8/17/2019 Notulen&Daftar Hadir SK

1/3

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 el. !age"#u#u$ e%. &ono'obo

ode !o' 6314

&ono'obo

 Nomo" * epada +,$.-amp"an * Selu"u$ #a"ya/an pu'#e'ma'

!e"$al * ndangan d

  & N S B

Meng$a"ap dengan $o"ma, a,a' #e$ad"annya un,u# dapa, meng#u, pe",emuan be'o# pada *

a" Tanggal *

Jam *

Tempa, * ula !u'#e'ma' &ono'obo 5

epe"luan * !embua,an S pe"'ya"a,an #ompe,en' dan S penanggung a/abupaya

em#an a,a' pe"$a,an dan #e"a'amanya d'ampaa#an ,e"ma #a'$.

e,ua #"ed,a' Se#"e,a"'

8/17/2019 Notulen&Daftar Hadir SK

2/3

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 el. !age"#u#u$ e%. &ono'obo

ode !o' 6314

 No,ulen !e",emuan Nama !e",emuan* memba$a' pembua,an S pe"'ya"a,an #ompe,en' dan S 

 penanggung a/ab upaya

Tanggal*

!u#ul* .. 'd .

Tempa,*

Su'unan %a"a 1. !embu#aaan

2. Ma,e" "apa,

3. !enu,up

 No,ulen Sebelumnya!emba$a'an   • Menen,u#an ',anda" #ompen' penanggung a/ab upaya 'e'ua dengan

 pe"a,u"an yang be"la#u

• Membua, S pe"'ya"a,an #ompe,en' bag penanggung a/ab upaya

•  Mene,ap#an penanggung a/ab upaya 'e'ua dengan ,upo#' nya

• Membua, S penanggung a/ab upaya

e'mpulan   • S pe"'ya"a,an #ompe,n' ,ela$ ,e"'u'un

• S penanggung a/ab upaya ,ela$ ,e"'u'un

e#omenda' Semua #a"ya/an pu'#e'ma'

a:,a" ad" 

 No Nama Tanda; ,angan.

1

2

3

4

6

7

89

10

11

12

13

14

1

16

17

18

1920

21

22

23

24

2

26

27

8/17/2019 Notulen&Daftar Hadir SK

3/3