ANAK LAMPIMN IdKEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 11 TAHUN 2OO2

TANGGAL 17 JUNI 2OO2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempatfl-gl. Lahir

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekutan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan

pidana kejahatan.

2. Tdak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipit / Pegawai Negeri atau

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai

swasta.

3. Tldak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil.

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang

ditentukan oleh Pemerintah.

5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus paftai politik.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuKi pernyataan saya ini tidak benar.

lanuari 2015

Yang membuat pernyataan,

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

丁empat/Tglo Lahir

Agama

Pendidikan

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan

permohonan pindah dari tempat tugas yang ditetapkan dalam keputusan pengangkatan

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Agam selama 5 ( llma ) tahun

terhitung mulai tanggal melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

Kabupaten Agam.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima

hukuman kepegawaian apabila dikemudian hari pernyataan saya ini saya langgar.

Yang membuat pernyataan,

(………………………)

..]anuari 2015

......., lanuari 2015

Perihal : Permohonan untuk Kepada Yth,

diangkat menjadi Calon Bapak Bupati Agam

Pegawai Negeri Sipil. di-

LUBUK BASUNG

Dengan hormat,

Berkenaan dengan pengumuman Bupati Agam tentang Pelamar yang dinyatakan lulus

seleksi penerimaan CPNSD dari Pelamar Umum Tahun 2014 dengan sistem CAT dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Agam, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan I Jurusan

Alamat Lengkap

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil Daerah Kabupaten Agam.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapa( bersama ini saya lampirkan syarat-syarat

kelengkapan berkas sebaEai berikut :

1. Foto copy ijazah/STTB dan transkrip nilai sebanyak 2 (dua) rangkap.

2. Fas foto betwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar.

3. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan sendiri dan tinta hitam dengan memakai huruf

kapital/balok, sebanyak 2 (dua) rangkap.

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRl

sebanyak 2 (dua) rangkaP.

5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohanl dari DoKer sebanyak 2 (dua) rangkap.

6. Surat keterangan tidak menkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan

zat adiktif lainnya sebanyak 2 (dua) rangkap.

7. Surat pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun

ZAA2, sebanyak 2 (dua) rangkaP.

8. Surat pernyataan tidak mengajukan permohonan pindah selama 5 (lima) tahun sebanyak

2 (dua) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat

mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ヽ

Anak Lampiran卜c : KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor i ll TAHUN 2002Tanggal : 17 APRIL 2002

Phas PhotoBeMarna3x4Cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

i.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria/VVanlta x)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/」 anda/Duda xl

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/ Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Provinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi(cm)

b Berat Badan(k9)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f cin_cin khas

g. Caeat tltbtth

（） Kegerlnaran(Hobby)

X)COFet yattg t:da,(pcriじ

ll.PENDiDiKAN

l. Pendidikan di dalan dan luar negeri

NO 丁INGKA丁NAMA

PENDiDIKAN」∪RUSAN

S丁丁B/TANDALULUSЛ 」AZAH

丁AHUN丁EMPA丁

NAMA KEPALASEKOLAH/DlREK‐

丁URノ DEKAN/PROMOttOR

2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLttP

3 SLttA

4 Dl

5 D‖

6 D.Ⅲ

7 D iV

8 Sl

9 S2

10 S.3

SPESIALIS i

12 SPESIALiS‖

13 PROFES!

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NONAMA/KURSUS/

LA丁 lHAN

LARllANYA/丁 GL/BLNノ THN/SノD丁GL/BLN/丁 HN

l」AZAH/丁ANDALULUS SURA丁KEttERANGAN

TAHUN

丁EMPA丁 KEttERANGAN

1 2 3 4 5 6

lll.RIWAYAT PEKERJAAN

l. RIwayat kepangkatan golongan ruang penggalian

iV.丁ANDA JASA/PENGHARGAAN

V.PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO PANGKAT

GOLRUANGPENG―GA」 :AN

BERLAKUTERHl丁UNG

MULA!丁ANGGAL

GAJ:POKOK

SURAtt KEPU丁∪SAN PERATURANYANG Dl」ADIKAN

DASARPE」ABA丁 NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

NO 」ABAttAN/PttKERJAANＮＤＡ

ＰＡ‐酬ＡＭ

ＭＵ

Ｓ

GOL.RUANG

PENGGAJ:AN

Ｋ

ＡＪ‐

Ｋ。

Ｇ

ＯＰ

SURAtt KEPUttUSAN

PE」ABA丁 NOMOR 丁ANGGAL

2 3 4 5 6 7 8

NONAMA BINttANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN丁AHUN

PEROLEHANNAMA NECARAノ lNSttANSIノ YANG

MEMBERI

1 2 3 4

N0 NECARA 丁U」∪AN KUNJ∪ NGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAl

2 3 4 5

VIⅢ KETERANCAN KELUARGA

l.lstedノ Suami

NO NAMA丁匡MPA丁LAHIR

丁ANGGALLAHiR

丁ANGGALNIKAH

PEKER」AAN KETERANGAN

2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA」ENiS

KELAMINTEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/PEKER」AAN

KETERANCAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan lbu Kandung

NO NAMA TGL、 LAHlR/UMUR PEKER」AAN KETERANCAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan lbu Mertua

NO NAMATGL

LAHiRノUMURPEKER」AAN KEttERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA 」ENIS KELAMINTGL

LAHIR7UMURPEKER」AAN KEttERANGAN

2 3 4 5 6

V‖.KETERANGAN ORGANiSASI

l. Semasa Mengikuti pendidikan Pada SLTA ke Bawah

NO NAMA ORGANISASiKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM ttH SノD

TH 丁EMPATNAMA P!MPINANORGANISASi

2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORCANiSASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANISASIDALAM TH Sノ D

TH TEMPA丁NAMA PIMPiNANORCANiSASl

1 2 3 4 5 6

NO NAMA ORCANISASIKEDUDUKAN DALAM

ORGANlSASiDALAM ttH S/D TH 丁EMPA丁

NAMA PIAllPINANORGANISASi

2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau menjadi Pegawai

Vi‖ .KETERANGAN LAIN‐ LAIN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterang yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil

oleh pemerintah.

Yang Membuat

(… ……… … … … ……)

PERHATIANHarus ditulis dengan tangan sendiri, mengunakan huruf kapital / balok dan tinta hitamJika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas ataudibawahnya dan diparafKolom yang kosong diberi tanda ( - ).

NO NAMA KETttRANCANSURAtt KEttERANGAN

丁ANGGALPE」ABA丁 NOMOR

1 2 3 4 5

1 KEttERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KEttERANGAN BERBADAN SEHA丁

3SURAtt KETERANGAN丁 lDAKMENKOMSUMSINARKOBA

KEttERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU