KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER - hisfarsibali.org pada Pasien Kanker.pdf · • Konsolidasi terapi...
Transcript of KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER - hisfarsibali.org pada Pasien Kanker.pdf · • Konsolidasi terapi...
Modalitas Pengobatan Kanker
Terapi Kanker
Lokal
Operasi
Radiasi
Sistemik
Kemoterapi
Hormon Terapi
Immunoterapi
Tujuan Pemberian Kemoterapi
Tujuan Pemberian
Kemoterapi
Kuratif
Ajuvan
Neo Ajuvan
Paliatif Prolong Life
Tujuan Pemberian Kemoterapi
Kemoterapi Adjuvant :
Diberikan bersama terapi yang lain ( bedah & radiasi )
Untuk menghilangkan residu mikro metastasis yang menyebabkan sel kanker tumbuh
kembali
Kemoterapi Neoadjuvant :
Diberikan sebelum terapi lain (pembedahan), untuk mengurangi masa tumor → proses
pembedahan tdk berbahaya
Dapat menghilangkan mikro metastasis
Kemoterapi Paliatif
Mengurangi ukuran masa tumor
Mengatasi simptomatik : obstruksi, nyeri
Tujuan Pemberian Kemoterapi
• Induksi Kemoterapi : Terapi awal yang diberikan dengan tujuan
untuk mereduksi sel kanker semaksimal mungkin. Diharapkan
terjadi complete remission dari Induksi Kemoterapi ini.
• Konsolidasi / Intensifikasi : kemoterapi yang diberikan setelah
remisi, untuk memperpanjang disease free survival
• Konsolidasi terapi biasanya menggunakan obat yang sama dengan
induksi atau obat yang lain untuk intensifikasi terapi konsolidasi
tetapi tidak menimbulkan cross resistance dengan induksi
kemoterapi..
Tujuan Pemberian Kemoterapi
• Maintenance chemotherapy : Perpanjangan
terapi dengan dosis rendah untuk
memperpanjang durasi dari remisi dan mencapai
kesembuhan.
• Salvage Therapy : Terapi yang diberikan setelah
gagal terhadap regimen therapy yang lain.
Tujuan dari salvage therapy untuk palliative
Pemilihan Terapi
Kondisi Pasien
Jenis Penyakit
Stadium Penyakit
• Usia
• Comorbid disease
• Jenis kanker
• Lokasi organ
• Stadium
• Derajat Keganasan
Golongan Kemoterapi
Agen Pengalkil
Cyclophosphamide
Ifosfamide
Chlorambucil
Dacarbazine
Anti-Metabolit
Methotrexate (MTX)
5-Fluorouracil (5-FU)
Cytarabine
Gemcitabine
Vinca Alkaloid
Vincristine
Vinorelbine
Vinblastine
Antibiotik
Bleomycin
Doxorubicin
Epirubicin
Mitomycin
Taxane
Paclitaxel
Docetaxel
Cabazitaxel
Platinum
Cisplatin
Carboplatin
Oxaliplatin
Hormonal
Tamoxifen
Letrozole
Anastrozole
Exemestane
Analog
Camptothecin
Topotecan
Irinotecan
KLASIFIKASI NAMA OBAT
Nitrogen Mustards
• Mechlorethamine • Cyclophosphamide• Ifosfamide• Melphalan• Chlorambucil
Ethylenamine and methylenamine derivatives• Altretamine• thiotepa
Alkyl sulfonates Busulfan
Nitrosoureas• Carmustine• Lomustine
Triazenes • Dacarbazine • Procarbazine • Temozolomide
The platinum-containing antineoplastic agents
• Cisplatin• Carboplatin• Oxaliplatin
ALKYLATING AGENT
ANTIMETABOLIT
KLASIFIKASI NAMA OBAT
Antifolates
Methotrexate
Pemetrexed
Pralatrexate
Trimetrexate
Purine Analogues
Azathioprine
Cladribine
Fludarabine
Mercaptopurine
Thioguanine
Pyrimidine Analogues
Azacitidine
Capecitabine
Cytarabine
Decitabine
Floxuridine
Fluorouracil
Gemcitabine
Trifluridine/Tipracil
Golongan Obat Nama Obat
Antitumour Antibiotics
•Bleomycin,•Dactinomycin,•Daunorubicin,•Doxorubicin,•Epirubicin,
•Idarubicin,•Mitomycin,•Mitoxantrone,•Plicamycin,•Valrubicin
Plant alkaloid
•Vinblastine,•Vincristine,•Vinorelbine•Vindesin Sulfat•Etoposide
Miscellaneous agent
•Mitotane,•Omacetaxine,•Pomalidomide,•Tagraxofusp,•Telotristat,•Temsirolimus,•Thalidomide,•Venetoclax
•Asparaginase (Pegaspargase),•Bexarotene,•Eribulin,•Everolimus,•Hydroxyurea,•Ixabepilone,•Lenalidomide,
Taxane•Paclitaxel•Docetaxel
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
1 Afatinib dimaleate Treatment of locallyadvanced or metastatic non-squamous NSCLC
Diarrhea, stomatitis, nausea, vomiting, rash, paronychia,
2 Crizotinib Treatment of ALK positive advance NSCLC
Vision disorders, nausea, diarrhea, vomiting, edema, constipation, elevated transaminase, fatigue, decreased appetite, dizziness, neuropathy
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
3 Axitinib Tratment of renal cell carcinoma
diarrhoea, hypertension, fatigue, decreased appetite, nausea, weight decreased, dysphonia, palmar-plantar erythrodysaesthesia (hand-foot) syndrome, haemorrhage, hypothyroidism, vomiting, proteinuria, cough, and constipation.
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
4 Erlotinib Treatmet of locally advance or metastatic NSCLC with EGFR activating mutations
Treatment of locally advance , unresectable or metastatic pancreatic cancer
Rash, diarrhea, fatigue, keratitis, conjunctivitis, epistaxis, gastrointestinal bleeding, aliopecia, dry skin, paronychia, Folliculitis, Acne/ Dermatitis acneiform, Skin fissures
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
5 Gefinib Treatmet of locally advance or metastatic NSCLC who have activating mutations of the EGFR TK
Anorexia, conjunctivitis,blepharitis,dry eye, haemorrhage, interstitial lung diseasae, diarrhea, vomiting, nausea, dehydration, dry mouth, skin reaction, nail disorder, alopecia, asthenia, pyrexia
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
6 Imatinibmesilate
Ph+ CML, GIST, Ph+ ALL, myelodysplastic/myeloproliferative disease associated with PDGFR, systemic mastocytosis,hypereosinophilicsyndrome (HES) and/or chronic eosinophilic leukaemia (CEL), unresectable recurrent and/or metastatic DESP.
Neutropenia, thrombocytopenia, anaemia, pancytopenia, febrile neutropenia, anorexia, insomnia, dizziness, paraesthesia, taste disturbance, hypoaesthesia, Eyelid oedema, lacrimation increasedi conjunctival haemorrhage,conjunctivitis, dry eye, blurred vision, Flushing, haemorrhage
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
8 Lenvatinibmesilate
locally advanced or metastatic, differentiated (papillary/follicular/Hrlrthle cell) thyroidcarcinoma (DTC)
Hypertension, diarrhea, decreased appetite, weight decreased, fatigue, nausea, proteinuria, stomatitis,vomiting, dysphonia, headache, palmar-plantar erythrodysaesthesiasyndrome (PPE).
9 Nilotinib HCl Treatment of Ph+ CML
Comiting, myalgia, alopecia, muscle spasms, decreased appetite, arthralgia, bone pain, peripheral edema, asthenia
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
10 Osimertinibmesilate
locally advanced or metastatic epidermal growth factor receptor (EGFR) T790M mutation positive non small cell lung cancer (NSCLC) who have progressed on or after EGFR tyrosine kinaseinhibitor
diarrhoea , rash, Stomatitis, keratitis, Interstitial lung disease, Platelet count decreased, Leucocytes decreased, Lymphocytes decreased, Neutrophilsdecreased
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
11 RuxolitinibPhosphate
Myelofibrosis, including primary myelofibrosis, post-polycythemia veramyelofibrosis or post-essential thrombocythemimyelofibrosis
Anaemia, thrombocytopenia,neutropenia, bruising, dizziness, headache, ALT increased, AST increased, hypercholesterolaemia
12 Sorafenib tosilate Advanced renal cell carcinoma, unresectablehepatocellular carcinoma (HCC)
Diarrhoea, rash, alopecia and hand-foot skin syndrome (palmar plantar erythrodyssaesthesiasyndrome)
Protein (tyrosine kinase) inhibitors
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
13 Sunitinib malate Gastrointestinalstromal tumor (GIST) and metastatic renal cell carcinoma (MRCC)
Diarrhea, hypertension, bleeding, mucositis, skin abnormalities.
14 Vemurafenib Unresectable or metastatic melanoma BRAF V600 mutation positive
arthralgia, fatigue, rash, photosensitivity reaction, alopecia, nausea diarrhea, headache, pruritus, vomiting, skin papillomaand hyperkeratosis
ANTIBODI MONOKLONALNo.
Zat aktif Indikasi Efek Samping
1 Bevacizumab (humanised anti-VEGF monoclonal antibody)
Treatment of patients with metastatic carcinoma of the colon or rectum
Gastrointestinal perforations, haemorrhage, arterial thromboembolism, leucopenia, neutropenia, thrombocitopenia
2 Brentuximab vedotin(antibody drug conjugate (ADC) –anti CD30
Treatment of patients with relapsed or refractory : -CD30+ Hodgkin lumphoma (HL), -systemic anaplastic large cell lymphoma (sALCL).
Infection : Upper respiratory tract infection,Hematologic : neutropenia,Nervous sytem disorder: perripheral neurophaty,GI disorders: nausea, vomiting, constipation
ANTIBODI MONOKLONALNo. Zat aktif Indikasi Efek Samping
3 Nimotuzumab(Humanized anti-EGFR monoclonal antibody)
chemotherapy resistant high grade gliomas in children/ adolescent
Chils, fatigue, headache, nausea, increase SGPT, vomiting
4 Pembrolizumab(humanised monoclonal antibody which binds to the programmed cell death-1 (PD-1) receptor)
Treatment of patients with:-unresectable or metastastic melanoma. -advanced non small cell lung carcinoma (NSCLC)
GI : nausea, dhiarrhoea, abdominal pain, vomiting Skin: rash, pruritus.Haematologic : anaemia
ANTIBODI MONOKLONAL
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
5 Pertuzumab(humanised IgG1 monoclonal antibody)
Treatment of patients with HER2-positive metastatic or locally recurrent unresectable breast cancer in combination with herceptin and docetaxel.
Infection: nasopharyngitis,Haematologic: neutropenia, leucopenia, anaemia, febrile neutropeniaGI disorders: diarrhoea, vomiting, stomatitis, constipation, dyspepsiaNervous system disorder : neurophaty peripheral, headache, dizziness
ANTIBODI MONOKLONALNo. Zat aktif Indikasi Efek Samping
6 Rituximab(human anti-CD20 monoclonal antibody)
Treatment of patients with relapsed or chemoresistant low-grade or folicular, CD 20-positive, B-cell non-Hodgkin’s lymphomas
Haematologic: neutropenia, leucopeniaImmune sytem : angioedemaGI disorders: nausea,Skin disorders : rash, pruritis,General : headache, fever, chills, asthenia
ANTIBODI MONOKLONALNo. Zat aktif Indikasi Efek Samping
7 Trastuzumab(humanised IgG1 anti-HER2 monoclonal antibody)
Treatment of patients with metastatic breast cancer whose tumours overexpress HER2
Infection : nasopharyngitis, Haematologic disorders: febrile neutropenia, anaemia, neutropenia, leucopenia, thrombocytopenia, Nervous system disorder: tremor, diziness, headache, paraesthesia,Eye disorders : congjuctivitis, lacrimation increased
8 Secukinumab(Human IgG1/κ anti-IL-17A monoclonal antibody)
the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in adult patients
Infection : Upper respiratory tract infection, oral herpes,GI disorders : diarrhoea
Other antineoplastic agents
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
Alkylating agents
1 Bendamustine HCl Leukemia limfositik kronis, Non-Hodgkin limfoma, Multiple myeloma
hematological adverse reactions (leukopenia, thrombopenia), dermatologic toxicities (allergic reactions), constitutional symptoms (fever), gastrointestinal symptoms (nausea, vomiting)
Other antineoplastic agents
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
Taxanes
1 Cabazitaxel Hormone refractory metastatic prostate cancer previouslytreated with docetaxel-containing regimen.
anaemia, leukopenia, neutropeniathrombocytopenia and diarrhoea
Immunomodulators
1 Fingolimod HCl(sphingosine 1-phosphate receptor modulator)
Treatment of relapsing remitting multiple sclerosis
Headache, hepatic enzyme increased,diarrhoea, cough, influenza, sinusitis, back pain
Other antineoplastic agents
No. Zat aktif Indikasi Efek Samping
2 Bortezomib(reversible inhibitor of the chymotrypsin-like activity of the 26S proteasome)
Multiple myeloma;mantle cell lymphoma
nausea, diarrhoea, constipation, vomiting, fatigue, pyrexia, thrombocytopenia, anaemia, neutropenia, peripheral neuropathy (including sensory), headache, paraesthesia, decreased appetite, dyspnoea, rash, herpes zoster and myalgia
EFEK SAMPING KEMOTERAPI
Mucositis
Nausea/vomiting
Diarrhea
Cystitis
Sterility
Myalgia
Neuropathy
Alopecia
Pulmonary fibrosis
Cardiotoxicity
Local reaction
Renal failure
Myelosuppression
Phlebitis
Efek samping kemoterapi.
1. Cepat (immediate)
2. Segera (early)
3. Lambat(delayed)
4. Sangat Lambat(late effect)
Immediate : Efek samping yang terjadi dalam waktu
beberapa jam sampai beberapa hari setelah kemoterapi.
Contoh : Nausea/Vomiting, local tissue necrosis,
Phlebitis, Hyperuricemia, Skin rash, anaphylaxis,
demam&menggigil (bleomycin), hypotension (etoposide),
hypertension (Procarbazine).
Early : Efek samping yang terjadi dalam waktu beberapa
hari sampai beberapa minggu setelah kemoterapi.
Contoh : Leukopenia, Thrombocytopenia, Alopecia,
Stomatitis, Diarrhea, Hypercalcemia (esterogen),
Hypomagnesemia (cisplatin), DIC (asparaginase),
Hyperglycemia (corticosterid), ototoxicity (cisplatin),
Conjungtivitis (Methotrexate, Ara-C)
Onset Efek Samping Kemoterapi
Delayed : Efek samping yang terjadi dalam waktu beberapa
minggu sampai beberapa bulan setelah kemoterapi.
Contoh :
Anemia, Aspermia, Hepatocellular damage,
Hyperpigmentation, pulmonary fibrosis.
Peripheral neuropathy (vincristine), Cardiac necrosis
(cyclophosphamide), Cholestatic jaundice (6-MP)
Late : Efek samping yang terjadi dalam waktu beberapa
bulan sampai beberapa tahun setelah kemoterapi.
Contoh :
Sterility, Premature menopause, Acute leukemia,
Lymphoma, solid tumor.
Hepatic cirrhosis (Mtx.), Osteoporosis (Corticosteroid),
Cataracts(busulfan)
Emetogenic Potential Chemotherapy
• Cisplatin
• Dacarbazine
• Daunorubicin
• Doxorubicin (moderate to high
dose)
• Cyclophosphamide (high dose)
• Mitomycin-C• Doxorubicin (low dose)• Cyatarabine• Methotrexate (high dose)• Carboplatin• Mitoxantrone• Ifosfamide
High Emetogenic Moderate Emetogenic
Antiemetic for CINV
• Serotonin binds to 5HT3 receptors → efektif untuk akut
emesis. Dapat diberikan sebagai profilaksis
• 5HT3 inhibitor tidak efektif untuk delayed N/V
• Neuropeptide substance P →NK1-receptor antagonist :
aprepitant mempunyai efektifitas yang baik untuk delayed
N/V
• Kortikosteroid → dexametason sebagai kombinasi pada
5HT3 inhibitor.
Mielosupresi
Hampir semua senyawa sitotoksik bersifat mielosupresif.
Titik nadir hari ke 8-16.
Leukopenia/Neutropenia : Risiko tinggi infeksi
Anemia : Fatique, lemas, oksigen
Trombositopenia : Risiko tinggi perdarahan
Pemberian GC-SF untuk mencegah perburukan
mielosupresi pada pasien pasca kemoterapi.
Infeksi pada pasien kanker :
❖Aggressive chemotherapy terutama pada kasus – kasus
hematology cancer menyebabkan neutropenia.
❖Komponen sel darah putih (WBC) terutama Neutrophil
jumlahnya berkurang.
❖Pada Absolute Neutrophil Count (ANC ) < 0.5 x 109/L
pasien berresiko tinggi terkena infeksi.
❖Pada beberapa penelitian menunjukkan infeksi adalah
penyebab kematian pada sebagian besar kasus ALL dan
sebagian dari kasus Lymphoma.
❖Empirical therapy antibiotik dapat mengurangi resiko
tersebut.
Demam (Febrile)
Demam dapat disebabkan oleh obat chemotherapy,
blood transfusion, Infeksi, atau sel kanker (pada
leukemia).
Pada umumnya yang sering terjadi dan berbahaya
adalah Infeksi.
Senyawa chemotherapy yang menyebabkan demam :
Doxorubicin, L-Asparaginase, Azathioprine, Bleomycin,
Cyclophosphamide, Ara-C, Dacarbazine, Dactinomycin,
6-MP, Methotrexate, Vincristine, Vinblastine.
Jika suhu tubuh >38.5oC dan jumlah neutrophil
dibawah 1000, empirik AB harus dilakukan.
Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri gram positif dan
gram negatif.
Pulmonary Toxicity :
Bleomycin
Fatal toxicity 1-2 %.
Risk Factor : Age > 70, concomitant radiotherapy, concurrent
cyclophosphamide, previous exposure to Bleomycin.
S/S : Dry cough, Dyspnea, tachypnea, fever, Cyanosis.
Outcome : with minimal changes, may recover if drug discontinue
Death occurs if hypoxemia present.
Mitomycin C
Incidence 2.8-12%
Risk Factor : Previously mitomycin therapy.
S/S : Progressive dyspnea, nonproductive cough, chest pain
Outcome : 40% die of progressive pulmonary insufficiency. 60%
recover after stopping mitomycin.
Nephro Toxicity :
Methotrexate : Monitor serum level untuk menentukan
leucovorin rescue. Dosis jika Creatinine Clearance < 60
ml/min
Cyclophosphamide : Creatinine clearance < 25 ml/min →
dosis 50%
Cisplatin : Creatinine clearance < 50 ml/min → dosis 50%
Carboplatin : CrCl 41-49 ml/min : dosis 250 mg/m2
CrCl 16-40 ml/min : dosis 200 mg /m2
CrCl < 15 ml/min : sebaiknya tidak diberikan
Bleomycin : CrCl < 25 ml/min → dosis 50% - 75%
Etoposide : CrCl < 20 ml/min diberikan 75% dari dosis standar
Hepatotoxicity :
Manifestasi Hepatotoksik :
Me enzym liver : asparaginase, carmustine, cytarabine,
dacarbazine, mercaptopurine, methotrexate, mitomycin.
Jaundice : Azathioprine, Busulfan, Mercaptopurine
Hepatic Fibrosis : Azathioprine, Cyclophosphamide
Necrosis Hepar : Asparaginase, azathioprine,
Cyclophosphamide, Methotrexate.
Bilirubin > 5 hentikan penggunaan : 5-Fu, Cyclophosphamide,
Methotrexate, daunorubicin, adriamycin, vinblastine,
vincristine.
SGOT >180 : Cyclophosphamide, Methotrexate 75% dosis,
Daunorubicin 50% dosis, Doxorubicin 25% dosis, Vincristine
dan vinblastine hentikan penggunaannya.
dermatotoxicity
• Vesikan: vincristin, antracyclin
• Handfoot syndrome: 5 FU, Xelloda
• Rash :BCNU,Gemzar,procarbazine
• Photosensitive :DTIC,mitomycin
• Kuku berubah:cyclof, doxo,FU
• Hiperpigmentasi: doxo,5FU,
Kardiotoksisitas.
• Pada antracyclin paling sering, obat
lain juga bisa al.cisplatin,
Cyclophosphamide,dll
• Akut : aritmia, perubahan EKG
• Kronik : kardiomiopati
• Late : CHF
Neurological Side-effect :
Vincristine : Peripheral neuropathy, seizure, nerve paresis
Vinblastine : Peripheral neuropathy, seizure, nerve
paresis
Cisplatin : Tinnitus, deafness, peripheral neuropathy
Asparaginase : Lethargy, confusion
Cyclophosphamide : drowsiness, lethargy
Methotrexate : Fits, encephalopathy
Taxan
Gastro Intestinal Toxicity
• Mucositis: doxorubicine,mtx,
bleomycin,5 FU
• Diare:5-fu, Cpt 11, mtx.,ara-c.
• Konstipasi: kadang kala bukan diare
tetapi konstipasi
Mucositis :
Senyawa chemotherapy yang sering menyebabkan
mucositis :
Methotrexate : efek pada infus yang lama,
penurunan fungsi ginjal , dan radiasi.
5-Fu : efek pada dosis tinggi, frekwensi, arterial
infusion.
Actinomycin-D : sangat sering menyebabkan
mucositis terutama jika bersamaan dengan radiasi.
Doxorubicin : efek pada liver disease, dan radiasi
Bleomycin : mucositis hebat + ulcerative
Nyeri pada pasien kanker
Nyeri pada pasien kanker bisa disebabkan karena :
- Perkembangan sel kanker
- Terapi kanker ( chemotx. , radiasi, surgery )
- Penyakit yang timbul sebagai efek samping terapi.
- Sama sekali tidak berhubungan dengan kanker.
Nyeri sebagai efek samping dari kemoterapi sering terjadi
pada pemberian vinca alkaloid. Rasa nyeri dan panas (
burning ) terjadi pada kaki dan tangan.
Post steroid therapy pada hodgkin’s disease menimbulkan
nyeri pada sendi bahu dan lutut.
Mucositis sebagai efek samping chemotx. Menyebabkan
nyeri pada saat pasien makan, minum, dan berbicara.
PENUTUP
• Pemberian kemoterapi pada pasien kanker harus
melibatkan multi disiplin
• Penetapan diagnosis yang pasti diperlukan untuk
menentukan modalitas terapi
• Monitoring pemberian kemoterapi diperlukan
untuk melihat potensial efek samping yang
terjadi dan efikasi pengobatan