Nara

BAB I

PENDAHULUAN

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka bakar berat

dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera

oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi.

Di Amerika Serikat, kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar membutuhkan

tindakan emergensi, dan sekitar 210 penderita luka bakar meninggal dunia. Di Indonesia, belum

ada angka pasti mengenai luka bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk serta

industri, angka luka bakar tersebut makin meningkat.

Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbukan efek sistemik

yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh

kedalaman luka bakar. Beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Selain

beratnya luka bakar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya merupakan faktor yang

sangat mempengaruhi prognosis.1

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Etiologi

Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau

diperparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga,

cairan cairan dari tabung pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar pada seluruh atau

sebagian tebal kulit. Pada anak kurang lebih 60% luka bakar disebabkan oleh air panas yang

terjadi pada kecelakaan rumah tangga, dan umumnya merupakan luka bakar superfisial, tetapi

dapat juga mengenai seluruh ketebalan kulit (derajat tiga).

Penyebab luka bakar lainnya adalah pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun

bahan kimia. Bahan kimia ini bisa berupa asam atau basa kuat. Asam kuat menyebabkan

nekrosis koagulasi, denaturasi protein dan rasa nyeri yang hebat. Asam hidrofluorida mampu

menembus jaringan sampai ke dalam dan menyebabkan toksisitas sistemik yang fatal, bahkan

pada luka yang kecil sekalipun. Alkali atau basa kuat yang banyak terdapat dalam rumah tangga

antara lain cairan pemutih pakaian (bleaching), berbagai cairan pembersih, dll. Luka bakar yang

disebabkan oleh basa kuat akan menyebabkan jaringan mengalami nekrosis yang mencair

(liquefactive necrosis). Kemampuan alkali menembus jaringan lebih dalam lebih kuat daripada

asam, kerusakan jaringan lebih berat karena sel mengalami dehidrasi dan terjadi denaturasi

protein dan kolagen. Rasa sakit baru timbul belakangan sehingga penderita sering terlambat

datang untuk berobat dan kerusakan jaringan sudah meluas.1

2.2 Patofisiologi

2

Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak baru lahir

sampai 1 m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi, pembuluh

kapiler dibawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh sekali pun akan rusak dan menyebabkan

permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial sehingga

terjadi udem dan bula yang mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar

akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan.

Kedua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan intravaskular.

Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme kompensasi tubuh masih bisa

mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih dari 20%), dapat terjadi syok hipovolemik

disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan

darah menurun, dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi

setelah delapan jam. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas

meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.

3

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi

kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhirup. Udem laring yang

ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea,

stridor, suara parau, dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas

CO atau gas beracun lainnya. Karbonmonoksida sangat kuat terikat dengan hemoglobin sehingga

hemoglobin tidak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan yaitu lemas, bingung,

pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60%

hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.

Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta

penyerapan kembali cairan dari ruang interstisial ke pembuluh darah yang ditandai dengan

meningkatnya diuresis.

Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium

yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena

daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh

ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar,

selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan

kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial biasanya sangat berbahaya

karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang berasal dari

kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif.

Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dan toksin lain yang

berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat

dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur

keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granu lasi membentuk nanah.

Infeksi ringan dan noninvasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang mudah

terlepas dengan nanah yang bayak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering

dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik, akibatnya

luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan

vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis.

4

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat dua dapat sembuh dengan

meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih

vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut.

Luka bakar derajat dua yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gagal,

kaku dan secara estetik sangat jelek. Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan

mengalami kontraktur. Bila ini terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.

Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristaltis usus menurun

atau berhenti karena syok. Juga peristaltis dapat menurun karena kekurngan ion kalium.

Stres atau beban faali serta hipoperfusi daerah splangnikus pada penderita luka bakar

berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala

yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling atau stress

ulcer. Aliran darah ke lambung berkurang sehingga terjadi iskemia mukosa. Bila keadaan ini

berlanjut, dapat timbul ulkus akibat nekrosis mukosa lambung. Yang dikhawatirkan pada tukak

Curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemesis dan/atau melena.

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein

menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan mudah

terjadi infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan.

Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama diperoleh melalui pembakaran protein dari

otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan

menurun. Kecacatan akibat luka bakar bisa sangat hebat, terutama bila mengenai wajah.

Penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat akibat cacat tersebut., sampai bisa

menimbulkan gangguan jiwa yang disebut schizophrenia postburn.1

Luas luka bakar

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Pada orang

dewasa digunakan “rumus 9”, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan

bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki

kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%, sisanya 1% adalah daerah genitalia.

Rumus ini membantu untuk menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang

dewasa.

5

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak

lebih besar. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal

rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala dan leher 15%, badan

depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10%,

ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15%.1

Derajat luka bakar

Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi.

Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar.

Bahan baju yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis, seperti

nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah lumer oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket

sehigga memperberat kedalaman luka bakar.

Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari;

misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau

hipersensitivitas setempat.

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis, tetapi masih ada elemen epitel sehat

tersisa. Elemen epitel tersebut, misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan

pangkal rambut. Dengan adanya sisa sel epitel ini, luka dapat sembuh sendiri dalam dua sampai

tiga minggu. Gejala yang timbul adalah nyeri, gelembung atau bula berisi cairan eksudat yang

keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meningkat. Luka bakar derajat II

dibedakan menjadi :

• Derajat II dangkal (IIA). Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis. Organ kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Karenanya penyembuhan

akan mudah dalam 1-2 minggu tanpa terbentuk sikatriks.

• Derajat II dalam (IIB), sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Kerusakan mengenai hampir

seluruh bagian dermis. Organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian besar masih utuh. Penyembuhan lebih lama yaitu 3-4 minggu dan disertai

pembentukkan parut hipertrofi.

Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutis, atau

organ yang memungkinkan penyembuhan dari dasar luka; biasanya diikuti dengan terbentuknya

6

eskar yang merupakan jaringan nekrosis akibat denaturasi protein jaringan kulit. Oleh karena itu,

untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan skin grafting. Kulit tampak pucat abu-abu

gelap atau hitam, dengan permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat.

Tidak ada bula dan tidak terasa nyeri.1

Beratnya luka bakar

Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka

bakar. Walaupun demikian beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Umur dan

keadaan kesehatan penderita sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis.

Selain dalam dan luasnya luka bakar, prognosis dan penanganan ditentukan oleh letak

luka, usia, dan keadaan kesehatan penderita. Perawatan daerah perineum, ketiak, leher, dan

tangan sulit, antara lain karena mudah mengalami kontraktur. Bayi dan orang usia lanjut daya

kompensasinya lebih rendah, maka bila terbakar digolongkan ke dalam golongan berat.1

Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar menurut ABA

Luka Bakar Berat

>25 % pada orang dewasa

>20 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun

>20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang mengakibatkan

gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.

LB karena listrik voltage tinggi

Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

Luka Bakar Sedang

15-25 % mengenai orang dewasa

10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

Luka Bakar Ringan

< 15 % pada orang dewasa

7

< 10 % pada anak usia < 10 th

<10% pada dewasa usia tua > 40 th

Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan pada luka bakar mayor. Hal ini untuk

menunjang tatalaksana, mengingat luka bakar mayor dapat menyebabkan kerusakan yang lebih

berat dan gangguan keseimbangan metabolisme tubuh yang berat. Hal ini harus dikenali

sehingga bisa diatasi secepat mungkin. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu hemoglobin,

hematokrit, elektrolit, gula darah, golongan darah, kadar COHb dan kadar sianida (pada luka

bakar akibat kebakaran di ruangan).1,2

Penatalaksanaan

Non medikamentosa

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan

menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api

yang menyala. Korban dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling

agar bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang panas juga harus

cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air

dingin, atau melepaskan baju yang tersiram panas.

Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam daerah luka

bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas

menit. Upaya pendinginan ini, dan upaya mempertahankan suhu dingin pada jam pertama akan

menghentikan proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi. Yang akan terus

berlangsung walaupun api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Oleh karena itu,

merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat

untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil, luka yang

sebenarnya menuju derajat dua dapat berhenti pada derajat satu, atau luka yang akan menjadi

tingkat tiga dihentikan pada tingkat dua atau satu. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan

dengan air apa saja yang dingin, tidak usah steril.

8

Pada luka bakar ringan prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang

terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk

berproliferasi, dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka.

Pada luka bakar berat, selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan, kalau

perlu, dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita

menunjukkan gejala terbakarnya jalan nafas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen.

Kalau terjadi udem laring, dipasang pipa endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi

berfungsi untuk membebaskan jalan napas, mengurangi ruang mati, dan memudahkan

pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran. Bila ada dugaan keracunan CO, segera

diberikan oksigen murni.

Luka akibat asam hidrofluorida perlu dilavase (cuci bilas) sebanyak-banyaknya dan

diberi gel kalsium glukonat topikal. Pemberian kalsium sistemik juga diperlukan karena asam

hidrofluorida mengendapkan kalsium pada luka bakar.

Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka

untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut sterila untuk perawatan tertutup.

Kalau perlu, penderita dimandikan dahulu. Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi

tanda-tanda bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation).

Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwarna jelaga (black

sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah

orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam

trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi

dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk

perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas

luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan

komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan

9

karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi

perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan

timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak

tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan

kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

Pemberian cairan intravena

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti.

Kemudian, jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk

menghitung kebutuhan cairan ini.

Cara Evans

1. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi mL NaCl per 24 jam.

2. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi mL plasma per 24 jam.

Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat udem. Plasma diperlukan

untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh da meninggikan tekanan osmosis

sehingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar.

3. Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan 2.000 cc glukosa 5%

per 24 jam.

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam

berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga

diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuasakan karena peristaltis

usus terhambat pada keadaan prasyok, dan mulai diberikan minum segera setelah fungsi usus

normal kembali. Kalau diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat dikurangi,

bahkan dihentikan.

Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter,

yaitu luas luka bakar dalam % x BB dalam kg x 4mL larutan Ringer. Separuh dari jumlah cairan

ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama

diberikan kristaloid yaitu larutan ringer laktat . Hari kedua diberikan setengah cairan pertama.

10

Pemberian cairan dapat ditambah (jika perlu), misalnya bila penderita dalam keadaan

syok, atau jika diuresis kurang. Untuk itu, pemantauan yang ketat sangat penting , karena

fluktuasi perubahan keadaan sangat cepat terutama pada fase awal luka bakar.

Intinya, status hidrasi penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus.

Keberhasilan pemberian cairan dapat diihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1000-

1500mL/24jam atau 1 mL/kgBB/jam dan 3mL/kgBB/jam pada pasien anak. Yang penting juga

adalah pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak.

Besarnya kehilangan cairan pada luka bakar luas disertai resusitasi yang tidak betul dapat

menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Hiponatremia sebagai gejala keracunan air dapat

menyebabkan udem otak dengan tanda-tanda kejang. Kekurangan ion K akibat banyaknya

kerusakan sel dapat diketahui dari EKG yang menunjukkan depresi segmen ST atau gelombang

U. Ketidakseimbangan elektrolit ini juga harus dikoreksi namun bukan menjadi prioritas utama

dalam resusitasi cairan emergensi manajemen primer pasien trauma.

Tindakan bedah

Pemotongan eskar atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga yang melingkar

pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus

berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian

distal bisa mati. Tanda dini penjepitan adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai

kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan

memanjang yang membuka keropeng sampai jepitan terlepas.

Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan

eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan sesegera mungkin setelah keadaan penderita menjadi

stabil karena eksisi tangensial juga menyebabkan perdarahan. Biasanya eksisi dini ini dilakukan

pada hari ke-3 sampai ke-7, dan pasti boleh dilakukan pada hari ke-10. Eksisi tangensial

sebaiknya tidak dilakukan lebih dari 10% luas permukaan tubuh, karena dapat terjadi perdarahan

yang cukup banyak. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup dengan

skin graft yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri (skin grafting autologus).

Penutupan luka bakar dengan bahan biologis seperti kulit mayat atau kulit binatang atau amnion

manusia dapat dilakukan jika terdapat keterbatasan luas kulit penderita atau terlalu payah.

11

Walaupun kemungkinan ditolak, bahan tersebut dapat berfungsi sementara sebagai penghalang

penguapan berlebihan, pencegah infeksi yang lebih parah, dan mengurangi nyeri. Namun, sedikit

demi sedikit penutup sementara ini harus diganti dengan kulit penderita sendiri sebagai penutup

permanen.

Sebaiknya pada penderita luka bakar derajat dua dalam dan derajat tiga dilakukan skin

grafting untuk mencegah terjadinya keloid dan jaringan parut yang hipertropik. Skin grafting

dapat dilakukan sebelum hari kesepuluh, yaitu sebelum timbulnya jaringan granulasi.

Saat ini telah banyak terdapat material pengganti kulit (skin subtitute) yang dapat

digunakan jika skin grafting tidak bisa dilakukan. Skin subtitute ini antara lain integra, aloderm,

dan dermagraft. Aloderm adalah dermis manusia yang elemen-elemen epitelnya telah dibuang

sehingga secara teoritis bersifat bebas antigen, dan berfungsi sebagai kerangka pengganti dermis.

Dermagraft merupakan hasil pembiakan fibroblas neonatus yang digabung dengan membran

silikon, kolagen babi, dan jaring (mesh) nilon. Setelah dua minggu, membran silikon dikelupas

dan digantikan dengan STTG (split thickness skin graft). Integra merupakan analog dermis yang

terbuat dari lapisan kolagen dan kondroitin ditambah lapisan silikon tipis.

Nutrisi

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan

nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan

kadar protein tinggi.

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya memerlukan fisioterapi untuk

memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu, sendi diistirahatkan

dalam posisi fungsional dengan bidai.1,3

Medikamentosa

Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak

dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi,

antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman.

12

Untuk mengatasi nyeri, paling baik diberikan opiat melalui intravena dalam dosis

serendah mungkin yang bisa menghasilkan analgesia yang adekuat namun tanpa disertai

hipotensi.Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa ATS dan/atau toksoid.

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea,

kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya

elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan

pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam, perlu diusahakan secepat mungkin membuang

jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai

dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup.

Ada beberapa jenis obat yang dianjurkan seperti golongan silver sulfadiazine dan yang

terbaru MEBO (moist exposure burn ointment). Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk

larutan, salep atau krim. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik

yang dipakai adalah yodium povidon atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang

selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap

sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain.

Krim silver sulfadiazine 1% sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya

tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman.

Krim ini dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari.

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu

terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang. Kerugiannya, bila

digunakan obat tertentu, misalnya nitras-argenti, alas tidur menjadi kotor. Penderita dan keluarga

pun merasa kurang enak karena melihat luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin luka yang

tampak kotor. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat.

Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk

menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya sedeikian rupa sehingga masih

cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka

tampak rapi, terlindung, dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dan lebih banyak

pembalut dan antiseptik. Kadang suasana luka yang lembap dan hangat memungkinkan kuman

13

untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka, tetapi tidak berbau,

sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas sendiri.1

Indikasi Rawat Inap

Pasien luka bakar diindikasikan untuk rawat inap harus mengikuti pedoman dari

American Burn Association.

1. Pasien yang lebih muda dari 10 tahun atau lebih tua dari 50 tahun mengalami luka bakar

parsial atau dengan luka bakar seluruh lapisan lebih besar dari 10%.

2. Luka bakar parsial atau luka bakar sampai lebih dari 20% pada usia lainnya.

3. Khusus daerah, termasuk sendi, tangan, kaki, perineum, alat kelamin, wajah, mata, atau

telinga.

4. Luka bakar seluruh lapisan lebih besar dari 5%.

5. Luka bakar akibat aliran listrik (termasuk petir), disebabkan kerusakan jaringan dalam tubuh

dapat terjadi akibat aliran listrik yang masuk ke dalam tubuh.

6. Luka bakar kecil pada pasien dengan permasalahan sosial, termasuk pada anak yang berisiko

tinggi.3

Komplikasi Luka Bakar

- Fase Akut: syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

- Fase Subakut: infeksi dan sepsis

- Fase Lanjut: parut hipertropik4

Mortalitas

Mortalitas pada luka bakar disebabkan oleh:

- Syok karena kehilangan cairan

- Gagal jantung karena Myocardial Depressing Factor

- Sepsis

14

- Gagal ginjal akut

- Komplikasi lain seperti pneumonia4

15

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : BBT

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gilimanuk

Suku : Bali

No. Rekam Medis : 168295

Tanggal pemeriksaan : 9 November 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kulit melepuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar rujukan dari puskesmas gilimanuk diantar oleh ayah ibunya dengan

dikeluhkan kulit melepuh setelah pasien jatuh menduduki air panas di dalam panci kurang lebih

1 jam yang lalu. Kulit melepuh tersebut dikatakan mengenai banyak bagian tubuh yang meliputi

bokong, punggung dan beberapa area di kaki pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat luka bakar sebelumnya tidak ada

Riwayat Pengobatan

16

Pasien sebelumnya datang ke puskesmas gilimanuk dan dilakukan pemasangan infus kemudian

dirujuk ke RSUD. Medikasi dari puskesmas tidak ada. Alergi obat tidak ada

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga tidak ditanyakan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu axilla : 37,8°C

Status General

Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar datar

Mata : Konjungtiva pucat , sklera kuning , Reflek pupil .

THT :

Telinga : Sekret (-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), secret (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1/T1, Lidah normal

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

Mulut : Mukosa bibir basah (+), sianosis (-)

Thorax

Cor Inspeksi : precordial bulging (-), iktus kordis tidak tampak

Palpasi : thrill (-), iktus cordis teraba di apex ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

PulmoInspeksi : dada simetris saat pasif maupun pasif, retraksi (-)

Palpasi : gerakan simetris (+)

Auskultasi : bronkovesikuler , ronchi , wheezing

17

Abdomen Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-), CRP < 2s

Status Lokalis

Luka bakar grade IIA-B di ¾ bawah regio punggung (luas area 15%)

Luka bakar grade IIA-B di ½ ekstremitas bawah kanan-kiri (luas area 10%)

RESUME

BBT, 2 tahun, laki-laki, dikeluhkan kulit melepuh setelah pasien jatuh menduduki air panas di

dalam panci kurang lebih 1 jam yang lalu. Kulit melepuh tersebut dikatakan mengenai banyak

bagian tubuh yang meliputi bokong, punggung dan beberapa area di kaki pasien.

Pemeriksaan fisik :

Status present : dalam batas normal

Status general : dalam batas normal

Status lokalis : Luka bakar grade IIA-B di ¾ bawah regio punggung (luas area 15%)

Luka bakar grade IIA-B di ½ ekestremitas kanan-kiri (luas area 10%)

DIAGNOSIS KERJA

Luka bakar grade II A-B 25%

PENATALAKSANAAN

Evaluasi ABC, Airway lapang, Breathing spontan, Circulation stabil

MRS

Penggantian cairan menggunakan rumus baxter

IVFD RL 500 cc dalam 8 jam pertama – 15 tpm makro

Lanjut 500 cc dalam 16 jam - 8 tpm makro

Rawat luka dengan burnazin zalf

Cefotaxime 3 x 350 mg IV

18

Sanmol drip 3 x 125 mg IV

Konsul sp.B

- KIE :

KIE keluarga untuk menjaga higienitas pasien selama perawatan

Diet reguler dan banyak minum air putih

FOLLOW UP

NO Tanggal Catatan Terapi

1. 9/11/2013 S : kulit melepuh, nyeri pada luka

O :

St. present

N : 96 kali/menit

T ax : 37,80 C

RR : 24 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :

Luka bakar grade IIA-B di ¾

bawah regio punggung (luas area

15%).

Luka bakar grade IIA-B di ½

ekestremitas kanan-kiri (luas area

10%).

A : Luka bakar grade II A-B 25%

MRS

IVFD RL 500 cc dalam

8 jam pertama – 15 tpm

makro. Lanjut 500cc

dalam 16 jam - 8 tpm

makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf

Cefotaxime 3 x 350 mg

IV

Sanmol drip 3 x 12 mg

IV

Konsul sp.B

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

2. 10/11/2013 S : nyeri pada luka.

O :

St. present

N : 108 kali/menit

MRS

IVFD RL 500 cc - 8 tpm

makro

Rawat luka dengan

19

T ax : 37 0 C

RR : 28 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :

Luka bakar (+) terawat.



15%).



10%).


burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.


O :

St. present

N : 100 kali/menit

T ax : 36,5 0 C

RR : 24 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).

MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

20



O :

St. present

N : 108 kali/menit

T ax : 37 0 C

RR : 26 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.


O :

St. present

N : 100 kali/menit

T ax : 37 0 C

RR : 28 kali/menit

St. General : dbn

MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


21

St. Lokalis :




15%).



10%).


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.


O :

St. present

N : 105 kali/menit

T ax : 36,8 0 C

RR : 25 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

22

7. 15/11/2013 S : nyeri pada luka berkurang.

O :

St. present

N : 100 kali/menit

T ax : 36,5 0 C

RR : 25 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

8. 16/11/2013 S : nyeri pada luka berkurang

O :

St. present

N : 110 kali/menit

T ax : 36,5 0 C

RR : 26 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

23

15%).



10%).


9. 17/11/2013 S : nyeri pada luka berkurang.

O :

St. present

N : 100 kali/menit

T ax : 37 0 C

RR : 30 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

10. 18/11/2013 S : nyeri pada luka (-)

O :

St. present

N : 98 kali/menit

MRS


makro

Rawat luka dengan

24

T ax : 37 0 C

RR : 25 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

11. 19/11/2013 S : nyeri pada luka (-)

O :

St. present

N : 104 kali/menit

T ax : 36,8 0 C

RR : 24 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



MRS


makro

Rawat luka dengan

burnazin zalf


IV


IV

Monitoring:

Keluhan,vital sign.

25

10%).


12. 20/11/2013 S : -

O :

St. present

N : 110 kali/menit

T ax : 36,5 0 C

RR : 28 kali/menit

St. General : dbn

St. Lokalis :




15%).



10%).


BPL.

KIE : kontrol poli bedah

PROGNOSIS

Dubius ad bonam

26

BAB IV

PEMBAHASAN

Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau

diperparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga,

cairan cairan dari tabung pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar pada seluruh atau

sebagian tebal kulit. Pada kasus, pasien mengalami luka bakar akibat terkena air panas. Hal ini

sesuai dengan data epidemiologi yang menyatakan bahwa pada anak-anak sekitar 60% luka

bakar disebabkan oleh air panas yang terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diperoleh luka bakar grade IIA-B di ¾ bawah regio

punggung (luas area 15%) dan luka bakar grade IIA-B di ½ ekstremitas bawah kanan-kiri (luas

area 10%). Mengenai persentase luas luka bakar pada pasien, ini sudah sesuai dengan tinjauan

pustaka yang ada, yaitu menggunakan rumus 10-15-20. Untuk anak, kepala dan leher 15%,

badan depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing

10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15%. Sementara itu penggolongan luka

bakar ke dalam derajat II dangkal (IIA), disebabkan karena beberapa luka bakar pada pasien

menunjukkan kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis. Beberapa luka lainnya

menunjukkan sisa jaringan epitel yang tinggal sedikit dengan kerusakan mengenai hampir

seluruh bagian dermis sehingga digolongkan ke dalam luka derajat II dalam (IIB). Maka dari itu

dapat ditarik kesimpulan bahwa diagnosis untuk kasus ini adalah luka bakar (combutio) Grade II

A-B 25%.

Pada kasus tidak dinilai dan dituliskan secara jelas mengenai beratnya luka bakar.

Berdasarkan klasifikasi ABA, luka bakar pada pasien ini tergolong ke dalam luka bakar berat

karena mengenai >20 % luas tubuh anak dengan usia 2 tahun (kurang dari 10 tahun).

Pada kasus dilakukan penatalaksanaan berupa Evaluasi ABC (Airway lapang, Breathing

spontan, Circulation stabil), rawat inap, penggantian cairan menggunakan rumus Baxter (IVFD

RL 500 cc dalam 8 jam pertama – 15 tpm makro, lanjut 500 cc dalam 16 jam - 8 tpm makro),

27

rawat luka dengan burnazin zalf, Cefotaxime 3 x 350 mg IV, serta Sanmol drip 3 x 12 mg IV.

Jika dianalisa dan disesuaikan dengan tinjuan pustaka, penatalaksanaan luka bakar pada kasus ini

sudah sangat tepat.

Keputusan untuk melakukan rawat inap pada pasien ini tergolong tepat. Hal ini

berdasarkan rekomendasi indikasi rawat inap dari ABA, yang mana salah satu indikasinya yaitu

pasien yang lebih muda dari 10 tahun atau lebih tua dari 50 tahun mengalami luka bakar parsial

atau dengan luka bakar seluruh lapisan lebih besar dari 10%. Pada kasus ini, pasien berusia 2

tahun dengan luas luka bakar mencapai 25% sehingga memenuhi rekomendasi ABA tersebut.

Pemberian cairan intravena pada kasus juga telah sesuai dengan tinjauan pustaka yang

ada. Seperti yang kita ketahui, apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi maka fungsi kulit

sebagai barier dan penahan penguapan akan hilang. Hal ini menyebabkan berkurangnya cairan

intravaskular. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme kompensasi tubuh

masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih dari 20%), dapat terjadi syok

hipovolemik. Berdasarkan kepustakaan, pemberian cairan intravena diberikan bila luas luka

bakar >10%, sehingga keputusan untuk memberikan cairan intravena sudah sangat tepat. Ada

beberapa cara untuk menghitung jumlah cairan yang harus diberikan. Pada pasien ini yang

digunakan adalah rumus Baxter, yaitu luas luka bakar dalam % x BB dalam kg x 4 mL larutan

Ringer. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam

16 jam. Hari pertama terutama diberikan kristaloid yaitu larutan ringer laktat. Hari kedua

diberikan setengah cairan pertama.

Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium

yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Kuman penyebab infeksi

pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran

napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Antibiotik sistemik spektrum luas

diberikan untuk mencegah infeksi, yang mana pada kasus diberikan antibiotik cefotaxime IV.

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea,

kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya

elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan

28

pencegahan infeksi. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup. Menurut

kepustakaan, ada beberapa jenis obat yang dianjurkan sebagai terapi topikal seperti golongan

silver sulfadiazine. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep atau krim.

Sementara itu pada kasus, telah digunakan salep burnazin zalf yang mengandung silver

sulfadiazine, sehingga telah sesuai dengan kepustakaan. Dikatakan bahwa silver sulfadiazine

sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif

terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman.

Pada setiap kasus luka bakar, tentunya pasien akan mengalami nyeri pada luka. Oleh

karena itu pada pasien diberikan Sanmol IV (paracetamol) sebagai anti nyeri. Sementara itu

selama perawatan di rumah sakit, kondisi pasien mengalami perbaikan. Pasien tidak

menunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan minimalnya infeksi pada luka bakar, mengingat pasien

telah diberikan terapi antibiotika serta dilakukan perawatan luka yang intensif.

29

BAB V

SIMPULAN

Penentuan luas dan derajat luka bakar pada kasus ini sudah sangat tepat sehingga

penegakkan diagnosisnya pun telah sesuai. Setelah mengetahui luas, derajat dan beratnya luka

bakar, klinisi selanjutnya menentukan penatalaksanaan yang sesuai dan spesifik untuk tiap kasus.

Pada kasus telah dilakukan terapi rawat inap, penggantian cairan intravena, antibiotika sistemik

dan topikal serta terapi anti nyeri. Pemilihan terapi ini sudah sesuai dengan kepustakaan yang

ada, yaitu pemilihan terapi berdasarkan luas, derajat serta beratnya luka bakar.

Ketepatan diagnosis dan efektifitas terapi yang diberikan tampak dari outcome klinis

pasien setelah dirawat selama beberapa hari di rumah sakit. Setelah perawatan, kondisi pasien

mengalami perbaikan. Dalam hal ini, pasien tidak menunjukkan tanda dehidrasi dan minimalnya

infeksi pada luka bakar tersebut.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, de Jong. Luka bakar. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed 3. Jakarta: penerbit Buku

Kedokteran EGC.2007. Hlm: 103-110.

2. Robert. H, Demling. MD. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Doherty, Gerard M,

Way, Lawrence W (editor). 2006. Hlm: 248

3. Steven J. Schwults, J Perren Cobb. Wasington Manual Of Surgery, Ed 5. 2008. Hlm:

418-425.

4. American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in the treatment of burn injury. Bulletin of the American College of Surgeons, 69(10), 24-28.

31

Nara

Documents

Transcript of Nara