LAPORAN KASUS

NEPHROLITIASIS

Oleh:Wafa Azwaruddin Nur

2051210053

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA/LAB FARMASI

RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan

zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada

kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh

dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini

tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak

dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai

penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status

gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya

menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12%

penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu

dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih

dan pembesaran prostat benigna.

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar

dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari

penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam

negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu

ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke

tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada

tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat

pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan

operasi terbuka).

Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul

pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan

medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi

kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun

pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan

sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan

keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.

Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu

ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya

mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat,

magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa

lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu

staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks

struvitkarbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate,

batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan

salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih,

atau infeksi.

B. Sinonim

Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis,

ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi, urinary calculi, acute

nephrolithiasis, urinary tract stone disease.

C. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan

keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

2. Umur

3. Jenis kelamin

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih

tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu),

sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hamper tidak dijumpai penyakit batu

sauran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang

dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu

saluran kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau

kurang aktivitas atau sedentary life.

D. Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu

mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah

sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif

rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih

bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran

kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu,

penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika

Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak

kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12%

untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita

daripada pria.

E. Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine),

yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada

pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis

seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik

merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organic

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada

dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-

keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal

yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang

kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga

menjadi kristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum

cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat Kristal menempel

pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan

lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar

untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH

larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih,

atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti

batu.

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang

berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat

dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu

magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu

jenis lainnya.

Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih

besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.

Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea

splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi:

CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah

matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple

phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula

terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium,

ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat

(MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena

terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama

batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya

adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan

Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun

kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1

Batu kalsium, batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-

80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium

oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut

F. Manifestasi Klinis

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena

distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat

bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu

saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang

disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan

penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang.

Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik

terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter

meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan

peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi

peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran

kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction),

dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang

sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke

kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan

nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat

hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai

infeksi didapatkan demam-menggigil.

G. Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,

laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya

obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu

dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis

batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium

amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat

murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi

dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium

ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat

sehingga akan nampak bayangan radioopak.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan

menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara

terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini

dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup

sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan

ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan

lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama

tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.

H. Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya

harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi

untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu

telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi

sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter

atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus

segera dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti

diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu

yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat

menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang

menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih.

Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti

disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan

untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum,

berupa :

a. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

b. α - blocker

c. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu

syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya

infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi

bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada

pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan

fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus

segera dilakukan intervensi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip

kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama

dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit

dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam

pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat

pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter

sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya

kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu

yang keras perlu beberapa kali tindakan.

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat

penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan

gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi

terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal

sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan

bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya

pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan

gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hamper semua jenis dan ukuran

batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan

efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal

dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara

ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim

yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau

tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan

perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah

tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil

dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-

anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi

kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di

bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya

dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran

kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit

(perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan

memakai energy hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu

masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain

adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

atau infeksi yang menahun.

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih

dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa

dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa

ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama

pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang

besar.

5. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang

memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu

ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,

pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak

kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50%

dalam 10 tahun.

I. Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu,

dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk

prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat

mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya

infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan

bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada

sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan

PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula

oleh pengalaman operator.

BAB III

DATA PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 51 tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dukuh karang anyar, Semarang

Agama : Islam

B. ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit : Sejak 6 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit pada

pinggang kiri, nyeri berupa rasa kemeng yang hilang timbul. Rasa nyeri tidak

berkurang dengan perubahan posisi. Rasa sakit saat kencing (-), alirannya lancar,

Riwayat kencing berwarna merah (+). Riwayat pernah keluar batu atau pasir dari

saluran kencing (-). Penderita tidak pernah kencing nanah. BAB tidak ada

keluhan. Untuk mengurangi rasa sakit, penderita biasanya menggunakan balsem.

Namun keluhan hanya berkurang sebentar, kemudian timbul lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat DM disangkal.

Riwayat infeksi saluran kencing disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat DM disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan penderita ditanggung Jamsostek

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik, komposmentis

Tanda Vital :

a. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup

c. Frekuensi nafas : 20 x/menit

d. Suhu : 37 oC

Status Lokalis

Regio CVA ( Costo-Vertebra Angle )

Inspeksi : simetris, merah (-)

Palpasi : balottement kanan (-), kiri (+)

Perkusi : nyeri ketok (-), kiri (+)

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

Suspect nephrolithiasis sinistra

 

E. DIAGNOSIS BANDING

a. Ureterolithiasis sinistra

b. Pyelonefritis sinistra

c. Keganasan

F. PLANNING DIAGNOSTIK

Foto BNO-IVP Abdomen

G. PLANNING TERAPI

infus RL 20 tpm

Inj. Asam tranexamat 500 mg IV

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg/ml IV