NAUSEA, VOMITING, INDIGESTIONNausea adalah persepsi subjektif untuk muntah.Vomit/emesis adalah ekspulsi dari isi gastrointestinal yang menghasilkan kontraksi dari gaster serta dinding otot perut. Vomit dibedakan dengan regurgitasi oleh ada tidaknya usaha untuk mengeluarkan isi gaster ke mulut. Sedangkan ruminasi adalah adalah regurgitasi berulang dari gaster ke mulut untuk dimastikasi dan ditelan kembali. Indigesti adalah merupakan suatu kumpulan gejala dari saluran cerna atas termasuk nausea, vomit, heartburn, regurgitasi, dan dyspepsia atau gejala lain yang diperkirakan berasal dari sekitar gastrouduodenum.

Mekanisme Nausea dan VomitVomit dikoordinasi dari medulla Oblongata dan merupakan respon dari neuromuscular dig aster, pharynx, dan dinding thoracoabdominal. Bagaimana Nausea tidak diketahui dengan pasti namun cortex cerebrii berperan karena nausea merupakan suatu persepsi yang disadari hal ini diketahui dari penelitian dengan elektroencephalografi dimana terjadi perubahan gelombang pada area temporofrontal ketika nausea dirasakan.Koordinasi VomitBeberapa nucleus di medulla oblongata termasuk nucleus tractus solitarius, nucleus dorsal vagus dan phrenic, nucleus medulla yang mengatur pernapasan, serta nuclei yang mengatur gerakan pharynx, facial, dan lingual sehingga terjadi koordinasi dari vomit. Neurotransmitter yang berperan dalam vomit masih belum pasti namun dikatakan neurokinin, serotonin 5-HT3, dan vasopressin.Otot somatic dan visceral mengeluarkan respon stereotypic saat vomit. Otot inspirasi di thorax dan dinding abdomen berkontraksi, menghasilkan tekanan tinggi intrathorax dan intraabdomen untuk mengaluarkan isi gaster. Cardia gaster mengalami herniasi melewati diafragma dan larynx bergerak ke atas sehingga terjadi gerakan propulsi oral saat vomit. Dalam keadaan normal, kontraksi gaster terjadi 3x/menit sedangkan duodenum 11x/menit. Sedangkan saat vomit kontraksi tersebut terhenti dan terjadi peningkatan aktivitas oral, yang memicu kontraksi retrograde yang membantu proses vomit.

AKTIVATOR VOMITStimulus untuk vomit dapat berasal dari beberapa tempat. Vomit dapat dipicu cari pikiran atau bau yang berasal dari cortex cerebrii, dimana vomit melalui saraf cranial yang didahului gag reflex. Motion sickness dan kelainan telinga pada cochlea, iritasi gaster dan zat cytotoxic dapat memberikan stimulus pada saraf vagus. Stimulus juga dapat berasal dari intestinal dan colon misalnya pada obstruksi atau ischemic. Daerah postrema pada nucleus medulla, berespon terhadap stimulus vomit yang berasal dari darah (chemoreceptor trigger zone). Obat emetogenic, toxin bakteri dan sisa metabolik pada uremia, hypoxia, dan ketoasidosis.Banyak neurotransmitter yang berperan ; kelainan dari labyrinth sehingga memberikan stimulus dari vestibular cholinergic muscarinic M1 dan histaminergic H1. Stimulus dari saraf vagus di gastroduodenal yang mengaktifkan 5-HT3, M1, H1, dan dopamine D2 reseptor. Sedangkan neurotransmitter pada cortex cerebrii masih belum diketahui walau jalur cortical cannabinoid (CB1) merupakan karakteristik pada vomit.DIAGNOSIS BANDINGIntraperitoneal : Obstruksi (pylori, intestinal, colon, superior mesenteric artery syndrome) Infeksi (viral/ bacterial) Inflamasi ( cholecystitis, pancreatitis, appendicitis, hepatitis) Kelainan sensorimotor (Gastroparesis, intestinal pseudo-obstruction, functional dyspepsia, GERD, chronic idiopathic nausea, functional vomit, cyclic vomit syndrome Kolik Bilier Irradiasi abdomen

Extraperitoneal Penyakit Cardiopulmoner (cardiomyopathy, myocardial infarct) Penyakit labyrinth (motion sickness, labyrinthitis, malignancy) Intracerebral (keganasan, hemorrhagic, abscess, hydrocephalus) Psikiatri (anorexia nervosa, bulimia nervosa) Depression Post-op vomitObat/metabolic Obat (Chemotherapy, Antibiotik, Antiarrhythmic, Digoxin, Oral hypoglycemic, Oral Contraceptive) Endokrin (kehamilan, Uremia, Ketoasidosis, thyroid & parathyroid, adrenal insufisiensi) Toxin (liver failure, ethanol)

Anamnesis dan pemeriksaan fisikObstruksi pylori dan gastroparesis umumnya terjadi vomit + 1 jam setelah makan, sedangkan obstruksi intestinal terjadi lebih dari 1 jam. Hematemesis umumnya terjadi pada ulcus, keganasan atau Mallory-weiss tear. Vomit dengan stercobilin menyingkirkan obstruksi gaster, sedangkan makanan yang tidak dicerna terjadi pada Zenckers diverticulum atau achalasia. Nausea yang hilang setelah vomit mencerminkan obstruksi intestinal sedangkan pada pancreatitis dan cholecystitis tidak berpengaruh. Demam mungkin terdapat infeksi, penurunan berat badan mungkin terdapat keganasan atau obstruksi. Sakit kepala atau kelainan visual menandakan kelainan intracranial. Vertigo dan tinnitus menandakan kelainan labyrinth.Turgor kulit yang menurun pada dehidrasi, kelainan pada paru yang dapat disebabkan aspirasi, penurunan bunyi usus pada ileus. Meteorismus pada obstruksi intestinal dan succusion splash pada obstruksi pylory atau gastroparesis dsb.

Pemeriksaan penunjangElectrolyte : hypokalemia dan alkalosisFe defisiensi : perdarahan saluran cerna atas (hematemesis dan maelena) atau bawah (hematochezia)SGOT/SGPT + bilirubin : kelainan pancreatobilier.Foto abdomen 3 posisi : mencari ileus Endoscopy : mencari perdarahan mukosa dan keganasanUSG/CT : intraperitoneal inflamasiMRI : mencari kelainan intracranialBila tidak ada kelainan, dilakukan gastricscintigraphy untuk melihat adanya gastroparesis dimana terjadi kelemahan dari gerakan gaster.

PenatalaksanaanTable 39-2 Treatment of Nausea and Vomiting

TreatmentMechanismExamplesClinical Indications

Antiemetic agentsAntihistaminergicDimenhydrinate, meclizineMotion sickness, inner ear disease

AnticholinergicScopolamineMotion sickness, inner ear disease

AntidopaminergicProchlorperazine, thiethylperazineMedication-, toxin-, or metabolic-induced emesis

5-HT3 antagonistOndansetron, granisetronChemotherapy- and radiation-induced emesis, postoperative emesis

NK1 antagonistAprepitantChemotherapy-induced nausea and vomiting

Tricyclic antidepressantAmitriptyline, nortriptylineChronic idiopathic nausea, functional vomiting, cyclic vomiting syndrome

Prokinetic agents5-HT4 agonist and antidopaminergicMetoclopramideGastroparesis

Motilin agonistErythromycinGastroparesis, ?intestinal pseudoobstruction

Peripheral antidopaminergicDomperidoneGastroparesis

5-HT4 agonistTegaserod?Gastroparesis, ?intestinal pseudoobstruction

Somatostatin analogueOctreotideIntestinal pseudoobstruction

Special settingsBenzodiazepinesLorazepamAnticipatory nausea and vomiting with chemotherapy

GlucocorticoidsMethylprednisolone, dexamethasoneChemotherapy-induced emesis

CannabinoidsTetrahydrocannabinol?Chemotherapy-induced emesis