RIsTEKDIKTI

KEMENTE,RIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGILEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI

V/ILAYAH VIIJl. Dr. Ir. H. Soekarno No. 177 Surabaya 60119

Telepon (031) 5925418, 5925419, 5947 473 Fax. 5947 479Laman: http://lldiktiT.ristekdikti.go.id, Surel : lldiktiT@ristekdikti.go.id

Nomor : Blezlg tL7 tKK.0t.0U20t9Lampiran : satu set

Hal : Persyaratan Pembayaran Tunjangan Profesi Dosendan Tunjangan Kehormatan Guru Besar/ProfesorTahun Anggaran 2019 Periode Oktober s.d.

Desember dengan Sistem Daring

7 5 0[r 2019

Yth. Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Swasta dilingkungan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah VII(daftar terlampir)

Dalam rangka peningkatan pelayanan dan akuntabilitas penyaluran dana Pembayaran

Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Guru Besar/Profesor bagi Dosen dilingkungan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah VII tahun anggaran 2019, bersama

ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

A. Penerimaan persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan

Kehormatan Guru Besar/Profesor tahun anggaran 2019 untuk bulan Oktober s.d.

Desember (3 bulan) dilakukan secara daring dengan jadwal sebagai berikut :

No PengajuanJadwal Penerimaan Berkas

Secara Daring JadwalPembayaran

Mulai Batas Akhir1 Perubahan Data Pokok 28 Oktober 8 November Desember

2 Pengaiuan Usulan Pembayaran 4 November 22 November

B. Persyaratan Administrasi Umum :

l. Surat Permohonan Pembayaran Tunjangan Profesi dan Tunjangan Kehormatan dari

Pimpinan Perguruan Tinggi.2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perguruan Tinggi untuk

permohonan pembayaran periode Oktober s.d. Desember Tahun Anggaran 2019

disertai daftar dosen penerima tunjangan yang diusulkan, (Lampiran II dan lampiran

III dapat diunduh di http ://kinerj adosen. kopertisT. go. id).

3. Jika terdapat perubahan status kepegawaian dosen yang diusulkan (misalnya

meninggal / pindah I allh tugas / tugas belaj ar I ganti nomor rekening), kolom

Keterangan harus diisi dengan keterangan perubahan status dan TMT perubahan

status (tgl/blr/thn) dan nomor rekening yang baru.

4. Perubahan data InpassingiPenyetaraan Pangkat, SK Jabatan Akademik dilakukan

melalui http ://kinerj adosen.kopertis 7. go. id sesuai j adwal.

C. Pengusulan Pembayaran Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan GuruBesar/Profesor dilakukan secara kolektif melalui Surat Pengusulan Pembayaran

Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Guru Besar/Profesor yang ditandatangani secara Legal Formal oleh Pimpinan PTS;

D. Pengiriman persyaratan pembayaran ke LLDIKTI Wilayah VII dilakukan secara daringmelalui http://kineriadosen.kopertisT.go.id menggunakan akun SILADIKTI perguruan

tinggi masing-masing. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan belummenyerahkan persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Dosen dan TunjanganKehormatan Guru Besar/Profesor, maka permohonan pembayaran tidak dapat diproses

dan tidak dapat diusulkan ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)Surabaya;

E. Dosen yang sedang tugas belajar dan terikat BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LNtidak dapat dibayarkan Tunjangan Profesi Dosen.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Subbagian Pendidik dan Tenaga KependidikanLembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah VII melalui surel : serdos.kopT@gmail.comdan serdos@kopertisT. go. id.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

LOGq

El5t,larca revnr*tvFErqD'OIT(A'{

TINGGIffi,{YAHw W

(rtbtf,

Dr.Ir. Suprapto, DEA.t9600624198701 1001

Tembusan:1. Direktur Karier dan Kompetensi Sumber Daya

2. KPPN Surabaya I.

*

Lampiran I, Surat nomor : B I 99 43 lL7 IKK.O | .O I l2}lg, tanggall EOktober

20 I 9

Daftar PTS di Lingkungan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah VIIPada Persyaratan Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Profesor

Periode Oktober s.d Desember Tahun 2019

I2

071001

071002Universitas l7 1945

3 07 I 003 Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya4 071004 Universitas Surabaya5 07 r 00s Universitas Dr Soetomo

071006 Un iversitas Merdeka Surabaya

7 Universitas Sunan Giri8 071008 Universitas Narotama

9 071009 Universitas Wiiaya Kusuma Surabayal0 071010 Universitas Bhayangkara Surabaya

07101 I Universitas Wiiaya Putrat2 071012 Universitas Muhammadiyah Surabaya

13 0710 r 3 Universitas Yos Sudarso

14 071014 Universitas W R Supratman

l5 071016 Universitas 45 Surabaya

t6 07t0t7 Universitas Widya Kartika17 071018 Universitas Kartini18 07101 9 Universitas Katolik Darma Cendika

19 011020 Universitas Gresik20 01 1022 Universitas Mayien Sungkono

21 071023 Universitas Darul ulum

071025 Universitas Merdeka23

24 07102625 071027 Universitas Islam Malang26 011028

27 071030 Universitas Widya Gama

07103 1 Universitas Merdeka Pasuruan28

29 071032 Universitas Muhammadiyah Jember

30 Universitas Mochammad Sroedi i071033

31

32 07 1 035

33 071036 Universitas Abdurachman Saleh

Universitas Bondowoso)+ 071037

Universitas Panca Marga071 038

Universitas Kadiri071039

Universitas Islam Kadiri37 07 I 040

38

39 071042 Universitas Merdeka Madiun

071043Universitas4t 071044

Aa 07 1 045

43 071046 Universitas Bojonegoro

44 01 1047

Universitas Madura45 07 1 048

Universitas PGRI Adi Buana46 071049

Universitas uruhan47 07 1 050

Universitas Ca.jayana48 07105 1

Universitas Pawyatan Daha49 071052

6

071007

l1

22

071034 lUniversitas Islam Jember

35

36

07 I 04 a lUniversitas Tulurrgagung

40

07 I 053 Universitas Katolik Widya Mandala Madiun51 07 r 055 Universitas Lumaiang<,) 07 I 056

53 07 1057 Universitas Teknologi Surabaya<t 07 I 058 Universitas Wiraraia

07 1 0s9 Universitas Muhammadiyah GresikUniversitas Muhammadiyah Sidoario

57 071061 Universitas Tribhuwana Tungga Dewi58 071062 Universitas Islam Darul ulum59 07 I 065 Universitas Pesantren Tineei Darul ulum60 071066

61 071067 Universitas Islam Lamongan

071 068 Universitas lslam Madura

63 071069 Universitas Yudharta Pasuruan

Universitas lslam Balitar65 0'71071 Universitas Ciputra Surabaya

66 07 1072 Universitas Nusantara PGRI Kediri67 07 1073 Universitas PGRI Ronggolawe

68 07 107 4 Universitas Ma Chung

69 0710'7 5 Universitas PGRI BanyuwangiUniversitas Pelita Harapan Surabaya

'71 071079 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Universitas Hasyim Asy'ari Tebuireng Jombang72 07 l 080

73 071082 Universitas Nahdlatul Ulama Sidoario

Universitas Kahuripan Kediri74 07 1 083

75 07 1 084 Universitas Islam Raden Rahmat1A Univers itas Darussalam Gontor071085

Universitas Maarif Hasyim Latif77 07 1 086

78 071091

79 071092 Universitas Dol(or Nugroho Magetan

80 071094 Universitas Nurul Jadid

8l 07 1 095 Universitas Ibrahimy Sukorelo Situbondo

Universitas M uhammadiyalt Lamongan82 07109683

84 072003 IKIP85 072004 Institut Teknologi Nasional Malang

86

87 072006 Institut Pertanian MalangIKIP PGRI Jember88 072007

89 0720t1 IKIP PGRI Bojonegoro

90 012014

91

072017Institut Teknologi Telkom Surabaya072019

95 073002 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Perbanas Surabaya

073003Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Mahardhika97 073004

07300598

Sekolah Ilmu Ekonomi Uri99 073006

100 0730 1 0

l0l 0730 l l Sekolah Ilmu Bahasa Dan Sastra w102 073017

0730 I 8 Sekolah Tinggi Il-, EEqlgrniJgyq_]!cozta103

104 0730 I 9

Sekolah Filsafat wid Sasana105 073020

<n

55

;6

62

64

0

072002 llnstitut Teknologi Adhi Tama Surabaya

072005

93(

106 073021107 073022 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Kertanegara108 073023 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang109 073024 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indonesia Malangll0 STIKI Malang111 073026 Sekolah Tinggi Sosial Politik Waskita Darma

073027 STKIP PGRI Pasuruan

113 073029 Sekolah Tinesi Ilmu Pertanian

tt4 073030 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Mandala

Il5 073032 STKIP PGRI Situbondo

116 0

l7 073034 Sekolah Tineei Ilmu Hukum Jenderal Sudirman118 073035 STKI P Muhammadiyah LumaiansI 19 073039 STKIP PGRI Blitar120 073040 STKIP PGRI Tulungagung

121 073041 STKIP PGRI Neaniuk122 073042123 073044 STKIP PGRI Ponorogo

124 073045125 073046 STKIP PGRI Neawi126 073048 STKIP PGRI Lamongan

127 073049 STKIP PGRI Bangkalan

128

073052 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Panglima Sudirman

130 0730s4 Sekolah Tinegi Ilmu Ekonomi Wilwatiktal3l 073055 Sekolah Tinggi Bahasa Asing Malang

132 073056 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Koperasi Malang

133 073057 Sekolah Tinggi Teknik MalangSekolah Tinggi Ilmu Administrasi Pembangunan134 073058

r35 073061 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Widya Gama

073063 S"kolah Tnssi il*u gkonomi Kesumanegara136

073064 STKIP PGRI Sidoario131

138 073065 STKIP PGRI Pacitan

139 073066 STMIK Yadika Bangil

140 Sekolah Tinggi llmu Ekonomi IEU073069

t4t 073072 Sekolah Tinggi Ilmu Komputer PGRI Banyuwangi

S.k"l"t Ti"gci ilr- Ek"nomiNganjuk

-

073016

143 073079 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Widya Darma

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi PGRI Dewantara073080

145 073086 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Fatahillah

STIA Dan Manaiemen Kepelabuhan Barunawati146 073088

t47 073089 Sekolah Ilmu Ekonomi Cendekia

148 073090

Sekolah T Ilmu Ekonomi Al-Anwar149 073094

150 073096

073 I 00 Sekolah Tinggi Teknik Atlas Nusantara151

152 0731

073 I 06 Sekolah Ekonomi I153

154 073 I 10

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indocakli155 073111

073fi2157 073113 Sekolah Tinggi Teknologi Pornqq4a

158 073r14159

160 073120STIKES Mitra Husadal6l 073r22

112

073051 lSfftP PGRI Sumenep

129

142

144

Intpm eci nnq I

Ilmu

156

073 I l6 lsfvtr Asia Malang

162 073123

163

t64165

Sekolah

STIKES Bina Sehat PPNI Moiokerto

Teknik073124

073126073r25

166 STIKES lnsan Cendekia Medika Jombangt61 073128 STIKES Karya Husada Kediri1EO 073129 STKIP Bina Insan Mandiri169 073132 Sekolah Tineei Ilmu Kesehatan Hang Tuah170 U/JIJJ STIKES Katolik St Vincentius A Paulo Surabaya

073134 STIKES Insan Se Agung172 07313s STIKES Patria Husada

173 073137 STIKES Banyuwansi073 I 38 STIKES Satria Bhakti Nganiuk

t75 073139 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang

176 STIKES Dian Husada

177 073142 STIKES RS Baptis Kediri178 073143 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani179 073144 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang

180 073145 STIKES Widyasama Husada Malans181 073149 STIKES Nahdlatul Ulama Tuban

182 073 1 50 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanien

183 073151 STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan

184 073152 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes

185 073 I s3 STIKES Dr. Soebandi Jember

073154 STIKES Nzudia Husada Madura186

187 073156 STIKES Widya Cipta Husada

STIKES Hutama Abdi Husada Tulungagung188 0731 59

189 073160 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan William BoothSTIKES Bhakti Husada Mulia190 073162

l9l 073163 STIKES Yayasan RS. Dr. Soetomo1q) 073164 STIKES Buana Husada Ponorogo

193 073167 STKIP Al Hikmah Surabaya

STIKES Muhammadiyah Bolonegoro073169

195 073170 STKIP ModernS196 073r78

197 074002 Akademi Sekretari Dan Indonesia

198 074014

199 074026 Akademi Akuntansi PGRI Jember

Akademi Sekretari Widya Mandala Surabaya200 074031

Akademi watan Dian Husada201 074040

202 074046Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri203 074049

074050204

074052 Akademi Keperawatan ferta Cqq44iqqdrg{q205Kuliner206

207 074072 Akademi Kebidanan Husada

208 074078074079 Kesehatan iB209

210 074080Akademi Farmasi Putera Indonesia211 074082

Farmasi212 074085Akbid M213 074088

074092214Akademi Kebidanan Delima Persada Gresik215 074093

2r6 074099

217 074 1 00 kademi Analis Farmasi Dan Makanan Sunan Giri

073127

171

114

073140

Akademi Manaiemen Koperasi Tanlular

Akademi Keoerawatan Pamenang

07405"1

kabuPaten NgawiMalang

Akademi Kehidanan Mandiri Gresik

akademi Kebidanan Wira Husada Nusantara

074104218 Akademi Kebidanan Sakinah219 074106 Akademi Kebidanan Muhammadiyah Madiun220 074 l 08 Akademi Analis Kesehatan Malang221 07412t Akademi Analis Kesehatan Delima Husada Gresik

Akademi Farmasi Jember222

223 074123 Akademi Kebidanan Graha Husada Sampang224

225 074128 Akademi GiziKarya Husada Kediri226 074t29 Akaderni Farmasi Surabaya227 075002 Politeknik NSC Surabaya

228 075003

229 075004 Politeknik Surabaya230 475007

231 075009 Politeknik Kesehatan RS Dr Soepraoen Kesdam V0750 I 0

233 075012 Politeknik Kediri234 0750 1 3

074122

074124 lAkademi Kesehatan Rustida

232

Lampiran II, Surat nomor z Bl ?eQ tL7 tKK.0l.0l 12019, tanggal 2f Oktober 20 1 9

Pern

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

NamaJabatanPTSAlamat PTSNomor HP/Telp.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

l. Dosen yang terdapat pada lampiran surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini adalah

dosen tetap di perguruan tinggi kami penerima Tunjangan Profesi Dosen atau Guru Besar/

Profesor penerima tunjangan kehormatan;

2. Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan

kehormatan tidak melanggar Permenristekdikti Nomor 20 tahun 2017 tentang Tunjangan

Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Profesor;

3. Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan

kehormatan, seluruhnya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggisejak awal semester ganjil201912020 sampai dengan tanggal 3l Desember 2019;

4. Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan

kehormatan, seluruhnya tidak sedang tugas belajar dan terikat BPPPS /BPPDN/BPPLN/

BUDI-DN/ BUDI-LN;5. Seluruh data yang tercantum pada lampiran surat pemyataan tanggung jawab mutlak ini

telah diperiksa kesesuaiannya dan kebenarannya;

6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar atau terdapat

kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi / tunjangan kehormatan yang mengakibatkan

kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan kelebihan tersebut ke kas Negara dan

menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum

lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain

.....2019

Rektor/I(etu a./D i re ktur,

MeteraiRp.6.000,-

[Catatan: lampiran untuk SPTJM ini agar dibuat dengan menggunakan daftar nama dosen yang diperoleh dari laman

hup : //kinerj ado s e n. kope rt is 7. go. idJ

StempelPerguruan

Tinggi

Lampiran III, Surat nomor : B/ tL7 tKK.0l.0l 12019, tanggal l@ktober 20 1 9

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PIMPINANPERGURUAN TINGGI

DAFTAR NAMA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGANKEHORMATAN

PERIODE BULAN OKTOBER s.d. DESEMBER TAHUN 2019

2019

Rektor/I(etua/Direktur,

MeteraiRp. 6.000,-

*{<,t*

,lr) Diisi dengan nomor rekening bank milik dosen ybs yang digunakan untuk menerima

transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan

Diisi dengan nama yang tercantum pada buku rekening bank yang digunakan untuk

menerima transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan

Jika dosen ybs diusulkan untuk menerima tunjangan profesi / tunjangan kehormatan,

centang pada kolom 'oYa", jika tidak diusulkan, centang pada kolom "Tidak"

Jika ada, diisi dengan keterangan mutasi kepegawaian yang mengakibatkan pemberhentian

/ pembatalan tunjangan profesi / tunjangan kehormatan atau keterangan perubahan data

NPWP atau rekening bank (misalnya : meninggal TMT 15-2-2013, pindah TMT 1-3-2013,

tugas beIajar/BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN TMT 1-3-2013), ganti nomor

NPWP, ganti nomor rekening, dll.

d(*

* ,1. *)

Catatan: lampiran SpTJM ini agar dibuat dengan menggunakan daftar nama dosen yang diperoleh dari laman

http ://kinerj adosen.kopertisT. go. id

NoNomor

SertifikatNamaDosen

NPWPRekening Diusulkan Keterangan

Nomor Nama Ya TidakI *) **) ***) **r() ****)

2

J

4

5.l ,l

StempelPerguruan

Tinggi

JUMLAH