n:t l--Tl

NOMOR REKENING PENERIMA

BEN EF IC I ARY'S ACCOU NT N U M BER

Validasi :

Tanggal / Date:

f*& lffi.r ts\ jrli4:f".1rIe''+ Sd.q "*f { S,'*tix;-F3.*.s*"" fii I

Jenis Pengiriman f] Kawat I Telegraphic Wire

Type,of irans,fe,r t] Wesel I Draft

l-_lnrcsf_lsxN

NAMA PENERIMABENEFICIARY'S NAME

ALAMAT PENERIMABENEFICIARY'S ADDRESS

KOTACITYTIPE NASABAHCUSTOMER TYPESTATUSSIATUS

NEGARA BAGIANSIATE

NEGARACOUNTRY

KODE NEGARACOUNTRY CODE

NAMA PENGIRIMREMITTER'S NAME

NOMOR KARTU IDENTITASIDENTITY CARD NUMBER

ALAMAT PENGIRIMREMITTER'S ADDRESS

NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGICONIACTPERSONNO. HANDPHONE

cettl.Ltan PHINE No.

KOTACITYTIPE NASABAH

CUSTOMER TYPE

STATUSSIATUS

KODE NEGARACOUNTRY CODE

NO. REKENTNG DtBCA.)ACCOUNT NUMBERWITH BCA

KOTACITY

NAMA BANKBANK'S NAME

ALAMAT BANKSANK'S ADDRESS

NEGARA BAGIANSIATENEGARACOUNTRY

KODE NEGARA.)COUNTRY CODE

r---r ,.*o*i"oi* - - -

r-r "rnuseHoa"

r--r teti*'*iotlJ ,*o,u,oro, LJ ausl1/Ess I leo\zenNMENr

T---I PENDUDUK I------.l NON PENDUDUKI lREstorrur I lrvol,tRES/DENr

") Dapat berupa kode SWIFT, no ABA (Fedwire), CHIPS UlD, BLZ (Germany), BSC (UK) atau kode kliring lainnyaCould be a SWIFT code, ABA no. (Fedwire), CHIPS UlD, BLZ (Germany) BSC (UK) or other clearing codes.

FOrlco!ocoFl

<dtOFttl.taoroel

rnrlc)NrlornV,t I-----l PERORANGAN T----l PERUSAHAAN

J tuotvnunt ! eusll/Essl-_l peruououx [--l ruoru PENDUDUKtJ ResloElvl tJ NoNRES/DENI

HUBUNGAN KEUANGANFI N AN C I AL RELATION SH I P

TUJUAN TRANSAKST -)

TRANSACTION PURPOSE

BERITAMESSAGE

SUMBER DANA ")SOURCE OF FUND

T-l ruNAtI I casn

I--I TABUNGAN

| | S"uingsAccount

l--l cEK / BG BcA| | Checking / Current Account

tl

mmm

f-l ridakllA/o

NO. TELEPON* * - TELEPHQNENO._

N PEMERINTAHL--J c^\ltrD^tittrx, t; ----l

F"_-l.) Apabila transaksi gagal dilakukan/ditolak, maka dana akan dikembalikan ke rekening tersebut

ln case the transferfalls/ is rejected, the fund will be returned to this account.

DIISI OLEH BANK / EINK USE ONLY

Biaya dari bank koresponden dibebankan ke rekening :

Correspondent bank's charges are for the account of :

INSTRUKSI KHUSUS / SPEC!AL /NSIRUCI/ONS OPERATOR \IERIFIER

l-__lpener,imabeneficiary

l--lpengirim | [--lroo"y vatue'remitter

F-r-l!oo(ori()Nori

MATA UANG

CURRENCY

JUMLAH YANG DIKIRIMAMOUNT IRANSFERRED

PROVISI

PROYlS/ON

BIAYA

CHARGE

JUMLAfI VALUTA ASING KURS

AMAUNT IN FOREIGN CURRENCY EXHANGE RATE

JUMLAH I TOTAL

Saya/kami dengan ini :

t / we hereby:1. Menyetujui sepenuhnya syarat-syarat yang tercantum pada halaman belakang dan mengakui

permohonan ini sah setelah divalidasi.

IJnconditionatly accept atl the terms and conditions on the reverse side and acknowledge thatthis application is legally binding after being validated.

2. Menyatakan bahwa PT Bank Central Asia Tbk telah memberikan penjelasan mengenaimanfaat, biaya, dan risiko pengiriman uang dan melakukan konfirmasi atas penjelasantersebut.State that BCA has exptained the benefits, cosfs, and n'sks of fund transfer and has madeconfirmation regarding the explanation.

JUMLAH RUPIAH

AMOUNT IA/ /NDONES/AN RUPIAH

Rp

Rp

Rp

Rp

TERBTLANG (RUprAH) t AMOUNT tN WORDS r/NDONES/AN RU?TAH)

Teller Pemohon I Applicant