BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Payudara

2.1.1 Pengertian Payudara

Payudara adalah organ reproduksi wanita dan mengeluarkan air susu (pada pria kelenjar ini rudimeter). Payudara terletak antara iga ketiga dan ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior dan mediana. Berat dan ukuran payudara berlainan sesuai dengan pertambahan umur, pada masa pubertas membesar, dan bertambah besar selama hamil dan sesudah melahirkan, dan menjadi atropi pada usia lanjut (1).2.1.2 Anatomi Payudara

Payudara wanita disebut juga glandula mammaria adalah alat reproduksi tambahan. Setiap payudara terletak pada setiap sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara terletak pada facia superficialis dinding rongga dada di atas Muskulus Pektoris major dan dibuat stabil oleh Ligamentum suspensorium (3).Bentuk payudara cembung ke depan dengan puting di tengahnya, yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil dan berwarna tua. Puting ini dilingkari daerah berwarna coklat yang disebut dengan areola(1). Didaerah Areola ini terletak kira-kira 20 glandula sebacea(2).Dekat dasar puting terdapat kelenjar sebaseus, yaitu kelenjar Montgomery, yang mengeluarkan zat lemak supaya puting tetap lemas.Payudara terdiri atas bahan kelenjar susu atau jaringan alveolar, tersusun atas lobus-lobus yang saling terpisah oleh jaringan ikat dan jaringan lemak. Setiap lobulus terdiri atas sekelompok alveolus yang bermuara ke dalam ductus laktiferus (saluran air susu ) yang bergabung dengan duktus-duktus lainnya untuk membentuk wadah menyempit lagi dan menembus puting dan bermuara diatas permukaanya(1).Diantara lobulus terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Setiap lobulus terdiri dari sel-sel asini yang terdiri dari sel epitel kubus dan mioepitel yang mengelilingi lumen. Sel epitel mengarah ke lumen, sedangkan sel mioepitel terletak diantara sel epitel dan membran basalis(5).

Terdapat 15 sampai 20 kantung panghasil susu pada setiap payudara, yang dihubungkan dengan saluran susu yang terkumpul dalam puting. Sisa bagian dalam payudara terdiri dari jaringan lemak dan jaringan berserat yang saling berhubungan, yang mengikat payudara dan mempengaruhi bentuk dan ukuran. Terdapat juga pembuluh darah dan kelenjar getah bening pada payudara(1).Ukuran payudara berkolerasi dengan pengaruh genetika, diet dan hormon. Payudara pasca menopause tetap memperlihatkan hilangnya lemak parenkim dan involusi komponen kelenjar proliferatif berat antara 150-225 gram, sedang payudara laktasi beratnya lebih 500 gram. Pada wanita perkembangan payudara aktif, pada pria kelenjar dan duktus mammae tetap rudimeter dan kurang berkembang dengan ductus pendek dan asinus berkembang tidak sempurna(1).Pasokan darah (vaskularisasi)ke payudara berasal dari Arteria mammaria interna, Arteri mammaria externa, dan arteri-arteri intercostalis anterior. Drainase vena melalui pembuluh-pembuluh yang vena axillaris (2).Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Aliran limfe dari payudara sekitar 75% menuju ke aksila, sisanya ke kelenjar parasternal dan interpektorali (5).Drainase limfatik terutama ke dalam kelenjar axillaris dan sebagian akan dialirkan ke dalam Fissura portae hepar dan kelenjar mediastinum. Pembuluh limfatik dari masing-masing payudara berhubungan satu sama lain(2).

Gambar 1.Anatomi Payudara NormalKeterangan Gambar

1.Chest wall (dinding dada)

6.Lactiferus duct

2.Pectoralis muscles (otot pektoralis) 7.Fatty Tissue (jaringan lemak)

3.Lobules 8.Skin (kulit)

4.Nipple surface

5.Areola2.1.3 Pertumbuhan Payudara

Perubahan fisiologik payudara dibagi atas tiga macam yaitu : Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara yang berhubungan rapat dengan umur, perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid dan perubahan kelenjar payudara waktu hamil dan laktasi(1).

a) Pertumbuhan dan Involusi Payudara

Buah dada bayi yang baru lahir sering mengeluarkan susu, yang dalam bahasa Inggris disebut Witches milk pada laki-laki maupun perempuan. Pada perempuan, perubahan dalam perkembangan terjadi pada masa pubertas ketika terdapat penambahan jaringan kelenjar. Pada waktu seorang anak gadis mulai mendapat menstruasi pertama terjadi sedikit pembesaran pada buah dada. Pembesaran ini disebabkan oleh kegiatan hormon estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium dan beberapa hari sebelum masa menstruasi terdapat penambahan persediaan darah(1).b) Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haidPada waktu haid payudara makin membesar, tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri, perubahan ini ada hubungannya dengan perubahan vaskuler dan limfogen(1).c) Perubahan Payudara pada waktu hamil dan masa laktasi

Beberapa minggu sesudah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar payudara. Payudara jadi penuh, tegang, areolla lebih banyak mengandung pigmen dan puting sedikit membesar. Awal trimester kedua mulai timbul system alveolar. Ductus-ductus dan asinus-asinus menjadi hipertropis di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Alveolus-alveolus mulai terisi cairan yakni kolostrum, dibawah pengaruh prolaktin. Pada bulan-bulan terakhir kolostrum dapat dikeluarkan beberapa tetes. Sesudah persalinan kolostrum keluar dalam jumlah yang besar dan lambat laun diganti dengan air susu, jikalau bayi disusui dengan teratur. Biasanya sesudah 24 jam mulai dikeluarkan air susu biasa dan sesudah 3-5 hari produksinya teratur. Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan kurangnya produksi estrogen(1).2.2 Paget Payudara2.2.1 Pengertian Paget PayudaraPenyakit Paget pada payudara adalah tipe kanker payudara yang jarang yang ditandai dengan pertumbuhan abnormal dari sel-sel kanker disekitar puting payudara. Dinamakan paget karena di temukan oleh ilmuan bernama Sir James Paget yang mengindikasi penggelapan aerola sebagai gejala kanker disertai dengan pengelupasan kulit pada aerola(3).

Gambar 2. Paget Disease Payudara Pada Stadium DiniKanker payudara merupakan neoplasma ganas, yaitu suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tumbuh infiltratif, destruktif dan dapat bermetastasis. Dalam pengertian klinik sehari-hari, tumor ganas payudara sama dengan kanker payudara karena memang sebagian besar dari tumor ganas payudara (97 %) berupa sel kanker(1).Kanker payudara adalah penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Kanker payudara merupakan salah satu penyakit ganas yang paling umum pada wanita dan jenis kanker nomor 2 (dua) terbanyak pada wanita di Indonesia. Penyakit ini oleh World Health Organization (WHO) dimasukkan kedalam International Classification of Disease (ICD) dengan kode C nomor 50 (C 50) (4)2.2.2 Etiologi dan Patogenesis

Menurut Brunner & Suddarth, tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaiknya serangkaian factor genetic, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang kanker ini. Sedangkan menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik dari kanker payudara masih masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara (1).

Ada 3 pengaruh penting pada kanker payudara(4).1. Faktor genetik

Faktor geneik berpengaruh dalam peningkatan terjadinya kanker payudara. Pada percobaan tikus dengan galur sensitif kanker, melalui persilangan genetic didapatkan tikus yang terkena kanker. Ada factor turunan pada suat keluarga yang terkena kanker payudara. Kelainan ini diketahui terletak dilokus kecil di kromosom 17q21 pada kanker payudara yang timbul pada usia muda(4). Ditemukan 13% kanker payudara terjadi secara herediter pada garis pertama

keturunan, hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh multifaktor dan mutasi germline.

Sekitar 23 % kenker payudara terjadi secara familial (atau 3% dari seluruh kanker payudara) hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan BRCA2 probabilitas terjadinya kanker yang berhubungan dengan mutasi gen ini meningkat jika terjadi pada garis pertama keturunan(8). Penderita terkena sebelum menopause dan atau dengan kenker multiple, atau pada pria dengan kanker payudara dan jika pada anggota keluarga menderita kanker ovarium. Secara herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan pada umumnya antar faktor ini saling mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah satu dari gen dan sekian banyak gen yang dapat mencetuskan suatu transformasi malignan didukung oleh faktor lain(7).2. Hormon

Kelebihan hormone esterogen endogen atau lebih tepatnya terjadi ketidakseimbangan hormone terlihat sangat jelas pada kanker payudara. Banyak faktor resiko yang dapat disebutkan seperti masa reproduksi yang lama, nulipara, dan usia tua saat mempunyai anak pertama akan meningkatkan esterogen pada siklus menstruasi. Wanita pasca menopause dengan mor ovarium fungsional dapat terkena kanker payudara karena adanya hormon esterogen berlebihan. Epitel payudara normal memiliki reseptor esterogen dan progesterone. Kedua reseptor ditemukan pada sebagian besar kanker payudara. Berbagai bentuk growth promoters (transforming growth factor-alpha/ epithelial growth factor, plateletderived growth factor), fibroblast growth factort dan growth inhibitor disekresikan oleh sel kanker payudara manusia. Produksi GF tergantung pada hormone esterogen sehingga interaksi antara hormone di sirkulasi, reseptor hormone pada sel kanker dan GF autokrin merangsang sel tumor menjadi lebih progresif(4).3. Faktor lingkungan dan gaya hidup

Pengaruh lingkungan diduga karena berbagai factor antara lain:

Alcohol, diet tinggi lemak, kecanduan minum kopi dan infeksi virus. Hal tersebut mungkin mempengaruhi onkogen dan gen supresi tumor dari kanker payudara(4).4. Virus

Diduga menyebabkan kanker payudara. Faktor susu Bittner adalah suatu virus yang menyebabkan kanker payudara pada tikus yang ditularkan melalui air susu. Antigen yang serupa dengan yang terdapat pada virus tumor payudara tikus telah ditemukan pada beberapa kasus kanker payudara pada manusia tetapi maknanya tidak jelas(8).2.6 Pembagian Kanker PayudaraKanker payudara berdasarkan tipe kanker payudara(4):1. Karsinoma duktal menginfiltrasiAdalah tipe histologis yang paling umum, merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Karena ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Kanker jenis ini biasanya bermetastasis ke nodus axilla. Prognosisnya lebih buruk disbanding dengan tipe kanker lainnya.

2. Karsinoma lobular menginfiltrasi

Jarang terjadi, merupakan 5% sampai 10% kanker payudara. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi.

3. Karsinoma medularMenempati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh didalam kapsul didalam duktus. Tipe tumor ini dapat besar tetapi meluas dengan lambat, sehingga prognosisnya seringkali lebih baik.

4. Kanker musinus

Menempati sekitar 3% dari kanker payudara. Penghasil lendir, juga tumbuh dengan lambat, sehingga prognosis nya seringkali lebih baik dari lainnya.

5. Kanker duktal-tubularJarang terjadi, menempati hanya sekitar 2% dari kanker. KArena metastasis aksilaris secara histologist tidak lazim, maka prognosisnya sangat baik.

6. Karsinoma inflamatori

Adalah tipe kanker yang paling jarang (1% sampai 2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri. Payudara secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan agk hitam, sering terjadi edema dan retraksi putting susu.

7. Penyakit paget payudara

Adalah tipe kanker yang paling terjadi. Gejala yang paling terjadi timbul adalah rasa terbakar dan gatal pada payudara. Tumornya sendiri itu dapat duktal dan invasif. Masa tumor sering tidak dapat teraba di bawah putih susu tempat dimana penyakit ini timbul.8. Karsinoma payudara in situ

Kanker ini lebih sering terdeteksi dengan meluasnya penggunaan skrining. Mammografi penyakit ini ditandai oleh proliferasi sel-sel malignan didalam duktus dan lobules, tanpa invasi ke dalam jaringan sekitarnya. Terdapat dua tipe karsinoma in situ; duktal dan lobular.Sedangkan berdasarkan klasifikasi payudara dibagi menjadi 2 bagian yaitu klasifikasi patologik dan klasifikasi klinik. Klasifikasi atau staging penyakit penting sekali untuk menentukan prognosis penderita kanker payudara.Jika sudah diketahui tingkat penyakit secara patologik dan klinis maka prognosis penyakit akan lebih tepat(1).Adapun klasifikasi patologik adalah(1):

1. Kanker puting payudara, pagetdesease, kanker ductus laktiferus (papillary, comedo yang keduanya disebut non infiltrating carcinoma).

2. Kanker duktus laktiferus:Papilary, comedo, adeno carcinoma dengan banyak fibrosis, medullary carcinoma dengan infiltrasi kelenjar dari semuanya disebut infiltrating.3. Kanker dari lobulus, infiltrating dan non infiltrating.Klasifikasi karsinoma payudara dapat berdasarkan The Armed Forces Institute

of Pathology (AFIP), Ackerman dan The World Health Organization (WHO).9,10

Berdasarkan The World Health Organization (WHO) tahun 2003, kanker

payudara dibagi atas(9).1.Karsinoma non invasif:

a.Karsinoma duktal in situ

b.Karsinoma lobular in situ

2.Karsinoma invasif:

a.Karsinoma duktal invasif

b.Karsinoma duktal invasif dengan predominan komponen intraduktal

c.Karsinoma duktal invasif dengan penyakit Paget

d.Karsinoma lobular invasif

e.Karsinoma musinosum

f.Karsinoma meduler

g.Karsinoma papiler

h.Karsinoma tubular

i.Karsinoma sistik adenoid

j.Karsinoma sekretori (juvenile)k.Karsinoma apokrin

l.Karsinoma kribriformis

m.Karsinoma dengan metaplasia

n.Karsinoma tipe skuamosa

o.Karsinoma tipe spindle

p.Karsinoma tipe kartilagenus dan osseus

q.Karsinoma tipe campuran

r.Karsinoma inflamatori

Klasifikasi patologik kanker payudara menurut The American Commite yang disusun dalam sistim TNM (Tumor ;Nodus limfe regional (regional lymph nodes) ; Metastasis).T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit yang menutupi tumor, N penilaian terhadap kemungkinan adanya metastase pada kelenjar getah bening.M menggambarkan metastase pada organ lain seperti paru, hati, tulang dan otak(8).Tabel 2.1: Stadium TNM Karsinoma Payudara (1)TTumor primer

TisKarsinoma preinvasor, karsinoma in situ atau karsinoma intraduktuler/ morbos paget

T0Tidak dapat ditunjukan adanya tumor

T1Tumor dengan diameter terbesar kurang dari 2cm

ATanpa viksasi terhadap fasia/ otot pectoris

BDengan fiksasi terhadap fasia/otot pectoralis

T2Tumor dengan diameter 2-5 cm

ATanpa fiksasi terhadap fasia

BDengan fiksasi terhadap fasia/ otot pectoralis

T3Tumor dengan diameter 5cm

ATanpa fiksasi terhadap fasia

BDengan fiksasi terhadap fasia/ otot pectoris

T4Tumor tanpa memandang ukuran telah menunjukan perluasan langsung kedalam dinding thoraks (iga, otot interkostalis, otot seratus anterior atau posterior) atau ke dalam kulit

ADengan fiksasi dengan dinding thoraks

BDisertai edemapeau d orangeulserasi atau adanya tumor satelit

NMetastasis pada kelenjar getah bening(KGB)

N0Kelenjar getah bening tidak membengkak

N1Teraba KGB di ketiak homolateral dan mudah digerakkan

ADiduga pembengkakan KGB bukan karena metastasis

BDiduga pembengkakan KGB karena metastasis

N2Teraba pembesaran KGB di ketiak homolateral, namun

melekat satu sama lain ataupun dengan jaringan sekitarnya

N3Teraba pembesaran KGB Intra-atau supraklavikular atau

edema lengan homolateral

MMetastasis ke organ jauh

M0Tidak ada metastasis pada organ jauh

MTerdapat metastatis pada organ jauh

Portman mengklasifikasikan stadium klinik disesuaikan dengan klasifikasi TNM sebagai berikut (1).

Tabel 2.2:Stadium Klinik Portman berdasarkan klasifikasi TNMPortmanTNM

Stadium 1T1a No M

Stadium IIT0-1 N1 M

T2 No M

T2 N1 M

T3 No M

Stadium IIIAT1-2 No M

T N M

Stadium III BT4 N M

T N M

Stadium IVSetiap T, setiap N sengan M1

Dibawah ini pembagian stadium klinik Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik(7).Stadium I : Terbatas pada payudara dengan diameter < 2cm

Stadium II : Terbatas pada payudara dengan diameter 2 cm - < 5 cm atau tumor yang lebih kecil dan secara klinis melibatkan kelenjar limfe aksila dan dapat digerakkan.

Stadium IIIa : Tumor dengan diameter 5 cm dengan pembesaran kelenjar limfe aksila, melekat satu dengan yang lain atau pada jaringan yang berdekatan.Stadium IIIb : Melibatkan kulit edema, ulserasi, melekat pada dinding dada, metastasis ke kelenjar limfe supraklavikular atau infraklavicular.

Stadium IV : Metastasis jauh.

Gambar 3: Kanker Payudara Stadium lanjut

Gambar 4. Kanker Payudara Stadium Lanjut ( stadium 3B)2.2.3 Lokasi Kanker PayudaraKanker payudara mempunyai penyebaran tertentu. Disini ada beberapa kemungkinan dapat terjadi pada berbagi bagian dari payudara(9).1. Kuadran lateral atas merupakan lokasi yang paling sering terkena : 44%

2. Kuadran lateral bawah:16%

3. Kuadran medial (tengah) atas 15 %

4.Kuadran medial bawah merupakan lokasi yang paling jarang terkena : 4 %

5.Daerah sentral adalah sekitar puting susu (areola) sekitar 21 %.2.2.4 Diagnosa

Diagnosis kanker payudara dapat dilakukan dengan tiga pemeriksaan yaitu(6).1. Anamnesa

a) Anamnese terhadap keluhan di payudara atau di ketiak apakah ada benjolan, rasa sakit atau terjadi kelainan kulit.

b) Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis (nyeri tulang, sakit kepala, sesak, batuk, dan lain-lain).

c) Anamnese terhadap faktor-faktor risiko (usia, faktor keluarga, factor hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak).2. Pmeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dan kanan berhubungan dengan perubahan kulit, status kelenjar getah bening dan pemeriksaan pada lokasi metastasis jauh.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan radiodiagnostik/Imaging dilakukan untuk diagnostik dengan menggunakan USG (Ultrasonografi) payudara dan mammografi dan untuk menentukan stadium dengan menggunakan foto thoraks, USG Abdomen dan Scan tulang. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan Histopatologik yang diambil melalui biopsi untuk tumor < 2 cm dan Biopsi Jarum Halus (BJAH).

Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara dengan gambaran erupsi unulateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu(6)Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas epidermis. Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma insitu yang high grade (5).

Gambar 5: Gambaran klinis penyakit

Gambar.6 mikroskopis penyakit paget2.2.5 PenatalaksanaanPola penanggulangan kanker payudara tergantung pada stadiumtumor.Tujuan penanggulangan kanker payudara pada prinsipnya bersifat kuratif dan paliatif. Penanggulangan kanker payudara biasanya meliputi kombinasi pembedahan, kemoterapi, hormonal dan terapi radiasi(7).1. Pembedahan

Pembedahan merupakan prosedur penanggulangan kanker yang paling tua, dan paling besar kemungkinannya untuk sembuh, khususnya untuk jenis kanker tertentu yang belum menyebar ke bagian tubuh yang lain. Kemajuan di bidang pembedahan telah memungkinkan tindakan operasi dengan luka dan efek seminimal mungkin (bahkan ada yang tanpa luka sama sekali), sehingga sesudahnya anda bias kembali beraktifitas seperti semula. Tindakan operatif adalah suatu terapi yang drastis, mempunyai konsekwensi yang jauh lebih kuat daripada terapi farmakologi (obat- obatan )22. Pembedahan dilakukan apabila kanker payudara pada stadium I dan II, pada stadium ini belum ada metastase. Tujuannya bersifat kuratif. Pembedahan yang sering dilakukan adalah mastektomi radikal yaitu mengangkat seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor beserta jaringan lemak (berisi kelenjar getah bening) di ketiak(7).2. Terapi Radiasi

Peran radioterapi dalam penatalaksanaan kanker payudara berevolusi terus menerus sejak ditemukannya energi pengion lebih dari seabad yang silam. Pada mulanya radioterapi digunakan sebagai pengobatan paliatif pada kasus- kasus lanjut. Kemoterapi digunakan hampir rutin pada pasien-pasien pasca mastektomi. Perkembangan 25 tahun terakhir, kombinasi radiasi dan pembedahan terbatas digunakan untuk kasus-kasus kanker payudara dini yang dikenal sebagai Breast Conservation Treatment atau BCT. Terapi radiasi dapat berperan disemua stadium

dan tujuan pengobatan baik sebagai pengobatan kuratif, adjuvan, maupun paliatif saja. Fasilitas radioterapi setempat sangat menentukan peranan radiasi yang diperlukan(7).3. Kemoterapi dan Hormonal

Kemoterapi atau hormonal merupakan bagian dari penanggulangan terpadu kanker payudara, mempunyai dasar klinis dan terbukti bermanfaat meningkatkan angka survival, terutama dalam kerangka ajuvan. Pada stadium lanjut, kambuh ataupun kanker yang menyebar, kemoterapi/hormonal, dapat memberbaiki kualitas hidup.Tersedia berbagai protokol, tergantung pada kecocokan dengan kondisi klinis maupun ekonomi dengan mempertimbangkan biaya dan daya-guna. Karena mempunyai efek samping yang cukup berat, maka dibutuhkan pengetahuan dan perhatian yang cukup pada pemberian kemoterapi(7). Pemberian kemoterapi membutuhkan waktu yang cukup lama. Biasanya dinamakan dengan istilah siklus. Satu siklus terdiri dari masa pemberian obat, yang bervariasi antara 1-5 hari, yang setelah itu dianjurkan dengan masa istirahat. Masa istirahat ditentukan berdasarkan lamanya kejadian efek samping. Efek samping yang paling ditakutkan adalah mielosupresi, akan pulih dalam waktu 21-28 hari paska kemoterapi. Oleh karena itu, biasanya lama interval istirahat adalah 3-4 minggu. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan sebanyak 4-8 siklus, sesuai dengan tujuan pemberian kemoterapi tersebut (9).

Kemoterapi yang diberikan merupakan suatu kombinasi. Salah satu tujuan utama pemberian kemoterapi kombinasi adalah untuk mencegah timbulnya sel kanker resisten. Sampai saat ini tidak ada kemoterapi yang dapat menghancurkan sel kanker secara tuntas atau 100%. Dengan menggunakan kemoterapi kombinasi, diharapkan semakin banyak sel kanker yang dapat mati. Pemberian kemoterapi kombinasi akan menyebabkan bertambahnya kejadian dan kualitas efek samping(9).4. Teknologi Nano Teknologi nano, yang baru-baru ini ditemukan oleh ahli onkologi India, diyakini dapat mengobati dan mendeteksi kanker payudara lebih dini. Konsultan senior Departemen Onkologi Rumah Sakit Appolo New Delhi, Hars Dua, di New Delhi, menyatakan bahwa peneliti di India telah menemukan teknologi dan cara baru yang dapat membantu mengenyahkan kanker payudara. Teknologi nano merupakan penemuan terbaru mereka, yang diharapkan dapat membawa ke sebuah perubahan besar. Menurut Hars Dua bahwa ilmuwan di India kini dapat mengembangkan obat yang lebih mujarab dan relatif lebih aman bagi penderita kanker payudara. Obat anti kanker itu adalah formula partikel nano paclitaxel.yang diyakini dapat memberikan harapan baru bagi ribuan penderita kanker payudara(9).2.2.6 Respon Kemoterapi

WHO membedakan respon kemoterapi menjadi (8):1. Complete Remission (CR): Tumor menghilang yang ditentukan melalui dua penilaian dengan selang waktu yang tidak kurang dari 4 minggu.

2. Partial Remission (PR): ukuran tumor kurang dari 50%, yang ditentukan melalui penilaian dengan selang waktu yang tidak kurang dari 4 minggu, dan tidak ada pertumbuhan tumor baru atau peningkatan lesi yang telah ada.

3. No Change (NC): ukuran tumor berkurang 25% atau ada pertumbuhan tumor baru.Pengukuran dapat berupa

1. Bidmensional

2. Lesi tunggal: ukuran tumor berkurang 50%

3. Lesi multiple: jumlah tumor berkurang 50%

4. Undimensional: ukuran tumor berkurang 50% secara linier.