NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2...

ROHANl, SJP., M.AP Anggota 5.

SOFIAN MUNAWAR, MA Anggota 4.

ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.

Ir. Y /\NT ·suBEKTT PERMAN/\ Anggota 3.

DANl DANIAL MUHKLIS, S.Pd.I Ketua 1.

KPU KOTA BANJAR

Banjar , 19 Juli 2018

Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :

I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan be las bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah rnelakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kata dari PART AI GERAKAN INDONESIA RAY A dcngan jumlah daerah pemilihan scbanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi sebagaimana tcrlampir.

BERIT A A CARA NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018

HASTL VERIFJKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

l HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataun (formulir model ,/ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ,/

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Schut Jusmuni ,/ ,/

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ./

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ,/

8. Tanda bukti terdaflar scbagai pcmilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ 88.2)

10. Pus Fote 4x6 I lernbur ,/ ,/

I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum ternpat linggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

14. Surat pernyataan pcngunduran diri ,/ ,/ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

Partai

H. HERDTANA PAMUNGKAS

GERAK.AN INDONESIA RAY A

KOTA BANJAR I

Nama

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA BASIL VERIFIKASJ KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIBAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ~-UL KARIM) OERJNDRA

".um IIOONESIA UTA KOTA BANJAR

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Banjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyntaan (formulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Kererangan Sehat Jasmuni ./ ./

5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT J\ ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ./ ./

9. Oaftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Daerah Pcmilihan

GERAKAN INDONESIA RAY A

KOT A BAN JAR I

Partai

DENI HERDIANDI Nam a

Tdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODl!L BA.HP·OPRll KOTA

GERINDRA GUAU~ 11c1;,1,11 "''

KOTA d!',.! ·

Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota

cd'Aft~3 Tim PeJtlUl«NklBakal Calon


RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAO TlDAKSAB

I. Surat Pernyataan (fonuulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Kerernngan Sehat Jasrnani ./ ./


6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas foro 4x6 l lembar ./ .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on


DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan

ROSSI HERNAWATl

GERAK.AN INDONESIA RAY A Partai

Nam a

Identitas Caton:

LAMPlRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LJ\MPlltAN MODEL BA.HP·DPRD l<OTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota


RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TTDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataun (formulir model .I .I BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I


4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on


DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Partai

KA SNAP

GERAKAN INDONESlA RAY A

KOTA BANJAR I

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·Dl'RD KOTA

GERINDRA GUAOM 1~00\•' • •

KOTA o;·.

(AL

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kc a

~rw~rima Tl~JM'flll1t·uaka~alon


RASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TfDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.L)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./


- 10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./

LL. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

-

DOKUMEN SY ARA T BAK.AL CALON

Daerah Pemilihan

FIRSTY MA YA FITHRlANTY


KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1.AMPll!AN MODtiL BA.IIP·DPRO l<OTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) (~DUL KARIM) KOTA 3.:..'l.t.M

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Banjar, 19 -Juli -2018 DEWAN PIMPINAN CA8ANG PARTAI

g Menerima Ti rig Bakal Caton


ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Kererangan Sehat Jasmnni ./ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kereraugan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

._ 7. Fotocopy KT/\ ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ RB.2)

10. Pas Fo10 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

'-

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON Daerah Pemilihan

ABASRUKMANA


KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

UIMPIRAN MODEL BA.Hl'·OPRD KOTA

GEROAI , ••. KC·~ ..

'/ ( ALIN ~~~DUL KARIM)

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

~ ( ASEP SAPARUDIN, SIP)

DEWAN PIMPINAH CABANG Plrl &•erima

Tim Pena ng Bakal Calon

Banjar, 19 -Juli - 20L8

BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (forrnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT/\. ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ..I ..I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)


11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ..I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ oama tidak sesuai dgn KIP


Daerah Pernilihan

APRlANl WIDf ASTUTl


KOTA BANJAR I

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPIIO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) (ALIN


Yang Menerima Tim P~f al Calon


NOi HASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN

JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan {formulir model .I ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterungan Schut Jasrnani ./ .I



7. Fotocopy KT/\ ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I

I l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton

13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

R. DfNNA NOVIANA


KOTA BANJAR I

Partai

Narna

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLJRAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL llA.HP·OPRO KOTA

GERINOT,A GUH4.~ ,-: ' ) 1 • •• ~

KC. l ·-

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU a

Yafl~,fi~ Tim Pe.~A'R'I' Jltkal Ca Ion -


I BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN OOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elt:ktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Schol Jasmani ,/ .I


6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda hukti tcrdaftar scbagai pemilih .I .I

9. Daftur Riwayat Hidup (formulir model .I .I BR.2)

10. Pus Foto 4x6 I lembar .I .I

I I. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan

SAMSUDJN

GERAKAN INDONESIA RAY A Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1 . .AMPIRJIN MODEi. RiUIP·OPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU ota

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Caton

/


HASTI.., PENELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SMA tdk ada, S.J ada

4. Surat Kctcrangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterungan Schut Rohani ./ ./

6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotiku

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I clan 2 tdak BB.2) ada

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./

11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisinn ./ ./

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ .,/ dari Wilnyah I lukum tcmpat tinggal Culon

13. Surat Penetapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ narna ti dale sesuai dgn K TP

DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

RUDI KUSDfNAR, S.TP

GERAKAN !NDONESfA RAYA Partai

Nam a

f dcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN ALDE*AIDUL KARJM ) G!UUij MO~Utl RAU

KOTA BANJAR

Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota

DEWAN PIMPINAN CABANG

Ya~Mift4Ana Tim Pengh ...-..-...;..:.

Banjar, 19 -Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN





4. Surat Keterungan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Schat Robani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika

. 7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Sura! Penetapan Pengadilan, dalam ha) ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP

._ 14. Surat pcrnyataan pcngunduran diri ./ ./

sebagai anggora Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir


Daerah Pemilihan

IR. SO ED RAJA T

GERAKAN INDONESIA RAYA

KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIIIAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ALIN ALfAFWBDUL KARIM ) GPJ• .,


Baujar, 19 - Juli - 2018


ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyaraan (formulir model ./ ./ BB.I)



4. Surat Ketemngan Sehat Jasrnani ./ ./




8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on


14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I ./ scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir


Daerah Pemilihan

JOJOJUARNO

GERAKAN lNDONESIA RAYA

KOT A BAN JAR 2

Partai

Nama

Tdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFJKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPlltAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) GERI NORA

( ALIN ~~~KARIM)

Yang Menyerahkan Aoggota KPU ta

Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI

BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\lEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pernyaraan (formulir model ,/ ,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,/


4. Surat Keterangan Sehut Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ,I



I I. Surat Kctcrangan Catatau Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat .I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

H. ADE SURYANA


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMP(RAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlltAN MOOEl. llA.HP·OPllO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN ~UL KARIM) G[uu, 1,00,[SIA 011

·~·,..5;\.~R

Yang Menyerabkan Anggota KPU Kota

Banjar, J 9 - Juli - 2018

BASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIOAKSAR

I. Surat Pernyataan [furmulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Schut Jasmani ,I ,I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,I ,I


7. Fotocopy KT J\ ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pernilih ./ ./


10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum temper tinggal Cal on


DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Daerah Pcmilihan

ELSA LAELA QUDRTY ANTO

GERAKAN INDONESlA RAY A

KOT A BANJAR 2

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIRAN UMUM TAHUN 2019

I.AM Pl RAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

(



GEUKO l~DO~f \, KOTA :;:·

DEWAN PIMPINAN CABANG YanglM,tltY'Atla

Tim Penghuh akal Calon

I RASIL PE'NELJTIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN




3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SI blm lcgaJisir, S2 adn SAii

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tonda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kcterangan Pengadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah I lukum tempal tinggal Ca Ion

13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nnrna udak sesuai dgn KTP


DRS. EDI SUPRADIGAMA, MM.

GERAKAN INDONESIARAYA

KOTA BAN.JAR 2

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.tlP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) G!Rl~H, ,

( ALIN ALbE~UL KARIM )

Yang Menyerahkan Anggota KPU ita

DEWAN PIMPINAN CABA\l, Yan! MirfeAilna

Tim Penghu akal Caton

Banjar, L9 - Juli - 2018

HASIL PENELITIAN KELENGl<APAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TffiAKSAH

I. Surat Pernyataun (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ,/


5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I ./

8. Tnnda bukti terdaftar sebagai pcmilih .I ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,/ ,/ BB.2)

- 10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ,/

11. Surat Kererangan Catatan Kcpolisian ,/ ,/

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP

- ~

OOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

LINA SUMARLINA


KOTA BANJAR 2

Partai

Nam a

ldcntitas Caton:

LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIBAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.llP·DPRO KOTA

( ALIN ALIAqgooL KARIM ) G(RAKAN 1woo,

KOTA c ,



HASIL PENEUTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERA NGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektrcnik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jusmani ./ ./

5. Surat Kererangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

'-

10. Pas Foto 4x6 .I lembar ,I ,I

11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ,I nama tidak sesuai dgn KTP

'-


ANDI FARID RISMANTO


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL llAJIP·OPRO KOTA

( ALIN AKIIRIN.B:Dl.JL KARIM ) GER UH i: •U ' •• 'I

K •• o~· .• -·<

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

Bunjar, 19 - Juli - 2018

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JEN1S DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

I ADA TIDAKAOA SAR TIDAKSAB

l. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ,/

4. Surat Ketcrangan Sehat Jasmani ,/ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Forocopy KT A ./ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pernilih .I ./

9. Daftar Riwayat flidup (formulir model .I .I RB.2)

._ 10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayab Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama ridak sesuai dgn KTP


KOKOM KOMARfYAH


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

ldcntitas Caton:

LAMP IRAN BERIT A A CARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALIN AL~,KARIM) KOTA BANJ4R


Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN P1MP1NAN CABANG . PARTAI

Yang Tim Peng dl~i~


ADA TIDAK ADA SAR TIDAKSAH - - I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)



4. Sumi Keterangan Sehat Jasmuni ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./


7. Fotocopy KT A ./ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum ternput tinggal Cal on



Daerah Pemilihan

Partai

BUBUNG LUKMAN HAKIM, SE.I.


KOTA BANJAR 2

Nam a

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLTHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.IIP·OPRO KOTA

OERINDRA ( ALIN A'f!~'n~L KARIM )


Banjar, I 9 - Juli - 2018 DEWAN PIMPIHAN CABANG PARTAI

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\fEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)



4. Sumi Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Ketcrangan Schat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ .I Foto Copy

9. Daflar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Fo10 4x6 I lernbar .I .I

II. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KIP


Daerah Pemilihan

TONTON HENDRU PURNAWAN ADlPRAJA, S.IP.

GERAKAN INDONESIA RAYA

KOT A BAN JAR 2

Part.ai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMILIBAN UMUMTAHUN 2019

IAMPIRAH MODEL BA.Hl'·Dl'llD KOTA

'1ERINDR.A (ALIN~'i\BDULKARJM)



NOi BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAK ADA SAR TIOAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ../ ../ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ../ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ../ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ../ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./

6. Sur.11 Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ../ ../

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pernilih ../ ../

9. Daftar Riwayar Hidup (forrnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ../ ../

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

H. YAYAT SUPRJYATNA

GERAKAN IN DO NESTA RAY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIIIAN MODEi, llA.IIP·DPrm KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

Banjar, 19-Juli-2018 DEWAN PIMPINAN ~ 15: 'IG PARTAI

Ya Tim P

BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy IjazaJ1/STTB Terakhir ./ ./


5. Surat Kererangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika

.._ 7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)

10. Pas Foio 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

'--

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP

._ -- - 14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I .I

scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir


Daerah Pemilihan

SUTARNO


KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPJRAN MODEL BA.ttP·DPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( ALIN ~f.IA ABDUL KARIM)


Banjar, 19-Juli-2018 DEWAii PIMP/NAJI CABANG

vfnt I~hma Tim Pen , Bakal Calon

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA. 11DAKADA SAH TIDAKSAH

1. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I .I SMA blrn ada, S.l ada

4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I



8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)


11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama LENA ROHAENI

GERAKAN INDONESIA RA YA Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) GERINORA

( ALIN ~tfR~L KARIM )


Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI

NO' HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (fonnulir model .! .! BB.I)

2. Fotocopy KTP Elt:ktronik .! ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ .!

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .! ./

9. Dafrar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lernbar .! ./

11. Surat Keterangan Cata tan Kc pol isian .! ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn ha) ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

AMONG SUDRAJAT


KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MOD~I. OA.HP·OPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( AL Al;~:J\BDULKARIM) GERIO•

II


DEWAN PIMPtNAN CABANG

Yl/t'Ptfeftlnma Banjar, 19 - Juli - 2018



I. Sumi Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I ./

4. Surat Keternngan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I



8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftur Riwuyat Hidup (formulir model .I ./ No urut diperbaiki BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I

11. Surat Kctcrnngan Catatan Kcpolisian .I ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgu KTP


Daerah Pcmilihan

JANTAH

GERAKAN TNDONESTA RAY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPJRAN MODEL llA.HP·OPllO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ALJN AL' NBlna& KARIM) ~KOT O#ES~IARAYA

A BANJAR

Yang Menyerahkan Anggota KPU

Banjar, 19 - Juli - 2018 DEWAN Pll.lPJNAN CABANG

Vang~A\1& Tim Pengh al Calon

RASJL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN OOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TlOAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonuulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elelctronik .I .I


4. Surat Keterangan Sehai Jasmani .I .I

5. Surat Kcrcrangan Schat Rohani .I .I

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I dan 2 blm BB.2) ada .

10. Pas Foto 4x6 I lembur .I .I

11. Surat Kererangan Catalan Kepolisian ,/ ,/

L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, datum hat ,/ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

KOTA BANJAR 3 Daerah Pemilihan

Partai

SUKANTO AU TMRON


Nam a

Jdcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERlFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlltAN MOOfl. BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( ALIN ~lWL KARIM) GEUUN INOONISIA 0>4

KOT.A 91.· •. !::


DEW~ PIMPINAN CAB~G , YlfitRitA~ima

Tim Pengh Bakal Caton

Banjar, 19 - Juli - 20.18

NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2...

Documents

Transcript of NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2...