SURAT RUJUKAN PESERTA

0141U0220514Y000014:No. Rujukan

KAB. CILACAP 0141

:

:Kabupaten/Kota

dr. M. Hasan Budi SantosaPuskesmas/Dokter Keluarga 0141U022

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Obstetri/Gyn.

RSUD CILACAP

LAILATUL QODRIYAH, A.MA.PD.

0000199195918

Anaemia due to other disorders of glutathione metabolism

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

18-Jan-1987

04 May 2014

dr. M. Hasan Budi Santosa

Anemia pada G1P0A0 UK 32+5 minggu

27

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

LAILATUL QODRIYAH, A.MA.PD.SD

PURWOKERTO

Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang