NODUL TIROID

Nodul soliter yang berada dalam suatu kelenjar tiroid yang normal terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Karena 20% sampai 33% nodul tiroid soliter yang terdapat pada anak umur 15 tahun atau lebih muda merupakan tumor ganas, ini menjadi hal yang perlu diperhatikan karena proporsi keganasan jauh lebih tinggi dibandingkan yang terjadi pada orang dewasa. Nodul soliter pada tiroid yang memiliki kelainan merupakan hal yang tidak wajar, dan pada orang yang diduga memiliki kelainan tersebut menunjukkan adanya pembesaran asimetrik dari satu lobus, multiple nodul, atau tiroiditis Hashimoto dengan proses lobulasi yang menonjol. Suatu pembesaran lobus piramidal yang berasal dari gondok non-toksik, tiroiditis Hashimoto, atau hipertiroidisme seringkali disalahartikan sebagai nodul tiroid pada anak dengan pembesaran yang tersebar. Nodul soliter yang “dingin” pada anak dapat disebabkan oleh karsinoma papiler, adenoma atau karsinoma folikuler, atau nodul koloid. Anak-anak sangatlah jarang untuk memiliki nodul “panas” yang hiperfungsi secara otonom sewaktu dilakukan scan tiroid. Lesi kistik dapat terjadi tanpa adanya kelainan lain namun jarang terjadi pada anak-anak.

Karsinoma papiler pada anak-anak dapat dideteksi sebagai nodul soliter padat yang memiliki kelainan, yang melibatkan lobus yang difus, atau keseluruhan kelenjar disertai limfadenopati. Kadang-kadang karsinoma tiroid primer dan metastasis KGB yang dapat menjadi kistik dengan komponen padat pada dinding. Metastasis KGB sering muncul dan biasanya teraba pada anak dengan usia dibawah 15 tahun, meskipun tersembunyi karsinoma papiler lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Ketika pembesaran KGB muncul di daerah paratrakea atau jugularis, meskipun tiroid terlihat normal, harus dicurigai sebagai karsinoma papiler.

Pemeriksaan rutin fungsi tiroid dilakukan, walapun pemeriksaan tersebut jarang membantu dalam menegakkan diagnosis untuk anak dengan nodul soliter pada tiroid yang normal. Deteksi antibodi anti-mikrosomal sangat membantu dalam mengidentifikasi tiroiditis Hashimoto.

Scan tiroid sangat membantu dalam mengidentifikasi nodul yang hiperfungsi, yang pada umumnya merupakan jinak. Hampir semua nodul yang lainnya, jinak atau ganas, yang hiperfungsi, atau “dingin”. Proses Scan yang menggunakanTechnetium-99m atau yodium-123 telah menggantikan yodium-131 karena adanya radiasi tiroid bagian bawah.

FNAB sangat membantu dalam mengevaluasi nodul tiroid dengan diagnosis yang tidak jelas, terutama pada remaja. Jika nodul ini kistik, aspirasi dapat menghilangkan lesi, jika nodul bersifat padat, jaringan yang diaspirasi seringkali menetapkan diagnosis pasti. Kebanyakan karsinoma pailer dan medular dapat didiagnosis dengan FNAB. FNAB dari nodul tiroid pada anak biasanya dapat dilakukan dengan risiko rendah dan tingkat akurasi yang tinggi dengan penggunaan anestesi lokal.

Perawatan nodul dengan melakukan supresi tiroid jarang ditunjukkan pada masa kecil. Meskipun pembesaran lobus secara difus dapat dikurangi pada anak-anak dengan TSH yang meningkat, nodul solid yang meiliki kelainan jarang mengalami pengecilan ukuran dengan menggunakan metode supresi tiroid. Supresi tiroid harus dibatasi kepada anak-anak yang mengalami pembesaran difus yang disebabkan oleh tiroiditis atau gondok dimana tidak terdapat bukti adanya hipertiroidisme. Hormon tiroid dapat berguna setelah proses lobektomi pada tumor jinak untuk mencegah rekurensi nodul atau

gondok dari kelenjar tiroid yang tersisa, tetapi hal ini belum terbukti sepenuhnya. Pendekatan lain adalah menunda pemberian hormon tiroid sampai nodul muncul pada kelenjar yang tersisa.

Kanker Tiroid

Angka kejadian kanker tiroid pada anak-anak telah meningkat banyak sejak tahun 1960-an, dan sekarang merupakan salah satu karsinoma yang paling umum terjadi pada usia pediatrik. Dalam beberapa tahun terakhir, sekitar 80% anak dengan karsinoma tiroid telah menerima terapi penyinaran sebelumnya ke kepala atau leher, tetapi ini tidak lagi menjadi hal yang baru karena resiko penyinaran eksternal telah dikenal sejak tahun 1980-an. Pengobatan untuk keganasan pada anak-anak juga terkait dengan munculnya karsinoma tiroid; walaupun hal ini juga berkaitan dengan penggunaan terapi penyinaran, hal ini juga berkorelasi dengan faktor lain, seperti alkylating agents. Terapi untuk penyakit Hodgkin banyak menghasilkan tumor sekunder kelenjar tiroid pada pasien kanker yang selamat. Interval rata-rata dari terapi adalah sekitar 20 tahun. Tidak ada faktor etiologi lain yang telah diidentifikasi. Dari hasil tinjauan pada anak-anak dengan karsinoma tiroid, telah ditemukan bahwa sebagian besar tumor papiler, dengan kurang dari 10% memiliki tumor folikel dan hanya beberapa karsinoma meduler tiroid (MCT).

Karsinoma Papiler

Karsinoma papiler tiroid pada anak-anak hampir selalu bermetastasis ke KGB regional daripada melalui sirkulasi sistemik, mirip dengan sifat tumor pada orang dewasa. Hampir semua neoplasma tiroid yang berkaitan dengan paparan radiasi merupakan jenis papiler.

Ciri-Ciri Klinis

Limfadenopati di daerah servikal dan nodul tiroid yang dapat teraba merupakan manifestasi awal yang paling umum terjadi pada pasien anak dengan karsinoma tiroid. Pembesaran KGB dapat hadir selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum diagnosis kanker ditegakkan. Kurang dari 50% anak memiliki nodul tiroid yang dapat teraba sebagai bukti pertama dari kanker tiroid. Anak-anak dengan karsinoma papiler tiroid, 20% mengalami metastasis paru pada saat diagnosis, dan 30% menginvasi trakea, esofagus, atau otot leher. Pada anak-anak, 80% sampai 90% KGB telah positif pada waktu operasi, walaupun hanya 60% yang memiliki limfadenopati klinis. Paratrakeal, mediastinum superior, dan KGB pada daerah jugular bagian rendah paling sering terlibat.

Pengobatan

Meskipun diagnosis karsinoma dapat ditegakkan dengan FNAB pada nodul tiroid atau dari KGB (Gambar 29-1), biopsi definitif adalah lobektomi lengkap untuk setiap nodul tiroid yang menunjukkan adanya kelainan. Jika karsinoma papiler telah diidentifikasi, total tiroidektomi umumnya dianjurkan bila melibatkan KGB. Karsinoma tiroid dapat didiagnosis dengan melakukan potongan beku pada anak-anak. Ketika bagian-bagian permanen diperlukan untuk menunjukkan adanya karsinoma papiler atau keterlibatan kelenjar getah bening, total tiroidektomi ditunda selama beberapa hari. Penundaan lebih lama dalam melakukan total tiroidektomi dapat mengakibatkan pengembangan jaringan parut yang luas, membuat operasi lebih sulit untuk dilakukan. Sebuah operasi dengan retensi dari sebagian tiroid dapat mengganggu akurasi pemindaian radioisotop; risiko dari tumor yang sedang berkembang pada sisi kontralateral ketika sedang berada pada terapi supresi tiroid belum ditegakkan pada anak-anak tetapi kemungkinannya rendah. Banyak anak dengan KGB yang positif, dan pada anak-anak ini, tiroidektomi memfasilitasi pemberian yodium radioaktif. Rentang umur yang panjang pada anak-anak, bahkan dengan adanya metastasis, mendukung reseksi bedah non agresif, dua penelitian besar pada anak-anak gagal menunjukkan peningkatan angka kelangsungan hidup pada perlakuan total tiroidektomi pada anak dengan penyakit unilateral jika dibandingkan dengan perlakuan lobektomi dan isthmectomy, dan kedua studi mendokumentasikan sebuah peningkatan frekuensi komplikasi dengan prosedur yang lebih ekstensif. Dalam penelitian ini, faktor-faktor yang berhubungan dengan penurunan kelangsungan hidup adalah usia yang lebih rendah pada saat terdiagnosis dan residu karsinoma di leher setelah reseksi.

Karena tingginya angka kejadian keterlibatan KGB, reseksi nodul pada kompartemen tengah (dari tulang hyoid sampai sternum dan diantara vena jugularis secara lateral), dengan mempertahankan keempat kelenjar paratiroid, direkomendasikan oleh beberapa pihak. Jika kelenjar-kelenjar paratiroid dihilangkan bersama-sama kelenjar tiroid setidaknya satu paratiroid harus ditanamkan ke lengan sebagai cangkok. Reseksi KGB servikal unilateral atau bilateral melalui insisi clavicula yang diperpanjang disarankan pada pasien dengan penyakit yang ekstensif. Karena karsinoma papiler pada anak-anak jarang menyerang struktur vital yang berada di leher, vena jugularis, arteri tiroidalis inferior, thyrocervical, muskulus sternomastoideus, dan saraf-saraf tulang belakang biasanya dapat dipertahankan. Penyakit residual setelah tindakan reseksi biasanya terkait dengan peningkatan lima kali lipat kemungkinan terjadinya rekurensi.

Satu-satunya indikasi untuk mereseksi saraf laryngeal rekuren adalah invasi langsung oleh tumor primer pada pasien yang telah menunjukkan kelumpuhan pita suara pada pre-operasi. Jika saraf berfungsi pada saat pre-operasi, setiap upaya harus dilakukan untuk menjaga keutuhannya, bahkan jika dikelilingi oleh KGB yang terkena tumor. Pemeriksaan fungsi pita suara pre-operasi dengan menggunakan laryngoscope dianjurkan sebelum melakukan operasi reseksi ekstensif dari karsinoma tiroid pada anak-anak.

Setelah total tiroidektomi dan reseksi KGB, hormon tiroid tidak diberikan selama 6 minggu, setelah dosis yodium-131 diberikan, dan hasil scan diperoleh 24 jam setelahnya. Dosis terapi yodium radioaktif mulai dari 100-100 mCi diberikan jika ada bukti serapan di leher, mediastinum, paru-paru atau area tubuh lainnya. Serapan isotop diluar daerah tiroid atau mediastinum menunjukkan penyakit

metastasis. Jika serapan yang terjadi di daerah dimana seharusnya tidak terdapat jaringan tiroid normal, kebanyakan pasien harus menerima terapi yodium-131. Pemberian dosis kecil yodium-131 secara berulang dalam upaya untuk mengurangi residu tiroid atau metastasis kurang menunjukkan hasil yang baik. Karena tingginya insiden penyakit metastasis pada anak dengan karsinoma papiler, sekitar 60% membutuhkan yodium-131 terapi setelah operasi.

Prognosis karsinoma papiler pada anak-anak biasanya sangat baik meskipun penyakit tersebu bermetastasis, dengan syarat telah diberikan terapi yang sesuai. Kombinasi reseksi bedah diikuti dengan pemberian yodium-131 biasanya dapat menghilangkan penyakit. Kadang-kadang pemberian dosis terapeutik kedua dan ketiga yodium-131 mungkin diperlukan untuk mengobati metastasis paru. Dosis total yodium-131 tidak boleh melebihi 600 mCi pada anak-anak; komplikasi yang disebabkan oleh penyinaran biasanya tidak terjadi dalam batas dosis ini. Anak-anak dengan usia kurang dari 7 tahun biasanya mengalami penyebaran ekstensif yang lebih luas dari karsinoma papiler yang mungkin tidak dapat disembuhkan oleh kombinasi operasi ekstirpatif dan terapi radionukleida. Laporan adanya kematian (6 dari 72 pasien) semua terjadi pada anak yang lebih muda dari usia 10 tahun. Setelah terapi dengan yodium radioaktif atau setelah lobektomi untuk anak-anak tanpa penyakit metastatik, anak-anak tersebut harus dirawat dengan hormone tiroksin yang cukup (T4) untuk menekan kadar TSH.

Karsinoma Folikuler

Karsinoma folikuler jarang terjadi, perkembangan tumor berjalan lambat, dan sulit untuk dibedakan dengan adenoma folikular. FNAB dikaitkan dengan diagnosis false-negative pada 10% kasus, dan mungkin sulit untuk dibedakan karsinoma folikuler yang berdiferensiasi dengan baik dengan adenoma folikular selular jinak. Prognosisnya berbeda-beda dan sangat tergantung pada tingkat invasi kapsuler. Invasi vaskular oleh karsinoma ini adalah umum, dan 30% sampai 40% dari pasien memiliki penyakit metastase ke paru-paru dan tulang. Karsinoma ini adalah "fungsional" dan pendekatan yang paling logis untuk itu adalah tiroidektomi dengan iodine-131 scanning dan dengan iodine-131 untuk ablasi residu penyakit di leher dan untuk penyakit metastasis.

Karsinoma Meduler

MCT berasal dari sel parafolikular (Sel C) dari tiroid, ditemukan pertama kali pada tahun 1951. Selanjutnya, Sipple menggambarkan sindrom MCT terjadi dan ada kaitannya dengan Pheochromocytoma. Studi Imunofloresens telah menunjukkan bahwa sel-sel C mengandung hormon peptida calcitonin, yang dapat diuji dari serum dan jaringan tiroid pasien dengan MCT.

Skrining genetik untuk mutasi germline RET proto-onkogen pada kromosom 10 sekarang mengidentifikasi individu Multiple Endocrin Neoplasia (MEN} IIA dan IIB serta orang yang tertular MCT secara genetik. Skrining ini memungkinkan pemberian profilaksis tiroidektomi total sebelum bukti klinis atau biokimia dari MCT ditegakkan. Intervensi awal ini memberikan kesempatan terbesar untuk

penyembuhan. Hal ini juga menyingkirkan pengadaan tes provokatif tahunan bagi anggota keluarga yang tidak terkena penyakit. Dari kasus sporadis MCT, 40% mengalami mutasi RET, tapi dalam situasi ini skrining tidak berguna.

Ciri-Ciri Klinis

MCT terjadi pada anak-anak sebagai komponen utama dalam MEN tipe II dan jarang terjadi sebagai tumor yang terisolasi pada masa remaja. Sindrom MEN Tipe II diklasifikasikan sebagai MEN tipe IIA, yang meliputi MCT, pheochromocytoma, dan hiperparatiroidisme, dengan fenotip normal, dan MEN tipe IIB, yang menggabungkan MCT, pheochromocytoma, habitus marfanoid, dan fenotip ganglioneuroma. MEN tipe IIA kira-kira empat kali lebih sering terjadi daripada MEN tipe IIB. MCT tampaknya sangat agresif pada anak dengan MEN tipe IIB, dengan metastasis terjadi pada usia 4 tahun. Sekitar 75% anak dengan MCT dan MEN adalah anak perempuan. Tingkat calcitonin basal anggota keluarga yang beresiko untuk terkena MCT di masa lalu dievaluasi setiap tahun, dan setelah stimulasi dengan pentagastrin dan kalsium, dimulai pada usia prasekolah. Dengan pengujian genetik saat ini, anggota keluarga sekarang harus dievaluasi untuk kemungkinan adanya mutasi RET.

Ketika nodul tiroid yang dapat teraba telah diidentifikasi dalam anggota keluarga dengan MEN, biasanya terdapat metastasis, dan prognosisnya kurang baik. Identifikasi akurat untuk individu yang terkena perlu untuk dilakukan sebelum hyperplasia sel C dapat berkembang menjadi MCT dengan risiko penyebaran. MCT selalu bilateral dan multicentric, timbul di daerah-daerah hiperplasia sel C, yang selalu mendahului pengembangan MCT dalam sindrom genetik. Metastasis menyebar ke kelenjar KGB servikal, kompartemen pusat, dan mediastinum superior biasanya terjadi lebih awal, dan penyembuhan, terlepas dari luasnya reseksi bedah, jarang terjadi.

Tiroidektomi Total dianjurkan untuk semua anak dengan MCT karena setiap residu jaringan tiroid beresiko tinggi untuk menyebabkan rekurensi neoplasma. Reseksi KGB di kompartemen tengah dianjurkan, untuk mempertahankan sirkulasi darah ke kelenjar paratiroid. Nodul dari timus yang ektopik dapat timbul berdekatan dengan kelenjar tiroid pasien MCT. Hiperplasia paratiroid dapat terjadi dalam hubungan dengan anggota keluarga dengan MCT dan MEN II.

Berbeda dengan anak-anak dengan MEN II dan MCT genetik, yang keduanya melibatkan unsur genetik, anak-anak dengan MCT sporadis biasanya hanya melibatkan satu lobus kelenjar. Meskipun demikian, tiroidektomi total dianjurkan untuk mengevaluasi untuk hiperplasia sel C atau MCT multicentric di lobus bagian kontralateral. Dengan tidak adanya hiperplasia sel C, evaluasi lebih lanjut pada anggota keluarga lainnya tidak perlu untuk dilakukan.

Prognosis anak dengan MCT tergantung pada sejauh mana penyakit menyebar pada saat akan dilakukan operasi awal. Jika tumor tersebut hanya terbatas pada tiroid dan KGB kompartemen tengah, penyembuhan dapat dilakukan jika pengujian stimulasi kalsitonin pasca operasi adalah negatif. Jika KGB lateral yang terlibat, kemungkinan besar penyembuhan tidak dapat dilakukan dan memiliki prognosis yang buruk. Mortalitas keseluruhan dari MCT adalah sekitar 50% dalam jangka waktu 10 tahun dengan

terapi lanjutan, namun, laporan lebih baru menunjukkan sedikit perbaikan pada angka kelangsungan hidup. Pernyataan konsensus dari sebuah grup internasional mengenai sindrom MEN merekomendasikan dilakukannya tiroidektomi pada 6 bulan pertama kehidupan bayi dengan MEN IIB dan sebelum usia 5 tahun untuk-anak-anak dengan MEN IIA.