MAKALAH EVIDENCE BASE DENTISTRYLESI PERIAPIKAL

Disusun Oleh:

Ika Destina Ulfa160621140008

Pembimbing :Grace Virginia Gumuruh, drg., M.M., Sp KG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALISDEPARTEMEN KONSERVASI GIGIUNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2015

PERAWATAN NON BEDAH KISTA PERIAPIKAL : LAPORAN KASUS

AbstrakLesi periapikal yang besar, baik granuloma, abses ataupun kista, yang disebabkan oleh infeksi saluran akar. Arahan perawatannya menghilangkan faktor etiologi pada sistem saluran akar lebih baik dari produknya,apical true cyst. Pasien wanita 10 tahun datang dengan keluhan sakit dan bengkak yang berhubungan dengan gigi depan yang fraktur. Dari pemeriksaan klinis dan radiografis ditemukan kisa periapikal radikuler. Perawatan non bedah dilakukan dengan menggunakan larutan irigan sodium hipoklorit dan klasium hidroksida sebagai medikamen intrakanal. 12 bulan kemudian dilakukan pemeriksaan radiografis menunjukkan progressive involution radiolusensi periapikal tanpa simptom klinis. Kista periapikal merespon baik perawatan nonbedan endodontik dan merupakan pertimbangan utama dilakukannya perawatan.

Kata kunci : lesi periapikal, kista periapikal, apoptosis, perawatan endodontik non bedah, kalsium hidroksida, endotoksin.

PendahuluanKista periapikal ialah inflamasi kista rahang pada apikal gigi dengan infeksi atau pulpa nekrosis. Kista periapikal/radikuler merupakan kista odontogentik yang sering terjadi. Insidensi kista dengan lesi periapikal antara 6-55%.Terdapat bukti klinis bahwa dengan meningkatnya ukuran lesi periapikal berhubungan engan peningkatan kista radikuler. Lesi kista dapat asimptomatik dan memiliki dimensi yang luas, klinis penting pada tulang kortikal meluas selama proses alveolar memiliki tekstur seperti kertas pada saat palpasi dan mukosa menunjukkan perubahan warna kebiruan. Pada umumnya hal ini didiagnosa selama pemeriksaan radiografis rutin atau disertai sakit akut dan diagnosis hanya dapat dikonfirmasi setelah biopsi dari lesi tersebut.Selama beberapa tahun lalu perubahan tahap pada tindakan perawatan bedah pada lesiperiapikal. Beberapa penulis mendukung bahwa dengan eliminasi infeksi endodontik, dengan sistem imun dapat menghasilkan perbaikan dan lesi dapat mengecil dengan mekanisme apoptosis sama dengan resolusi inflamatory apical pockets cyst tanpa dibutuhkan intervensi bedah untuk membuang epitelium kista. Caliskan MK melaporkan bahwa perawatan nonbedah lesi periapikal like-cyst 73,8% sukses dilakukan dengan menggunakan medikamen kalsium hidroksida.Laporan kasus mendeskripsikan perawatan endodontik nonbedah pada kista periapikal, hal ini dapat menjadi pertimbangan efesiensi dan alternatif yang dapat dilakukan yang dapat memulihkan estetik dan fungsi, membentuk sikap positif pada kunujngan kedokteran gigi pada anak yang sedang tumbuh.

Laporan KasusPasien perempuan usia 10 tahun dengan keluhan utama sakit dan bengkak yang berhubungan dengan gigi depan yang fraktur. Berdasarkan cerita pasien gigi tersebut mengalami trauma 18 bulan yang lalu karena terjatuh yang tidak dilakukan perawatan dan terdapat pembengkakan pada regio palatal sekitar 1 tahun dengan peningkatan ukuran pembengkakan. Riwayat penyakit lainnya disangkal dan imunisasi saat bayi terpenuhi.

Pada pemeriksaan klinis, terdapat pembengkakan difus pada palatal yang meluas dari gigi insisif sentral kanan ke sebelah distal premolar pertama pada regio atas kanan (gambar 1). Palpasi pada regio palatal menunjukkan adanya fluktuasi, terdapat krepitasi tetapi tidak menimbulkan nyeri signifikan,hal ini menandakan adaya kehilangan integritas tulang palatal. Pada daerah bukal tidak terdapat pembengkakan dan tidak terdapat sinus tract.Pemeriksaan jaringan keras menunjukkan fraktur Ellis Class II pada gigi 11 dan 21 dan perkusi positif pada gigi 11,12,13,21,22. Tidak rerdapat mobility atau perubahan posisi pada gigi anterior.

Pemeriksaan radiografi yang dilakukan yaitu standar oklusal radiograf (gambar 2) pada maksila menunjukkan radiolusensi pada periapikal yang sangat luas melibatkan gigi anterior maksila dan apex terbuka pada gigi 11, 13 dan 21. Pemeriksaan klinis dan radiologi menemukan kista periapikal radikuler. Pasien dan orang tua telah diberitahukan tentang diagnosis dan pilihan perawatan. Mereka memilih perawatan endodontik nonbedah dan informed consent dilakukan. Perawatan endodontik telah direncanakan dengan kemungkinan dibutuhkan intervensi bedah pada langkah selanjutnya.Akses kavitas dipreparasi pada gigi 11, 12, 13, 21, 22 (gambar 3 dan gambar 4) cairan keruh keluar dari saluran akar, saluran akar diinstrumentasi dan irigasi terus menerus dengan larutan normal salin untuk membuang keluar semua eksudat. Pemeriksaan sitologi dari sampel yang diambil menunjukkan adanya kristal kolesterol yang cocok dengan kista radikuler. Instrumentasi 2mm melebihi foramen apikal dan saluran akar dipreparasi dengan menggunakan teknik stepback. Selama preparasi normal salin digunakan untuk mengirigasi saluran akar terus menerus dengan jarum endodontik 27-gauge setelah tindakan instrumentasi. Drainase dilakukan sampai pelepasan melalui saluran akar terhenti dengan irigasi akhir dengan larutan sodium hipoklorid 1%. Kavitas ditutup dengan tambalan sementara setelah drainase. Prosedur ini dilakukan dua kali dalam seminggu. Tidak ada medikamen intrakanal yang diaplikasikan pada saluran akar sampai pemberhentian drainase aktif. Jika drainase dirasa cukup, dressing kalsium hidroksida dilakukan. Saluan akar di dressing diganti 6 kali dalam 6 bulan (gambar 6 dan 7), perkembangan radiolusensi pada periapikal terjadi.

Pemeriksaan klinis selajutnya dilakukan pada gigi 21 dengan apex imatur (belum tertutup sempurna), penggunaan MTA untuk apeksifikasi diaplikasikan. Semua gigi dilakukan pengisian dengan menggunakan gutta percha dan zinc oxide eugenol sebagai sealer dengan menggunakan teknik lateral kondensasi. Pasien tidak ada keluhan selama kontrol. Kontrol radiografi 6 dan 12 bulan setelah perawatan menunjukkan perubahan gambaran radiolusensi periapikal (gambar 8).

DiskusiKista apikal (poket dan true) terbentuk dari poliferasi sisa sel epitelial Mallassez pada lesi periapikal. Oleh karena itu kista periapikal dianggap sebagai periodontitis apikal dengan bentuk kista. Hiperplasia merupakan proses yang terjadi sendirinya dan bersifat reversibel jika rangsang penyebabnya dieliminasi. Lebih jauh lagi, WHO (World Health Organization) mengklasifikas sebagai inflamasi dan bukan merupakan lesi neoplatik.Lesi apikal periodontitis like-cyst besar yang telah terbukti mengalami penyembuhan dengan pengurangan ukuran menjadi lebih kecil dan penyembuhan yang sempurna setelah perawatan endodontik non-bedah karena penurunan inflamasi periapikal. Inflamasi periapikal menurun dan terdapat penurunan mediator inflamasi, proinflamatory sitokinin, dengan hormon pertumbuhan yang keluar baik yang innate maupun sel imun adaptif dan sel epitelial dari epitelium lapisan kista yang mati dengan apoptosis.

Bhaskar SN, menyarankan bahwa pada kasus lesi periapikal yang terbukti terlihat pada radiograf instrumentasi saluran akarnya dibuat 1mm melewati foramen apikal. hal ini menghasilkan inflamasi sementara dan ulserasi pada lapisan epitelial kista. Bender mendukung hipotesis Bhaskar bahwa penetrasi instrumen saluran akar ke daerah apikal mengarah pada pusat dari radiolusensi yang didrainase dan dengan demikian menghilangkan tekanan. Setelah drainase berhenti, fibroblas berpoliferasi dan terjadi deposisi kolagen, yang menyebabkan tekanan pada kapiler sehingga sel epitelial mengalami kekurangan nutrisi dan mengalami degenerasi, dan terpagositosis oleh makrofag. Hal ini mendukung asumsi bahwa kasus instrumentasi yang melebihi foramen apikal dan resolusi kista diobservasi.Debridemen lengkap dan irigasi saluran akar menggunakan 1% NaOCl dan aplikasi kalsium hidroksida sebagai medikamen intrakanal. C albicans terkadang resisten dan infeksi endodontik sekunder pada lesi periradikuler. 1% NaOCl memberikan efek bakterial terhadap C albicans dan E. Faecalis.Kalsium hidoksida merupakan bahan pilihan pada perawatan endodontik karena memiliki efek alkalin tinggi dan efek bakterial, termasuk menetralisir endotoksin dari bakteri. pada pemakaian lama, Ca(OH)2 yang ditinggalkan pada saluran akar keefektifannya tergantung pada difusi dari ion hidroksil pada konsentrasi yang memenuhi ke dalam dentin, hal ini membutuhkan waktu minimum 2-3 minggu. Ghose et al. Menyarankan keuntungan aksi osteoinduktif dari medikamen kalsium hidroksida ketika berkontak langsung dengan jaringan periapikal. Difusi kalsium hidroksida melalui foramen apikal menyebabkan aksi inflamasi yang cukup untuk merusak lapisan epitel kista, yang akan dilanjutkan dengan invaginasi jaringan ikat sebagai penyembuhan utama. Selain itu, Sopuza et al, menyarankan aplikasi kalsium hidroksida melebihi apex karena memiliki efek aktifitas antiinflamasi, menetralisir produk asam, mengaktifkan alkalin pospatase, aksi antibakterial.

Apical true cyst merupakan produk dan tidak disebabkan lesi periodontitis apikal. Kista periapikal true dapat sembuh dengan prosesnya yang lebih lama tetapi tetap bisa sembuh setelah perawatan saluran akar nonbedah, berbeda dengan proses penyembuhan lesi dengan tindakan bedah yang terjadi lebih cepat. Jaringan granulasi fibrovaskuler tumbuh dengan lambat ke arah penyembuhan periapikal sebagai aktifitas makrofag menyingkirkan kerusakan jaringan periapiakal.Perawatan bedah akan melibatkan pembuangan jaringan periapikal yang rusak, dan mungkin dilakukan apikoektomi. Pada pasien anak, prosedur bedah pasti tidak menyenangkan dan menyebabkan trauma psikologis dibanding perawatan endodontik konvensional. Selain itu apikoektomi dapat menguirangi panjang gigi yang imatur. Komplikasi ini dapat dihindari dengan prosedur konservatif yang memungkinkan saluran akar dan bagian apikal sembuh dan mencapai konfigurasi sempurna.

Kesimpulan Lesi periapikal, baik abses, granuloma atau kista yang penyebab utamanya dikarenakan infeksi saluran akar. Protokol perawatan yang digunakan akan mengeliminir etiologi pada sistem saluran akar lebih dari produknya, apikal true cyst. Oleh karena itu tujuan perawatan endodontik nonbedah yaitu mengeliminasi dan mencegah infeksi dari saluran akar dengan pemulihan inflamasi apikal true cyst. Namun demikian, dokter gigi harus mengetahui fakta bahwa kista dapat bertahan dengan apikal periodontitis setelah dilakukannya perawatan, dan tindakan bedah dapat dipertimbangkan untuk dipilih, terutama ketika tidak terdapat hasil penyembuhan.