I. LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: AFUmur: 7 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Sekolah dasar Alamat: Jl Garuda Bombana, Sulawesi tenggara Agama: IslamNo. RM: 65-61-55Tanggalmasuk: 23 Maret 2014Perawatan Bagian :

1.1Anamnesis Keluhan Utama: luka pada siku kiri Anamnesis Terpimpin : Luka pada siku kiri dialami sejak beberapa jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Luka tersebut disertai dengan nyeri yang hebat dan tdk bisa bergerak akibat jatuh dari mobil pick up. Pasien langsung dibawa ke puskesmas, kemudian dirjuk ke RS Sinjai,hingga akhirnya dari RS Sinjai dirujuk ke RS ***, dan tiba di RS wahidin Sudirohusodo jam 01.00 WITA, Keesokan Harinya minggu jam 06.00 pasien dioperasi. Riwayat demam (+), mual (-), Muntah (-), riwayat batuk (+), nyeri dada (-), sesak napas (-),nyeri perut (-),BAB : kesan normal, BAK : Kesan Normal .

Riwayat Penyakit Sebelumnya : -

1.2 Pemeriksaan fisis Sakit berat / Gizi kurang / Composmentis BB : 20 kg TB: 110 cm IMT : 16.5 kg/m2

Tanda vital : Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 100 kali/menit Pernapasan: 20 kali/ menit Suhu: 36,7 o

KepalaEkspresi : biasaSimetris muka : simetriskiri = kananDeformitas : (-)Rambut: hitam lurus, alopesia (-)

Mata Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)Gerakan: kesegalaarahKelopak Mata: edema palpebra (-)Konjungtiva: anemis (-)Sklera: ikterus (-)Kornea: jernihPupil: bulat isokor

TelingaPendengaran: kesan normalTophi : (-)Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-) HidungPerdarahan: (-)Sekret : (-)

MulutBibir: pucat (-)Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)Tonsil : T1 T1, hiperemis (-) Faring: hiperemis (-)

LeherKelenjar getah bening: tidak ada pembesaran Kaku kuduk : (-)

Thoraks InspeksiBentuk: simetris kiri dan kanan (normochest) PalpasiFremitus raba: vocal fremitus sama paru kiri dan kananNyeritekan: (-) Perkusi:Paru kiri :sonorParu kanan :sonor Auskultasi: Bunyipernapasan: vesikulerBunyitambahan: Rh -/-,Wh -/-

JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: pekakAuskultasi: bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

PerutInspeksi: datar, ikut gerak napas Auskultasi: Peristaltik kesan normal. Palpasi: NT (-).Hepar : Tidak teraba.Limpa : Tidak teraba. Ginjal : Tidak teraba Perkusi: Timpani (+) Ascites (-)

EkstremitasDidapatkan luka terbuka di daerah siku kiri

1.3 Laboratorium

JenisPemerikaanHasilNilaiRujukan

DARAH RUTIN(23/03/14)WBC13.7 x 103/Ul4 - 10 x 103/uL

RBC2.73 x106/uL46 x 106/uL

HGB7.9 g/dL14 - 18 g/dL

HCT23.2%40 54%

MCV85 m380 100 m3

MCH28.9pg27 32 pg

MCHC34.0g/dl32 36 g/dl

PLT239 x 103/uL150-400 x 103/uL

Eo0.8 x 103/uL1.00 3.00 x 103/uL

Baso0.5 x 103/uL0.00 0.10 x 103/uL

Neutr82.252.0 75.0

Lymph13.820.0 40.0

Mono2.72.00 8.00

HEPATITIS(23/03/14)HbsAgNon ReactiveNon reactive

HEMOSTATIS(23/03/14) Masa Perdarahan/BT3001~7

Masa pembekuan/CT7004~10

1.4 Radiologi

Foto Humerus Sinistra AP lateral Outline os humerus sinistra berubah Tampak Fraktur obliq pada 1/3 distal os humerus sinistra dengan displace fragmen distal ke arah cranioanterolateral, dengan shorthening kurang lebih 4,5 cm , korteks tidak intak Mineralisasi tulang baik Celah sendi sulit dinilai Jaringan lunak disekitarnya kesan swellingKesan: fraktur obliq 1/3 distal os humerus sinistra

1.5 Diagnosis Open Fraktur left supracondyler humerus grade IIIc.

1.6 Terapi IVFD RL 20 tpm Dextran 1 kalf/24 jam Ceftriaxone 500 mg/12 jam/IV Metronidazole 250 mg/8 jam/IV Gentamycin amp/12 jam/IV Ketorolac amp /8 jam /IV Ranitidin amp /8 jam/IV Hipobac 100 mg/12 jam/IV

II. DISKUSI2.1 Pendahuluan ANATOMI

Gambar 1.Anatomi humerus dan tulang panjang

Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti. Ujung atas humerus mempunyai sebuah caput yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae. Tepat di bawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Di bawah collum terdapat tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea. Di belakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang ditempati oleh nervus radialis.1Ujung bawah humerus mempuyai epichondylus medialis dan epicondylus lateralis untuk tempat lekat musculi dan ligamenta, capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii, dan trochlea humeri yang terbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Di atas capitulum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii pada saat siku difleksiokan. Di anterior, diatas trochlea, terdapat fossa coronoidea yang selama pergerakan yang sama menerima processus coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea, terdapat fossa olecrani, yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku pada keadaan ekstensio.1

TRAUMA PADA TULANGA. Defenisi Fraktur Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontuinitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.2,3

B. Klasifikasi Fraktur Klasifikasi etiologis:2 Fraktur traumatik Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Fraktur patologis Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis dalam tulang. Fraktur StresTerjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.

Klasifikasi Radiologis : Complete dan incomplete Complete fraktur menggambarkan tentang fraktur transversal, oblique atau spiral.4 Fraktur transversal : Fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang.5 Fraktur oblik : Fraktur yg garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.5 Fraktur spiral : Timbul akibat torsi pada ekstremitas.5

Incomplete fracture biasanya didapatkan pada anak-anak, termsuk fraktur buckle atau torus, fraktur greenstick dan plastic atau bowing (bow)4 Comminution Fraktur yang melibatkan lebih dari dua fragmen.4

Gambar 2.Fraktur comminuted pada os tibia, Gambar 3.fraktur segmental pada femur

Closed or open (compound) Fraktur tertutup (simple fracture)Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.2 Fraktur Terbuka (coumpound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar).2

Derajat tingkat deformitas: 4 Angulasi Displacement Rotasi Subluxation atau dislocation

Gambar 4

FRAKTUR PADA ANAK Penyebab utama kematian pada anak-anak usia 1 sampai 14 adalah trauma kecelakaan. Terdapat 10% sampai 15% dari semua cedera masa kanak-kanak merupakan trauma tulang dan yang paling terbanyak merupakan cedera physeal (fraktur phalanx adalah cedera physeal paling umum).6Perbedaan AnatomiAnatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.2

Perbedaan Biomekanik Perbedaan Biomekanik terdiri atas:2 Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.2Tulang Pediatric memiliki kandungan air yang lebih tinggi dan kandungan mineral yang lebih rendah per satuan volume dari tulang dewasa. Oleh karena itu, tulang anak memiliki modulus elastisitas yang lebih rendah (kurang rapuh) dari tulang dewasa.5 Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar.2 Biomekanik periosteum Periosteum pada anak adalah struktur berserat tebal (hingga beberapa milimeter) yang meliputi seluruh tulang kecuali ujung artikular sehingga tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.6

Perbedaan Fisiologis Pada Anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besardibandingkan pada orang dewasa.2 Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan tulang panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.2 Deformitas yang progresifKerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan kependekan atau deformitas anguler pada epifisis.2 Fraktur total Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.2Atas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu:1. Penyembuhan fraktur sangat cepatPenyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan endosteum. Fraktur femur pada bayi baru lahir akan sembuh dalam tiga minggu, pada anak yang berumur delapan tahun akan sembuh dalam delapan minggu, pada anak umur 12 tahun sembuh dalam 12 minggu dan pada umur 20 tahun fraktur akan sembuh dalam 20 minggu. Pada anak-anak jarang ditemukan nonunion pada fraktur.22. Koreksi spontan pada suatu deformitas residualFraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen. Pada anak-anak beberapa deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodelling yang ekstensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang dapat berupa angulasi, aposisi tidak total, kependekan dan rotasi.23. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukanLigamen pada anak-anak sangat kuat. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi disloksi tetapi akan terjadi fraktur epifisis.2

FRAKTUR YANG UMUM TERJADI PADA ANAK

Gambar 5

Gambar 6

Gambar 7.Complete fracture of distal phalanx. Gambar 8.Torus fracture of distal radius.

Gambar 9.Buckle (torus) fracture Posterior Gambar 10. Greenstick fraktur os radius dan ulna cortex pada distal radius

Gambar 11. Bowing fraktur pada radius

FRAKTUR HUMERUS Fraktur hemerus dapat terjadi pada :21. Fraktur epifisis humerus Fraktur epifisis humerus adalah fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris).2Mekanisme trauma Biasanya terjadi pada anak-anak yang jatuh dalam posisi hiperekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda/ kuda.2KlasifikasiKlasifikasi fraktur menurut Neer-Horowitz : 2 Grade I : Pergeseran fraktur kurang dari 5 mm Grade II : Pergeseran epifisis 1/3 terhadap fragmen distal Grade III : Pergeseran 2/3 Grade IV : pergeseran melebihi 2/3 Tujuh puluh persen fraktur lempeng adalah grade I dan grade II

Fraktur epifisis

Gambar 12.Salter-Harris type I injury of the distal phalanx. Gambar 13.Salter-Harris type II injury of the proximal phalanges

Gambar14.Salter-Harris type III pada distal tibiaGambar 15.Salter-Harris type IV injury of the metatarsal head

Gmabar 16. Salter-Harris type V posterior tibia proximal

2. Fraktur metafisis humerus Fraktur metafisis humerus biasanya tidak mengalami pergeseran dan pada keadaan ini terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya perlu dilakukan tindakan operasi untuk melepaskan fragmen.2

3. Fraktur diafisis humerus Diagnosis biasanya jelas dan pola fraktur yang tepat dikonfirmasi oleh anteroposterior dan lateral. Insiden fraktur ini tingkat tertinggi pada orang dewasa muda dan individu 60 tahun dan lebih tua. Meskipun fraktur dapat terjadi pada setiap bagian dari tulang diaphyseal, sepertiga tengah yang paling sering terlibat.7Tipe A: fraktur Sederhana.8A1: Spiral A2: Oblique (> 30 ) A3: Transverse (