OSLER

MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KPSW 4 JAM JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

Oleh

Agustia Pratiwi, S. Ked1018011035

Penguji :dr. Zulfadli, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GYNEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK2014

STATUS PASIEN

Tanggal masuk: Senin, 30 Juni 2014 Pukul 14.30 WIBTanggal pemeriksaan : Senin, 30 Juni 2014 Pukul 14.30 WIB

1. IDENTIFIKASI

Nama: Ny. MRSUmur: 25 tahunSuku bangsa: LampungAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jalan Kapten Abdul Hak, Rajabasa

Suami: Tn. SutirUmur: 40 tahunPendidikan: SMAPekerjaan suami: BuruhAgama: Islam

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesaTanggal 1 Juli 2014 Pukul 10.15 WIB

1. KeluhanUtama: Mau melahirkan dengan keluar air-air

2. Riwayat Penyakit Sekarang 4 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengatakan keluar air-air berwarna bening banyaknya kira-kira 2-3x ganti kain, cairan tidak berbau. Os merasakan adanya rasa mules yang menjalar sampai kepinggang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, semakin lama dirasakan semakin sering. Riwayat keputihan (+), riwayat keluar lendir bercampur darah (+), riwayat trauma (-), riwayat koitus (-), riwayat demam (+) 3 hari SMRS. Os mengatakan hamil cukup bulan dan masih merasakan gerakan janin.

3. RiwayathaidMenarche : 13 ThnSiklus haid : 28 HariLamanya : + 7 HariBanyaknya : 2 x ganti pembalutWarnanya : Merah KehitamanBaunya : NormalDismenore : Kadang-kadangHPHT : 22-09-2013TP: 29-06-2014

4. Riwayat perkawinanPernikahan pertama selama 4 tahun(Usia saat menikah 26 tahun)

5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu

Tahun PersalinanTempat PertolonganJenisPersalinanPenolongPenyulitKehamilan danPersalinanAnak

JKBB(gram)Keadaan

2012BPSNormalBidan-Pr2800Sehat

Hamil ini

6. Riwayatpenyakita. Riwayat penyakit dahuluTidak ada.b. Riwayat penyakit dalam keluargaTidakada.

7. Riwayat operasiTidak ada.8. Riwayat kontrasepsiTidak ada.9. Riwayat antenatala. Selama hamil diperiksa di dan oleh bidan, sebanyak 5x kunjunganb. Keluhan: -c. Imunisasi : 2x (imunisasi TT)

PEMERIKSAAN FISIK

I. Status PresentKU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/80mmHgNadi: 80 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36 0CTinggi badan: 155 cmBerat badan saat ini: 67 kgBB sebelum hamil: 53 kg

II. Status GeneralisKulit: Chloasma gravidarum (-)Kepala: Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)Gigi / mulut: Karies (-)Leher: JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat, massa abnormal (-)

ThoraksMammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)Jantung: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 6 linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas jantung normal.Paru:Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi vesikuler (+/+), ronki(-/-), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi: Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (-),hepar dan lien sulit dinilaiPerkusi : Nyeri ketuk (-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas: Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)Refleks patella (+/+)

III. Status Obstetri1. Pemeriksaan Luar Inspeksi : Besar sesuai usia kehamilan, Linea nigra +, Striae gravidarum +. Palpasi:Leopold 1: TFU 2 jbpx (33 cm),pada fundus ibu teraba masa bundar, tidak melenting dengan konsistensi lunak, diperkirakan bokong janin.Leopold 2: Letak memanjang, punggung kananLeopold 3: Teraba massa bundar, melenting dan keras, serta tidak dapat digoyangkan. Diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP.Leopold 4: Kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP. Penurunan 3/5.DJJ : 152x/menit, His 2x/10/30TBJ : (33-12) x 155 = 3255 gramPemeriksaan Dalam : Portio: Lunak Pendataran : 100% Pembukaan : 2 cm Ketuban: (-) jernih, bau (-) Bagian terendah: Kepala Penurunan : Hodge II Penunjuk : belum dapat dinilai Posisi : Anterior

IV. Pemeriksaan Penunjang-

V. Resume 4 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengatakan keluar air-air berwarna bening banyaknya kira-kira 2-3x ganti kain, cairan tidak berbau. Os merasakan adanya rasa mules yang menjalar sampai kepinggang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, semakin lama dirasakan semakin sering. Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang (+), riwayat keputihan (+), riwayat keluar lendir bercampur darah (+), riwayat trauma (-), riwayat koitus (-), riwayat demam (+) 3 hari SMRS. Os mengatakan hamil cukup bulan dan masih merasakan gerakan janin.HPHT 22 September 2013 ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 29 Juni 2014. Os mengatakan selalu memeriksakan kandungan ke bidan hampir setiap bulan dan tidak ada keluhan. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi rate 20 x/menit, suhu 36 0C. Os mengalami peningkatan berat badan 14 kg selama kehamilan. Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan thoraks dalam batas normal. Pada thoraks ditemukan hiperpigmentasi areolla dan mammae membesar serta tegang. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan striae gravidarum dan perut tampak membesar.Pemeriksaan obstetrik, fundus setinggi 3 jbpx (31 cm), teraba masa bundar, tidak melenting, dan kenyal, diperkirakan bokong janin. Janin letak memanjang punggung kanan. Kepala janin telah masuk PAP dengan penurunan 3/5. Taksiran berat janin adalah 3255 gram. DJJ 152x/menit. His 2x/10/30.Pemeriksaan dalam, letak uterus di bagian anterior, pendataran 100% dan pembukaan 2 cm. Ketuban(-) jernih, bau (-), penunjuk belum dapat ditentukan. Kepala berada di Hodge II.

VI. Diagnosis G2P1AoHamil Aterm Inpartu, Kala I Fase Laten dengan Ketuban Pecah Sebelum Waktunya 4 jam, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

VII. PrognosisIbuQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

AnakQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

VIII. Penatalaksanaan

1. R/ PartusPervaginam2. Observasi his, TVI, DJJ3. Cek Laboratorium darah rutin4. IVFD RL 500 cc gtt xx/mnt5. Inj. Ampicillin 2x1 g6. Drip Oksitosin definitif7. Kosongkan VU8. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

IX. Follow Up

130.06.201415.45 WIB

TD 110/80 mmHgN: 88, RR: 24T: 36.8 CHis 4x/10/40Ketuban(-) 8 cmDJJ 140x/menit

Ny. N/30 th

G2P1Ao hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan riwayat pecah ketuban 5 jam Janin tunggal hidup presentasi kepala

Th/ 1. Observasi his, TVI, DJJ2. IVFD RL 500 cc gtt xx/mnt3. Inj. Ampicillin 2x1 g4. Drip Oksitosin definitif5. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

R/partus pervaginam

16.45 WIB

TD 120/90 mmHgHis 4x/10/45Ket (-) lengkapPenurunan HIIIDJJ 1 144x/menitG3P2Ao hamil aterm inpartu kala II dengan riwayat pecah ketuban 6 jam Janin tunggal hidup presentasi kepala

Th/ 1. Pimpin persalinan

16.55 WIB

Lahir spontan neonatus hidup perempuan. BB 3300 gr PB 47 cm A/S 7/8 anus(+) cacat(-)Th/ 1. Observasi TVI, Perdarahan, kontraksi2. IVFD RL xx gtt/m3. Inj oxytocin 1 amp IM

17.00 WIB

TD 110/80 mmHgLahir spontan plasenta dengan BP 500 gr, 16-18 cm, PTP 50cmPerdarahan kala III dan IV 100cc

201.07.201406.30 WIB

TD 110/80 mmHgN: 88x, RR: 20xT: 36.2 C

St Obs:Tifut 2 jbpst lokia (+) rubra, kontraksi (+)

P2A0 post partus spontan hari ke 1

Kel :-Th/1. Observasi TVI, perdarahan2. IVFD RL 500cc gtt. XX/menit3. Amoxicillin 3x500 mg4. Paracetamol 3x500 mg5. B complex tab 3x16. Vulve higiene7. Mobilisasi dini

Pasien dipulangkan oleh dokter dalam keadaaan umum baik

7