REKAP HSL PENJARINGN KES SI (2)REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIKPUSKESMAS CIAWIGEBANGJumlah Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK di Wilayah Kerja Puskesmas :Jumlah Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK di Wilayah Kerja Puskesmas yang Melakukan Penjaringan :

NoJENIS SEKOLAHJumlah Siswa SeluruhnyaJumlah Peserta Didik Kls IStatus GiziTajam PenglihatanSerumenOMTajam PendengaranGigi & MulutGangguan KMMEHsl Prks PenunjangKesegaran Jasmanidi Sekolahyang dijaringNGOBKKSNRJRDNTNRgg MltGigianemiaKecacinganRisiko Gakybugartdk bugarLPJmlRSBLBBBKaries1234567891011121314151617181920212223242526272829301 TK Negeri TK Swasta RA Negeri RA Swasta Jumlah2 SD Negeri SD Swasta MI Negeri MI Swasta Jumlah3 SLTP Negeri SLTP Swasta Tsanawiyah Negeri Tsanawiyah Swasta Jumlah4 SLTA Negeri SLTA Swasta Aliyah Negeri Aliyah Swasta Jumlah5 Pontren SLB Panti Asuhan JUMLAH

TOTAL

Mengetahui :Kuningan, . 20 Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPenanggungjawab Program UKS

Hj. TUTI NURSARI, SKMBd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.NIP. 19610609 198105 2 001NIP. 19751110 200701 2 015

REKAP PEM BERKALA (2)REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALAANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS CIAWIGEBANGNONAMA SEKOLAHKELASJML MURIDJML MURID YG DIPERIKSAJML STATUS HBJML STATUS GIZIJML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATANJML PERILAKU BERMASALAH> 12 gr %12 gr %KURANGBAIKLEBIHMATATELINGAGIGIMULUTKULITRAMBUTKUKUMEROKOKNAPZAMIRASLPNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNT1 TK Negeri2 TK Swasta3 RA Negeri4 RA Swasta Jumlah5 SD Negeri6 SD Swasta7 MI Negeri8 MI Swasta Jumlah9 SLTP Negeri10 SLTP Swasta11 Tsanawiyah Negeri12 Tsanawiyah Swasta Jumlah13 SLTA Negeri14 SLTA Swasta15 Aliyah Negeri16 Aliyah Swasta Jumlah17 Pontren18 SLB19 Panti Asuhan JUMLAH

Mengetahui :Ciawigebang, . 20 Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPetugas Program UKS

Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.Hj. TUTI NURSARI, SKMNIP. 19751110 200701 2 015NIP. 19610609 198105 2 001

PEMB OBAT CACINGLAPORAN PEMBERIAN OBAT CACINGBULAN .UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANGNONAMA SEKOLAHJUMLAH MURID YANG DIBERI OBAT CACINGJML MURID SELURUHNYA YG DPT OBAT CACINGJML OBAT CACING DITERIMASISA OBATKET.KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IVKELAS VKELAS VILPJMLLPJMLLPJMLLPJMLLPJMLLPJML

Mengetahui :Ciawigebang, . 20 Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPetugas Program UKS

Hj. TUTI NURSARI, SKMBd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.NIP. 19610609 198105 2 001NIP. 19751110 200701 2 015

KEADAAN UKSLAPORAN KEADAAN UKSUPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANGTAHUN 2014No.Jenis SekolahJumlah SekolahJML SKLH UKSJUMLAH GURU UKSJUMLAH SEKOLAHJUMLAH KADERSarana KIT UKSSTRATA PELAKSANAANJml guru semuaYg sdh dilatihYg belum dilatihDANA SEHATTP. UKSDokcilKKRSBHPKSPMRMinimalStandarOptimalParipurna123456789101112131415161718191 TK Negeri2 TK Swasta3 RA Negeri4 RA Swasta Jumlah5 SD Negeri6 SD Swasta7 MI Negeri8 MI Swasta Jumlah9 SLTP Negeri10 SLTP Swasta11 Tsanawiyah Negeri12 Tsanawiyah Swasta Jumlah13 SLTA Negeri14 SLTA Swasta15 Aliyah Negeri16 Aliyah Swasta Jumlah17 Pontren18 SLB19 Panti Asuhan JumlahMengetahui :Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPenanggungjawab Program UKS

Hj. TUTI NURSARI, SKMBd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.NIP. 19610609 198105 2 001NIP. 19751110 200701 2 015

HASIL PEM BERKALADAFTAR HASIL PEMERIKSAAN BERKALAANAK SEKOLAHNAMA SEKOLAH : ..NONAMA MURIDKELASL/PSTATUS HBSTATUS GIZIHASIL PEMERIKSAAN KESEHATANMASALAH PERILAKU> 12 gr %12 gr %KURANGBAIKLEBIHMATATELINGAGIGIMULUTKULITRAMBUTKUKUMEROKOKNAPZAMIRAS12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 JUMLAH

. 20 Guru/ Petugas UKS

NIP.

REKAP PEM BERKALAREKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALAANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS CIAWIGEBANGNONAMA SEKOLAHKELASJML MURIDJML MURID YG DIPERIKSAJML STATUS HBJML STATUS GIZIJML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATANJML PERILAKU BERMASALAH> 12 gr %12 gr %KURANGBAIKLEBIHMATATELINGAGIGIMULUTKULITRAMBUTKUKUMEROKOKNAPZAMIRASLPNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNTNT123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 JUMLAH

Mengetahui :Ciawigebang, . 20 Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPetugas Program UKS

Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.Hj. TUTI NURSARI, SKMNIP. 19751110 200701 2 015NIP. 19610609 198105 2 001

REKAP PENJARINGAN KES SISWAREKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIKNAMA SEKOLAH : .

No.NamaJns Klm (L/P)Tinggi Bdn (cm)Berat Bdn (kg)Tekanan darah (mmHg)Denyut nadi (/mnt)Keadaan UmumTkn drhDNDuga kln jtgTjm lihatRdg mataDaun telingaSerumenOMTjm dengarGigi & MulutStatus GiziPerlu Prks KMMKrg Vit AHsl Pmrks PenunjangKesegaran JasmaniHigiene perorgRambutBibirSdt mulutRongga mltLKGRGigiHBanemiatelur ccgGrm YodKsmMCJrgPchDrhLkPchLBBBKtrLTH1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394012345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 TOTALL:B:Y:Y:Y:Y:Y:Y:Y:N:L:Y:N:Y:N:T:Y:N:Y:Y:Y:Y:Y:Y:Y:Y:N:Y:Y:Y:Y:Y:BS:P:TB:T:T:T:T:T:T:T:Hpo:Lbt:T:RJ:T:At:Cr:T:R:T:T:T:T:T:T:T:T:G:T:T:T:T:T:B:Hpe:Cpt:RD:St:Ln:S:K:S:Lt:B:KS:K:Pd:T:KS:

REKAP HSL PENJARINGN KES SISWAREKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIKPUSKESMAS CIAWIGEBANGJumlah Sekolah SD/ MI di Wilayah Kerja Puskesmas :Jumlah Sekolah SD/ MI di Wilayah Kerja Puskesmas yang Melakukan Penjaringan :

NoNama SekolahJumlah Siswa SeluruhnyaJumlah Peserta Didik Kls IStatus GiziTajam PenglihatanSerumenOMTajam PendengaranGigi & MulutGangguan KMMEHsl Prks PenunjangKesegaran Jasmanidi Sekolahyang dijaringNGOBKKSNRJRDNTNRgg MltGigianemiaKecacinganRisiko Gakybugartdk bugarLPJmlRSBLBBBKaries123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 TOTAL

Mengetahui :Penanggungjawab Program UKSKepala UPTD Puskesmas Ciawigebang

Hj. TUTI NURSARI, SKMBd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.NIP. 19610609 198105 2 001NIP. 19751110 200701 2 015

FORMAT PELAPORANFORMAT PELAPORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAHPUSKESMAS CIAWIGEBANG TAHUN 20

A. DATA SASARAN SEKOLAHNOURAIANSDSDLBSMPMTsSMPLBSMAMASMKSMALBKET1 Jumlah sekolah2 Jumlah sekolah UKS3 Jumlah murid4 Jumlah murid kelas 15 Jumlah dokcil/ KKR6 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS7 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT8 Jumlah sekolah yang sudah ber PHBS/ Kebijakan9 Jumlah sekolah yang mempunyai kader10 Jumlah kader di sekolah11 Jumlah guru pembina UKS12 Jumlah guru pembina UKS yang telah dilatih13 Jumlah sekolah dengan dana sehat14 Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan15 Jumlah sekolah panduan/ percontohan PONDOK PESANTREN Catatan : Data yang diisi hanya Data Sasaran Sekolah dan Pondok Pontren1 Jumlah pondok pesantren:2 Jumlah pondok pesantren yang dibina:3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang:4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai UKP:5 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai:6 Jumlah santri:7 Jumlah santri husada:8 Jumlah Poskestren:B. KEGIATAN DI DALAM SEKOLAHNOURAIANSDSDLBSMPMTsSMPLBSMAMASMKSMALBKET PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN1 Jumlah sekolah yang melaksanakan penjaringan2 Jumlah murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan3 Jumlah murid kelas 1 dengan HB normal4 Jumlah murid kelas 1 dengan HB tidak normal5 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi normal6 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi gemuk7 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi kurus8 Jumlah murid kelas 1 dengan kelainan refraksi9 Jumlah murid kelas 1 dengan serumen10 Jumlah murid kelas 1 dengan Otitis Media (OM)11 Jumlah murid kelas 1 dengan karies gigi12 Jumlah murid kelas 1 dengan radang gusi

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN BERKALA1 Jumlah sekolah yang melaksanakan pemeriksaan2 Jumlah murid yang diperiksa secara berkala3 Jumlah murid dengan status gizi normal4 Jumlah murid dengan status gizi gemuk5 Jumlah murid dengan status gizi kurus6 Jumlah murid dengan serumen7 Jumlah murid dengan Otitis Media (OM)8 Jumlah murid dengan karies gigi9 Jumlah murid dengan radang gusi

IMUNISASI1 Jumlah murid dengan imunisasi campak2 Jumlah murid dengan imunisasi DT3 Jumlah murid dengan imunisasi TT

KONSELING DAN RUJUKAN1 Jumlah murid yang mendapatkan konseling2 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmasMengetahui :Kuningan, . 20 Kepala UPTD Puskesmas CiawigebangPetugas UKS

Hj. TUTI NURSARI, SKMBd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.NIP. 19610609 198105 2 001NIP. 19751110 200701 2 015

Sheet3