LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri dan GinekologiRumah Sakit Rajawali BandungSTATUS OBSTETRINama : Nugraha Kesuma Arief NIM: 11.2012.090Dr pembimbing: dr. Intan Renata Silitonga,Sp.OG

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Astri Sari OktaviaUmur: 24 tahunStatus : sudah menikahPekerjaan: ibu rumah tanggaAgama: IslamAlamat: Gg Manunggal II C-76 RT 1/10, BandungMasuk Rumah Sakit : 5 Juli 2013 pk.16.30

IDENTITAS SUAMI PASIENNama: Tn.Tatang SupriatnaUmur: 36 tahunPekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl Gg Manunggal II C-76 RT 1/10, Bandung

B. ANAMNESISAutoanamnesis, tgl 5 Juli 2013 pk.12.00

Keluhan Utama : Perut mulas 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien wanita 24 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu datang dengan keluhan mulas. Pasien merasakan mulas-mulas disertai perut yang terasa kencang. Mulas-mulas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul. Enam jam terakhir mules dirasakan semakin sering dan bertambah kuat. Mulas dirasakan menjalar ke pinggang dan mulas membuat pasien kesulitan berjalan. Perut terasa keras. Gerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu. Keluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Perdarahan disangkal.Buang air kecil dirasakan sering dalam beberapa bulan terakhir, buang air besar agak sulit.

Riwayat HaidMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hariLamanya: 7 hariHaid terakhir (HPHT): Akhir September 2012Taksiran partus (HPL): Awal Juli 2013

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali pada usia 18 tahun

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilan pertama ditolong dokter, berlangsung tanpa gangguan dan kelahiran spontan pervaginam normal tanpa adanya penyulit

Riwayat Kontrasepsi (KeluargaBerencana) : suntik KB rutin 3 bulan sekali setelah kehamilan pertama, efek samping : kadang-kadang mual, gangguan haid (-), Riwayat infertilitas (-),

C. PEMERIKSAANa. PemeriksaanFisikKeadaanUmum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital: TekananDarah 90/50 mmHg, Nadi 104/menit, Suhu 36,5C,Napas 25x/menit

Berat badan sebelum hamil: 47 kgBerat badan sekarang : 59 kg

Wajah: Chloasma (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Hidung: dalam batas normalTelinga: dalam batas normalMulut: dalam batas normalLeher: KGB, tiroid tidak membesarThoraks: SimetrisPulmo: Suara napas vesikuler, wh -/-. Rh -/-Cor: BJ I-II regular, murmur (-)Payudara: ASI -/-Abdomen: membuncit, supel, striae gravidarum (+). Linea nigra (+)Ekstremitas: akral hangatb. Pemeriksaan ObstetriLeopold I: teraba bagian yang kurang bulat dan kurang melenting. Tinggi fundus uteri 3 jari diatas umbilicus.Pengukuran tinggi fundus 30 cm.Leopold II: teraba tahanan yang lebih besar pada bagian kanan, tahanan lebih kecil pada bagian kiri. BJA 142x/menit dengan punctum maksimum di perut kanan bawah.Leopold III: teraba bagian bulat dekat simfisis pubis. Masih dapat digerakkan.Leopold IV: kepala belum masuk panggulTaksiran Berat Badan Janin menurut rumus Johnson Tohsach :(Tinggi Fundus -13) x 155 = (30-13) x 155 = 2635 gramc. PemeriksaanDalam Vulva vagina : tidak ada kelainan Portio : konsitensi kenyal, masih tebal Pembukaan : 2-3 cm Ketuban : utuh/+ Letak terendah anak / Presentasi : kepala Turunnya bagian terendah: Hodge 1 Hal-hal lain yang ditemukan : -

d. Pemeriksaan PenunjangUSG : Letak kepala, BJA (+), Gerak (+), Ketuban cukup, Plasenta di corpus uteri

D. DIAGNOSISG2P1A0 gravida 37-38 minggu, janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi letak kepala.

E. PENATALAKSANAANRawat inap untuk persiapan bersalinUmum Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu Observasi DJJ, dan ketuban Observasi his, lama dan frekuensi serta kemajuan persalinanKhusus Induksi persalinan : IVFD Dextrose 5 % + Oxytocin 5 IU 20 tpm Bila pembukaan belum lengkap dalam 8 jam, setelah diinduksi, direncanakan tindakan sectio caesarea Rencana pemeriksaan non-stress test (NST) Rencana pemeriksaan Cardiotocography (CTG)

F. PROGNOSISIbu: bonamJanin: bonam

G. KETERANGAN PERSALINAN Pukul 23.00 : hasil observasi tekanan darah ibu 120/80, his kuat, lama 40 detik, jarak 1-2 menit, DJJ 140/menit. Pemeriksaan dalam didapatkan portio konsistensi kenyal, masih tebal, pembukaan 3 cm, ketuban utuh, letak terendah anak kepala, hodge 1.Tanggal 6 Juli 2013 Pukul 05.00 : hasil observasi tekanan darah ibu 120/80, his kuat, lama > 40 detik, jarak 1-2 menit, DJJ 140x/menit. Pemeriksaan dalam didapatkan portio konsistensi lunak, mulai menipis, pembukaan 4 cm, ketuban utuh, kepala anak hodge 1. Pukul 08.00 : PD pembukaan 5 cm Pukul 12.15 anak lahir, jenis kelamin laki-laki, secara spontan, letak belakang kepala. Berat badan 2600 gram. Apgar score 8/8. Panjang badan 46 cm, Fisik tak ada kelainan. Plasenta lahir pukul 12.25, lahir lengkap. Episiotomi 2 jahitan.

H. RESUMEPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang , kesadaran somnolen, TD 120/80 mmHg, Nadi 104x/menit, Suhu 36,5C, Napas 30x/menit. Pemeriksaan Obstetri : Leopold : Kesan anak letak kepala, punggung kanan, kepala belum masuk panggul, Tinggi fundus 30 cm, DJJ 142x/menit. Pemeriksaan Dalam : vulvovagina tak ada kelainan, portio konsitensi kenyal, masih tebal, belum ada pembukaan, ketuban utuh, letak terendah anak kepala, kepala Hodge 1.Diagnosis wanita G2P1A0 gravida 37-38 minggu, janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi letak kepala.Penatalaksanaan : rawat inap untuk persiapan bersalinKeterangan persalinan : tanggal 6/7/13, pukul 12.15 anak lahir, jenis kelamin perempuan, secara spontan dengan episiotomy mediolateral, letak belakang kepala. Berat badan 2600 gram. Apgar score 8/8. Panjang badan 46 cm, Fisik tak ada kelainan. Plasenta lahir pukul 12.25, lahir lengkap. Episiotomi 2 jahitan.

6