sesuai usianya.Imunisasi atau vaksinasi adalah memasukkan kuman atau racun penyakit tertentu yang sudah dilemahkan (vaksin) ke dalam tubuh dengan cara disuntik atau diminum (diteteskan ke mulut), dengan maksud agar terjadi kekebalan tubuh terhadap penyakit tersebut.

Kolom (12) : Memperoleh makanan 4 sehat seminggu yang lalu ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu, dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu.Makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi, roti dll), protein (yang terkandung dalam ikan, daging, telur dll), Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur, buah-buahan dll), dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll).

Kolom (13) : Jika sakit dirawat/diobati secara medis ?

1

Kolom (10) s.d (13) pertanyaan untuk anggota keluarga

yang berumur 0-4 tahun


Isikan kode 1 jika anak balita sakit dirawat/diobati secara medis (dokter,perawat, bidan dan menggunakan obat non tradisional) dan isikan kode 2 jika tidak mendapat perawatan/diobati secara medis.

ANAK TERLANTARPertanyaan pada kolom (14) s.d (17) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria anak terlantar.

Kolom (14) : Mendapat imunisasi sesuai usianya ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya, dan isikan kode 2 jika tidak mendapat imunisasi sesuai usianya.

Kolom (15) : Memperoleh makanan sehat selama seminggu yang lalu ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi, roti dll), protein (yang terkandung dalam ikan, daging, telur dll), Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur, buah-buahan dll), dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll) selama seminggu yang lalu, dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan makanan 4 sehat seminggu yang lalu.

Kolom (16) : Mendapat pendidikan formal 9 tahun sesuai usianya ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga mendapat pendidikan formal dasar 9 tahun sesuai usianya, dan isikan kode 2 jika tidak mendapatkan pendidikan formal 9 tahun sesuai usianya.Yang dimaksud dengan pendidikan formal dasar 9 tahun adalah pendidikan formal SD/sederajat sampai dengan SLTP/sederajat.

Kolom (17) : jika Sakit dirawat/diobati secara medis ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga (anak) sakit dirawat/diobati secara medis (dokter,perawat, bidan dan menggunakan obat non tradisional), dan isikan kode 2 jika tidak mendapat perawatan/diobati secara medis.

ANGGOTA KELUARGA YANG CACATPertanyaan pada kolom (18) s.d (21) ditujukan untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang cacat.

Kolom (18) cacat fisik (cacat tulang, lumpuh, putus/amputasi) ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat fisik, dan isikan kode 2 jika tidak mengalami cacat fisik.

Cacat Fisik yang dimaksud pada kolom ini meliputi :a. Anggota tubuh tidak lengkap (putus/amputasi) b. Cacat tulang, persendian, otot, tungkai, lengan, dan kaki.c. Mengalami kelumpuhan

1

Kolom (14) s.d (17) pertanyaan untuk anggota keluarga yang berumur 5-18 tahun


Kolom (19) : Cacat mental (prilaku tidak sesuai usianya) ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mental, dan isikan kode 2 jika tidak ada yang cacat mental.Cacat mental pada kolom ini meliputi :

1. Memiliki IQ dibawah rata-rata (debil, embisil, idiot)2. Anak usia sekolah (5 – 18 thn) tetapi memiliki perilaku seperti anak usia 2-3 tahun3. Anak memiliki hambatan belajar, seperti sering tidak naik kelas atau dilaporkan oleh

gurunya bahwa anak tersebut harus masuk sekolah luar biasa (SLB)

Kolom (20) : Apakah Cacat Mata (Buta, Light Perception, Low Vision) ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mata, dan isikan kode 2 jika tidak mengalami cacat mata.

Penderita cacat meliputi :1. Buta Total adalah sama sekali tidak dapat melihat obyek yang ada dihadapannya2. Light Perception adalah seseorang yang dapat membedakan terang dan gelap namun

tidak dapat melihat objek di depannya.3. Low Vision adalah apabila matanya masih mempunyai sisa penglihatan atau obyek yang

dihadapannya terlihat samar-samar dan tidak dapat melihat jari-jari yang digerakkan dalam jarak satu meter.

Kolom (21) : Apakah Cacat Rungu WicaraIsikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat rungu dan/atau wicara, dan isikan kode 2 jika tidak ada yang mengalami cacat rungu wicara.

Kolom (22) : Penyebab Kecacatan

Isikan kode sesuai dengan penyebab kecacatan.Kode Penyebab Kecacatan :

Kode 1 : Bawaan sejak lahirKode 2 : KecelakaanKode 3 : Penyakit kronisKode 4 : Penyakit bukan kronisKode 5 : KeturunanKode 6 : Depresi/StressKode 7 : Umur

WANITA RAWAN SOSIAL EKONOMIPertanyaan pada kolom (23) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai wanita rawan sosial ekonomi

1

Kolom (23) pertanyaan untuk wanita berusia 19-59 tahun, belum menikah atau janda


Kolom (23) : Menjadi orang tua tunggal dengan anak yang masih menjadi tanggungannya ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga yang bersangkutan merupakan orang tua tunggal yang masih mempunyai anak yang menjadi tanggungannya, dan isikan kode 2 jika tidak.

LANJUT USIA TERLANTARPertanyaan pada kolom (24) s.d kolom (26) ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai lanjut usia terlantar.

Kolom (24) : Memperoleh makanan 4 sehat selama seminggu yang lalu ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga memperoleh makanan 4 sehat meliputi : Karbohidrat (yang terkandung dalam nasi, roti dll), protein (yang terkandung dalam ikan, daging, telur dll), Vitamin (yang terkandung dalam sayur mayur, buah-buahan dll), dan mineral (yang terkandung dalam kacang-kacangan dll) selama seminggu yang lalu, dan isikan kode 2 jika tidak.

Kolom (25) : Jika Sakit dirawat/diobati secara medis ?Isikan kode 1 jika anggota keluarga dirawat/diobati secara medis (dokter,perawat, bidan dan menggunakan obat non tradisional), dan isikan kode 2 jika tidak diobati/dirawat secara medis.

Kolom (26) : Ada keluarga yang mau dan mampu untuk mengurusnya ?Isikan kode 1 jika ada keluarga yang mau dan mampu mengurus anggota keluarga yang bersangkutan, dan isikan kode 2 jika sebaliknya.

Blok IV : Kondisi Kesejahteraan Keluarga

Blok ini ditujukan untuk mengetahui kondisi kesejahteraan keluarga sebagai obyek pendataan. Melalui proses pengolahan dari blok ini akan diperoleh 3 jenis PMKS yaitu:

1. Keluarga fakir miskin,2. Keluarga berumah tak layak huni, 3. Keluarga rentan. Setiap keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis PMKS.

Rincian 1: Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati.

Kode Status penguasaan bangunan tempat tinggal :Kode 1 : Milik sendiriKode 2 : Kontrak atau sewaKode 3 : Bebas/tidak sewa

1

Kolom (24) s.d (26) pertanyaan untuk anggota keluarga yang berumur 60 tahun keatas


Kode 4 : Milik dinasKode 5 : Lainnya

Rincian 2 : Luas lantai bangunan tempat tinggal terluasa. Isilah luas lantai bangunan (rumah) terluas dengan satuan meter persegi (m2)b. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas per kapita adalah luas lantai bangunan

dibagi dengan jumlah anggota keluarga. Isikan Kode 1 jika kurang dari 4 m2 isikan kode 2 jika 4 m2 atau lebih.

Rincian 3 : Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas

Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi lantai bangunan tempat tinggal terluas Kode Jenis Lantai Bangunan :Kode 1 : kayu berkualitas tinggi/Semen/KeramikKode 2 : kayu berkualitas rendah/Bambu, Kode 3 : tanah.

Rincian 4 : Jenis Atap Bangunan tempat tinggal terluas

Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi atap bangunan tempat tinggal terluas Kode Jenis Atap Bangunan tempat tinggal :Kode 1 : BetonKode 2 : GentengKode 3 : SirapKode 4 : SengKode 5 : Asbes Kode 6 : Ijuk / RumbiaKode 7 : Lainnya

Rincian 5 : Jenis Dinding Bangunan Tempat Tinggal Terluas

Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi dinding bangunan tempat tinggal terluas. Kode Jenis Dinding Bangunan Tempat Tinggal Terluas :Kode 1 : Tembok/plester/kayu berkualitas tinggi, Kode 2 : Tembok tanpa plester/kayu berkualitas rendah, Kode 3 : Bambu/rumbiaKode 4 : Lainnya

Rincian 6 : Fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus) Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus). Kode Fasilitas kepemilikan tempat buang air besar (jamban/kakus) :Kode 1 : Milik SendiriKode 2 : Milik BersamaKode 3 : UmumKode 4 : Tidak Punya

2


Rincian 7 : Kondisi tempat pembuangan akhir tinja Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi tempat pembuangan akhir tinja . Kode Kondisi tempat pembuangan akhir tinja :Kode 1 : Tangki Septik (septic tank) Kode 2 : Bukan tangki septik (septic tank).

Rincian 8 : Sumber air minumIsikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi sumber air minum yang dimiliki. Kode Sumber air minum :Kode 1 : Air kemasanKode 2 :LedengKode 3 : PompaKode 4 : Sumur terlindungKode 5 : Sumur Tak terlindungKode 6 : Mata air terlindungikode 7 : Mata Air Tak terlindungiKode 8 :Air sungaikode 9 : Air hujan dan kode 10 :jika berasal dari Lainnya.

Rincian 9 : Sumber penerangan utamaIsikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan sumber penerangan yang dimiliki. Kode Sumber penerangan utama :Kode 1 : Listrik (PLN/non PLN) Kode 2 : Bukan listrik.

Rincian 10 : Kondisi tempat tersendiri untuk dapurIsikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi apakah rumah memiliki tempat tersendiri untuk dapurKode Kondisi tempat tersendiri untuk dapur :Kode 1 : Tempat tersendiri untuk dapur Kode 2 : Tidak mempunyai tempat tersendiri.

Rincian 11 : Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hariIsikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari hari. Kode Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :Kode 1 : Gas/listrikKode 2 : Minyak tanah kode 3 : kayu arangKode 4 : Lainnya.

Rincian 12 : Apakah keluarga pernah menerima Usaha Menengah Kredit Mikro (UMKM) setahun yang laluIsikan pada kotak sebelah kanan

2


Kode Apakah keluarga pernah menerima Usaha Menengah Kredit Mikro (UMKM) setahun yang lalu :Kode 1 : Pernah Kode 2 : Tidak pernah

Rincian 13 : Lapangan Pekerjaan Utama Kepala KeluargaIsikan pada kotak sebelah kanan jenis pekerjaan utama kepala keluarga yang sesuai. Kode jenis pekerjaannya adalah :

kode 1 : Pertanian padi dan palawija kode 8 : Konstruksi bangunankode 2 : Perkebunan kode 9 : Perdagangankode 3 : Peternakan kode 10 : Transportasi dan Komunikasikode 4 : Perikanan kode 11 : Persewaankode 5 : Pertambangan dan penggalian kode 12 : Jasa Kemasyarakatankode 6 : Industri pengalengan kode 13 : Lainnyakode 7 : Listrik, gas, dan air kode 14 : Tidak Bekerja

V. CATATAN

Untuk mencatat apabila ada kondisi responden diluar yang sudah ditetapkan dalam formulir pendataan.

Contoh Kasus - kasus yang mengganggu proses pendataan

Responden tidak mau di data Pada saat pendataan responden tidak ditempat sampai berakhirnya waktu pendataan.

2


BAB VPENGISIAN FORMULIR B

Formulir B ditujukan untuk memperoleh keterangan/informasi mengenai 16 jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial melalui pendekatan lembaga terkait. Tata cara pengisian instrumen tersebut adalah sebagai berikut :Blok I : Pengenalan Tempat dan LembagaBlok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan lembaga yang akan menjadi obyek pencacahan.

Rincian 1 s.d. 4: Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Desa/ KelurahanTuliskan nama Provinsi, kabupaten/Kota, kecamatan, dan Desa/Kelurahan. Coret kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan yang tidak sesuai. Tuliskan kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia.

Rincian 5: Nama lengkap lembaga Tuliskan nama lembaga responden atau sumber informasi.

Rincian 6: Alamat Lengkap LembagaTuliskan alamat lengkap lembaga, berikut nama jalan, kode pos, telepon, dan nomor Fax. jika ada.

Rincian 7: Nama RespondenTuliskan nama responden yang diwawancarai.

Rincian 8: Jabatan RespondenTuliskan Jabatan dari responden yang diwawancarai

Blok II : Keterangan PetugasBlok ini digunakan untuk mencatat keterangan pendataan dan pemeriksaan instrumen.

Rincian 1 s/d 3: Tuliskan tanggal pendataan, nama pendata dan tanda tangan.Tuliskan tanggal pendataan, nama pendata dan tanda tangan petugas pendata.

Rincian 1 s/d 3: Tuliskan tanggal pemeriksaan, nama pengawas dan tanda tangan pengawasTuliskan tanggal pemeriksaan, nama pengawas dan tanda tangan pengawas untuk memastikan bahwa semua isian sudah benar.

Blok III : Keterangan PMKSIsikan jenis Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial Pengisian blok ini disalin dari data yang ada pada lembaga terkait. Isikan nomor urut, nama, alamat, umur, jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan bagi penyandang masalah kesejahteraan sosial (PMKS) pada kolom yang bersesuaian.

2


BAB VIPENGISIAN FORMULIR C

Instrumen ini ditujukan untuk mendapatkan informasi tentang Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial di suatu daerah yang berguna untuk mengukur aras ketahanan sosial. Tata cara pengisian instrumen tersebut adalah sebagai berikut :

Blok I : Pengenalan TempatBlok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan keluarga yang akan menjadi obyek pendataan.

Rincian 1 s.d.4: Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Desa/ KelurahanTuliskan nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, dan desa/kelurahan. Coret kabupaten/kota dan desa/kelurahan yang tidak sesuai. Tuliskan kode untuk masing-masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia.

Rincian 5: Status DaerahBeri tanda silang kode 1 jika daerah perkotaan dan kode 2 jika daerah pedesaan, kemudian tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia.

Rincian 6: Geografis Desa/ KelurahanBeri tanda silang kode 1 jika daerah pantai dan kode 2 jika daerah bukan pantai, kemudian tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia.

Rincian 7: Nama Responden Tuliskan nama responden dan lembaga yang diwakilinya.

Blok II: Keterangan Petugas

Blok ini ditujukan untuk mengetahui identitas petugas pendata dan petugas pengawas/pemeriksa.

Rincian 1 s.d. 3: Tanggal Pendataan,Nama Petugas Pendata dan Tanda Tangan PendataTuliskan tanggal pendataan, nama lengkap petugas yang melakukan pencacahan dan bubuhkan tanda tangan petugas pendata pada baris (3).

Rincian 1 s.d. 3: Tanggal Pemeriksaan, Nama Pengawas dan Tanda Tangan PengawasTuliskan tanggal pemeriksaan dokumen, nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada baris (3).

Blok III: Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)

Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang Pekerja Sosial Masyarakat (PSM).

2


Kolom (1) s.d kolom (5) : Nomor Urut, nama lengkap, Alamat, Jenis Kelamin, umur Isikan nomor urut, nama lengkap, alamat, jenis kelamin, serta umur Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

Kolom (6): Pendidikan terakhir yang ditamatkan.Isikan pendidikan tertinggi yang ditamatkan PSM sesuai dengan kode yang tersedia.Kode Pendidikan terakhir yang ditamatkan :Kode 1 : Belum/tidak tamat SD/sederajatKode 2 : SD/MI/sederajatKode 3 : SLTP/Mts/sederajat/kejuruanKode 4 : SMA/MA/sederajat/kejuruanKode 5 : Diploma l/llKode 6 : Diploma III/SarjanaMudaKode 7 : DIV/S1Kode 8 : S2/S3

Kolom (7) Pekerjaan UtamaIsikan pekerjaan utama pekerja sosial masyarakat sesuai dengan kode yang tersediaKode Pekerjaan Utama :Kode 1 : PNS (bukan guru)Kode 2 : PNS GuruKode 3 : WiraswastaKode 4 : PetaniKode 5 : PedagangKode 6 : NelayanKode 7 : BuruhKode 8 : Purnawirawan/pensiunanKode 9 : JasaKode 0 : Lainnya

Kolom (8) Kegiatan UKSKolom ini ditujukan untuk mengidentifikasi kegiatan UKS Pekerja Sosial Masyarakat (PSM). Beri tanda silang kode kegiatan yang dilakukan oleh PSM dalam rangka Usaha Kesejahteraan Sosial di wilayahnya. Kode kegiatan UKS : Kode 1 : Pendataan, pendekatan dan perencanaan Kode 2 : Seleksi motivasi calon klien Kode 3 : Penyuluhan dan bimbingan sosial Kode 4 : Bantuan sosial dan pendampingan Kode 5 : Terminasi dan tindak lanjut

Kolom (9) Pelatihan Kolom ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis pelatihan yang pernah diikuti oleh PSM, baik pelatihan yang berkaitan dengan Kesejahteraan Sosial atau tidak. Untuk mengukur kemampuan dan pengalaman PSM tersebut.

2


Blok VI: Organisasi Sosial

Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap Organisasi Sosial yang ada di wilayah tersebut.

Kolom (1) s.d kolom (3): Nomor Urut, Nama Lengkap, dan AlamatIsikan nomor urut, nama lengkap, dan alamat jelas Organisasi Sosial pada masing-masing kolom yang bersesuaian.Kolom (4): Tahun BerdiriIsikan tahun berdirinya Organisasi Sosial

Kolom (5) dan (6) : Status dan TipologiIsikan Status dan Tipologi dari organisasi sosial yang dimaksud sesuai dengan kode kolom (5) dan kolom (6)

Kolom (7) dan (8) : Jumlah PengurusIsikan jumlah pengurus Laki-laki pada kolom (7) dan jumlah pengurus perempuan pada kolom (8)

Kolom (9): Jumlah AnggotaIsikan jumlah anggota dari Organisasi Sosial yang dimaksud

Kolom (10) : Kegiatan Usaha Kesejahteraan SosialIsikan kegiatan usaha kesejahteraan sosial sesuai dengan kode kolom 10Kode Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial :Kode 1 : KeagamaamKode 2 : Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, dan KFM)Kode 3 : Pendidikan (olah raga dan kesenian)Kode 4 : UEP (usaha ekonomi produktif)Kode 5 : KesehatanKode 6 : KematianKode 7 : Lainnya

Blok V : Karang TarunaBlok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap Karang Taruna (KT) yang ada di wilayah tersebut.

Kolom (1) s.d kolom (3): Nomor Urut, nama lengkap, dan AlamatIsikan nomor urut, nama lengkap, dan alamat jelas Karang Taruna pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

Kolom (4): Tahun berdiriIsikan tahun berdirinya Karang Taruna tersebut.

Kolom (5): KlasifikasiIsikan status dari Karang Taruna yang dimaksud. Status Karang Taruna dapat ditanyakan pada instansi/dinas sosial setempat.

2


Kode Status Karang TarunaKode 1 : Tumbuh Kode 2 : BerkembangKode 3 : MajuKode 4 : Percontohan

Kolom (6) dan (7): Jumlah PengurusIsikan jumlah pengurus laki-laki dan perempuan pada kolom yang bersesuaian.

Kolom (8): Jumlah Anggota yang aktifIsikan jumlah anggota yang saat ini masih aktif di Organisasi Sosial yang bersangkutan.

Kolom (9): KegiatanBeri tanda silang kode jawaban kegiatan yang dilakukan oleh organisasi sosial.Kode Kegiatan Organisasi Sosial :Kode 1 : Penyantunan PMKS : Anak terlantar, Lansia Terlantar, Cacat, & KFMKode 2 : Pendidikan (OR dan Kesenian)Kode 3 : UEP (Usaha Ekonomi Produktif)Kode 4 : KesehatanKode 5 : Kematian Kode 6 : PendataanKode 7 : Lainnya

Blok VI : Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat (WSBM)

Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang WKSBM yang ada di wilayah tersebut.

Kolom (1) s.d kolom (3): No. Urut, Nama dan Alamat SekretariatIsikan no. urut, nama dan alamat sekretariat dengan jelas pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

Kolom (4): Tahun Berdiri Jaringan.Isikan tahun berdirinya jaringan tersebut.

Kolom (5): Unsur yang Bekerjasama.Pilih kode jawaban, boleh lebih dari satu, dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang dipilih. Kode 1 : Karang TarunaKode 2 : OrsosKode 3 : PSMKode 4 : Tokoh MasyarakatKode 5 : Kelompok MasyarakatKode 6 : Kelompok PinggiranKode 7 : Kelompok lainnya.

2


Kolom (6): Kegiatan yang Dikerjasamakan.Pilih kode jawaban dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang dipilih Kode 1 : Komunikasi informasi edukasi Kode 2 : Peningkatan kemitraan (peningkatan sumber daya untuk kegiatan UKS)Kode 3 : Kegiatan lainnya

Blok VII: Dunia Usaha

Blok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang dunia usaha yang melakukan UKS yang ada di wilayah tersebut.

Kolom (1) s.d kolom (3): No. Urut, Nama dan Alamat.Isikan no. urut, nama dan alamat dengan jelas pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

Kolom (4): Tahun Berdiri.Isikan tahun berdirinya dunia usaha tersebut.

Kolom (5): Jenis UKSIsikan jawaban dengan menulis kode yang terpilih.(Keterangan pada halaman sebelah bawah Blok VII)Kode 1 : Penyantunan AnakKode 2 : Penyantunan lanjut usiaKode 3 : Penyantunan fakir miskinKode 4 : Penyantunan cacatKode 5 : UEPKode 6 : Lainnya

Kolom (6): Pengorganisasian Kegiatan UKS.Isikan jawaban dengan menuliskan kode ang terpilih.Kode 1 : YayasanKode 2 : Bekerjasama dengan masyarakat Kolom (7) s.d Kolom (9): Sasaran Pelayanan (orang).Isikan jawaban sasaran pelayanan Dalam Perusahaan pada kolom (7), Masyarakat pada kolom (8) dan Jumlah pada kolom (9).

Kolom (10): Jaringan KerjaIsikan jawaban dengan menulis kode pilihan pada bagian bawah Bolk VII (kode kolom 10).Kode 1 : Lembaga PemerintahKode 2 : Lembaga Non PemerintahKode 3 : Perguruan TinggiKode 4 : Instansi RisetKode 5 : Industri Besar Kode 6 : Industri MenengahKode 7 : Industri KecilKode 8 : KoperasiKode 9 : Wiraswasta

2


Blok VIII: Keperintisan dan Kepahlawanan

Kolom (1) s.d Kolom (2): No. Urut dan Nama.Isikan no. urut dan nama yang jelas tentang Perintis Kemerdekaan atau Keluarga Pahlawan Nasional pada masing-masing kolom yang bersesuaian.

Kolom (3) s.d Kolom (7): Perintis Kemerdekaan (Janda/Duda) dan Keluarga Pahlawan Nasional (Suami/Istri/Anak).Isikan tanda Ceklis (√) pada kolom yang tersedia. Kolom (3) s.d Kolom (7) sesuai dengan statusnya.

Kolom (8): AlamatIsikan alamat yang jelas nama yang tersebut.

2

DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN PENDATAANPENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

Formulir A

I. PENGENALAN TEMPAT

1. Propinsi2. Kabupaten / Kota *)3. Kecamatan4. Desa / Kelurahan *)5. Status Daerah 1-Perkotaan 2-Pedesaan6. Geografis Desa / Kelurahan *) 1-Pantai 2-Bukan pantai7. RW / RT / Dusun / dll8. Nomor Urut Keluarga9. Nama Kepala Keluarga10. Nama Responden11. Jumlah Anggota Keluarga12. Alamat & Nomor Telepon

II. KETERANGAN PETUGAS`

PETUGAS PENDATA PENGAWAS

Nama Pendata Nama Pengawas

Tanggal Pendataan Tanggal Pemeriksaan

Tanda Tangan Pendata Tanda Tangan Pengawas

*) Coret yang tidak perlu

III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Nomor Urut

Anggota Keluarga

Nama Anggota Keluarga(Termasuk Kepala Keluarga)

Hubungan dengan Kepala

Keluarga

Jenis Kelamin

Umur Pendidikan Tertinggi

yang Ditamatkan

Status Perkawinan

Status Pekerjaan

Utama Seminggu yang Lalu

Ketrampilan Utama yang

Dimiliki

Balita (Umur 0 – 4 tahun)Jika berumur

0-2 th, mendapat ASI/

Susu Pengganti 24 jam terakhir

Mendapat Imunisasi

sesuai usianya

Memperoleh makanan 4

sehat seminggu yang

lalu

Jika sakit, dirawat/diobati secara medis

(kode) Laki-laki - 1Perempuan - 2

(tahun) (kode) (kode) (kode) (kode) Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kode Kolom 3 : Kode Kolom 6: Kode Kolom 7 : Kode Kolom 8 : Kode Kolom 9 :1. Kepala Keluarga2. Isteri/suami3. Anak4. Menantu5. Cucu

6. Orangtua/mertua7. Family lainnya8. Pembantu

Rumahtangga9. Lainnya

1. Belum/Tidak Tamat SD/ Sederajat

2. SD/MI/Sederajat3. SLTP/MTs/Sederajat4. SMA/SMK/MA/Sederaja

t/

5. Diploma I/II6. Diploma III/Sarjana

Muda7. Diploma IV/S18. S2/S3

1. Belum Kawin2. Kawin3. Cerai hidup4. Cerai mati

1. Usaha sendiri2. Usaha dengan buruh

tetap/tidak tetap3. Buruh/ karyawan/Pegawai

tetap4. Buruh pertanian tidak tetap

5. Buruh tidak tetap non pertanian

6. Tidak bekerja

1. Menjahit 2. Kerajinan tangan3. Sablon4. Service alat

elektronik5. Kesenian6. Olahraga

7. Montir/perbengkelan8. Bidang

pertanian/perikanan9. Pertukangan10. Salon11. Pijat12. Lainnya

III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

Nomor Urut

Anggota Keluarga

Anak (umur 5 – 18 tahun) Anggota Keluarga yang Cacat Wanita Lanjut UsiaMendapat imunisasi

sesuai dengan usianya


sehat seminggu yang lalu

Mendapat pendidikan

formal dasar 9 tahun sesuai

usianya

Jika sakit, dirawat/ diobati

secara medis

Cacat fisik (Cacat tulang, lumpuh, putus/

amputasi)

Cacat mental (Perilaku

tidak sesuai usia, eks psikotik)

Cacat Mata (Buta, light perception low vision)

Tuna rungu wicara

Penyebab Kecacatan

Menjadi orangtua tunggal

dengan anak yang masih

dalam tanggungan-

nya


sehat seminggu yang lalu

Jika sakit, dirawat atau

diobati secara medis

Ada keluarga yang mau dan

mampu mengurus

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Kode Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

Ya = 1Tidak = 2

1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kode Kolom 22 :Penyebab Kecacatan :1. Bawaan sejak lahir2. Kecelakaan3. Penyakit Kronis4. Penyakit Bukan Kronis

5. Keturunan6. Depresi/Stress7. Umur

IV. KONDISI KESEJAHTERAAN KELUARGA V. CATATAN1. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

[1] Milik sendiri[2] Kontrak / sewa

[3] Bebas sewa[4] Dinas

[5] Lainnya

2. a. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluasb. Luas lantai bangunan tempat tinggal terluas per kapita

................. m2

[ 1 ] kurang dari 4 m2

[ 2 ] 4 m2 atau lebih3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas

[1] Kayu berkualitas tinggi / Semen / keramik [2] Kayu berkualitas rendah / Bambu

[3] Tanah

4. Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas[1] Beton[2] Genteng

[3] Sirap [4] Seng

[5] Asbes[6] Ijuk, Rumbia

[7] Lainnya

5. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas[1] Kayu berkualitas tinggi / Tembok / plester [2] Kayu berkualitas rendah / Tembok tanpa plester

[3] Bambu / rumbia[4] lainnya

6. Fasilitas tempat buang air besar (jamban / kakus)[1] Miliki sendiri[2] Milik bersama

[3] Umum[4] Tidak punya

7. Tempat pembuangan akhir tinja[1] Tangki septik [2] Bukan tangki septik

8. Sumber air minum [1] Air kemasan[2] Ledeng[3] Pompa

[4] Sumur terlindung[5] Sumur tak terlindung[6] Mata air terlindung

[7] Mata air tak terlindung[8] Air sungai

[ 9 ] Air hujan[10] Lainnya

9 Sumber penerangan utama[1] Listrik (PLN / Non PLN) [2] Bukan Listrik

10. Apakah mempunyai tempat tersendiri untuk dapur

[1] YA [2] TIDAK

11. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari[1] Gas / listrik[2] Minyak Tanah

[3] Kayu / arang[4] Tidak Punya

12. Apakah keluarga pernah menerima Kredit Mikro/Menengah (UMKM) setahun yg lalu[1] YA [2] TIDAK

13. Lapangan pekerjaan utama Kepala Keluarga[1] Pertanian padi dan palawija[2] Perkebunan[3] Peternakan[4] Perikanan[5] Pertambangan dan Penggalian

[7] Industri pengolahan[8] Listrik, gas dan air[9] Konstruksi bangunan[10] Perdagangan[11] Transportasi dan komunikasi

[12] Persewaan[13] Jasa kemasyarakatan[14] lainnya[15] Tidak bekerja


INSTRUMEN PENDATAANPENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

Formulir B

I. PENGENALAN TEMPAT1. Propinsi2. Kabupaten / Kota *)3. Kecamatan4. Desa / Kelurahan *)5. Nama Lengkap Lembaga6. Alamat Lengkap Lembaga7. Nama Responden8. Jabatan Responden9. Cap Lembaga dan Tanda Tangan






III. IDENTIFIKASI PMKS

NO Nama Alamat ( Jl./RT/RW )Jenis

Kelamin(L) - 1(P) - 2

Umur

(Tahun)

Pendidikan Tertinggi

yang ditamatkan

(Kode)

Pekerjaan Utama

(Kode)

Jenis PMKS

(Kode)

1 2 3 4 5 6 7 8

Kode Kolom 6 :Pendidikan tertinggi yang ditamatkan

1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat2. SD / MI / Sederajat3. SLTP / MTs / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan5. Diploma I / II6. Dploma III / Sarjana Muda7. DIV / S18. S2 / S3

Kode Kolom 7 :Pekerjaan Utama

1. Usaha Sendiri2. Usaha dengan buruh tetap / tidak tetap3. Buruh / Karyawan / Pegawai Tetap4. Buruh Tidak tetap Pertanian5. Buruh Tidak Tetap Non Pertanian6. Tidak Bekerja

Kolom 8 : Jenis PMKS

1. Anak Nakal2. Anak Jalanan3. Tuna Susila4. Gelandangan5. Pengemis6. Bekas Warga Binaan Lembaga

Kemasyarakatan7. Korban Tindak Kekerasan8. Korban Penyalahgunaan NAPZA

9. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)10. Korban Bencana Alam11. Korban Bencana Sosial12. Komunitas Adat Terpencil13. Pekerja Migran Bermasalah Sosial14. Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis


INSTRUMEN PENDATAANPOTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS)

Formulir C

I. PENGENALAN TEMPAT1. Propinsi2. Kabupaten / Kota *)

3. Kecamatan 4. Desa / Kelurahan *)

5. Status Daerah Perkotaan – 1 Perdesaan – 2 6. Geografis Desa / Kelurahan Pantai – 1 Bukan pantai – 27. Nama Responden






III. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)

No Nama Alamat(Jl. /RT/RW)

Jenis Kelamin(L) - 1(P) - 2

Umur

(Tahun)

Pendidikan tertinggi yg ditamatkan

(Kode)

Pekerjaan Utama (Kode)

Kegiatan UsahaKesejahteraan Sosial

(Kode)

Pelatihan(checklist)

Kesos Non Kesos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Kode Kolom 6 :Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan

1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat2. SD / MI / Sederajat3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan5. Diploma I / II6. Dploma III / Sarjana Muda7. DIV / S18. S2/S3

Kode Kolom 7 :Pekerjaan Utama

1. PNS (bukan Guru)2. PNS Guru3. Wiraswasta4. Petani5. Pedagang

6. Nelayan7. Buruh8. Purnawirawan / Pensiunan9. Jasa0. Lainnya

Kode Kolom 8 :Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial

1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan2. Seleksi Motivasi calon Klien3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial4. Bantuan Sosial dan Pendampingan5. Terminasi dan Tindak Lanjut

IV. ORGANISASI SOSIAL

No NamaAlamat

(Jl. /RT/RW)Tahun Berdiri

Status

(Kode)

Tipologi

(Kode)

Jumlah Pengurus

(L) (P)

Jumlah Anggota

Kegiatan UsahaKesejahteraan Sosial

(Kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Kode Kolom 5 :Status :1. Badan Hukum2. Tidak Berbadan Hukum

Kode Kolom 6 :Tipologi :

1. Tipe A2. Tipe B3. Tipe C

4. Tipe D5. Tipe E

Kode Kolom 10 :Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial1. Keagamaan2. Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm) 3. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian)

4. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)5. Kesehatan6. Kematian

7. Lainnya

V. KARANG TARUNA

No Nama Alamat Tahun Berdiri

Klasifikasi

(Kode)

Jumlah Pengurus

L P

JumlahAnggota

Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial

(Kode)1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Kode Kolom 5 :Klasifikasi:1. Tumbuh 2. Berkembang3. Maju 4. Percontohan

Kode Kolom 9 :Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial

1. Penyantunan PMKS : Anak terlantar, lanjut usia terlantar, cacat, klg fakir miskin2. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) 3. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)

4. Kesehatan5. Kematian6. Pendataan7. Lainnya

VI. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat

No Nama Alamat SekretariatTahun Berdiri

jaringanUnsur yang bekerjasama

Kegiatan yang dikerjasamakan

(Kode)1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

Kode Kolom 5 (bisa lebih dari satu):Unsur yang bekerjasama :

1. Karang Taruna2. Orsos3. PSM4. Tokoh Masyarakat

5. Kelompok Masyarakat6. Kelompok pengajian7. Kelompok lainnya

Kode Kolom 6 :Kegiatan yang dikerjasamakan :1. Komunikasi informasi Edukasi (flu burung diatasi bersama-sama)2. Peningkatan Kemitraan (peningkatan sumberdaya untuk kegiatan UKS)3. Kegiatan lainnya

VII. DUNIA USAHA

No Nama Alamat Tahun Berdiri Jenis UKS

Pengorga-nisasian

Kegiatan UKS

(Kode)

Sasaran

Dalam Perusaha

an-Masya-rakat jumlah

Jaringan Kerja

(Kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kode Kolom 5 :Jenis UKS :1. Penyantunan Anak2. Penyantunan Lanjut Usia3. Penyantunan Fakir-miskin

4. Penyantunan cacat5. UEP6. Lainnya

Kode Kolom 6 :Pengorganisasian:1. Yayasan2. Bekerjasama dengan masyarakat

Kode Kolom 10:

1. Lembaga Pemerintah2. Lembaga non

Pemerintah3. Perguruan Tinggi4. Institusi riset

5. Industri besar6. Industri Menengah7. Industri Kecil8. Koperasi9. Wirausaha

VIII. KEPERINTISAN DAN KEPAHLAWANAN

No Nama Perintis Kemerdekaan Keluarga Pahlawan NasionalJanda Duda Suami Isteri Anak Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8

Panduan Pendataan PMKS

Documents

Transcript of Panduan Pendataan PMKS