KONSEP DASAR ASURANSI KESEHATAN & KEBIJAKAN IUR BIAYA*)

A. Asuransi Kesehatan

1. Dasar Asuransi Kesehatan

a. Pengertian Asuransi

Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung

dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk

memberikan ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita

karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian

dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan

suatu keuntungan.1)

Asuransi pada dasarnya juga adalah suatu mekanisme untuk

mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi kelompok.

Datangnya suatu resiko termasuk resiko sakit sering tidak dapat

diperhitungkan, sehingga apabila resiko itu ditanggung masing-

masing orang yang terkena resiko, beban resiko (ekonomi) akan

terasa berat. Tetapi bila resiko itu perorangan itu dialihkan menjadi

resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan.2)

Asuransi kesehatan adalah suatu program jaminan

pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul

bersama oleh masyarakat melalui sistem kontribusi yang

dilaksanakan secara pra upaya.2)

b. Tujuan Asuransi

1)Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.

2)Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa

yang akan datang.

3)Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka

mewujudkan kesejahteraan.3)

c. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan

Bentuk pokok asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third

party) hubungan dan mempengaruhi, ketiga yang dimaksud adalah :4)

1) Tertanggung / Peserta

*) Sutopo Patria Jati, 19 Januari 2009

11

Yang dimaksud dengan tertanggung atau peserta yang terdaftar

sebagai anggota , membayar iuran (premi) sejumlah dengan

mekanisme tertentu dan karena biaya kesehatannya.

2) Penanggung / Badan Asuransi

Yang dimaksud dengan penanggung atau badan asuransi (health

insurance institutional) adalah yang bertanggung jawab

mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya

kesehatan yang dibutuhkan peserta.

3) Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)

Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan kesehatan (health

provider) adalah yang bertanggung jawab menyediakan

pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan

imbalan jasa dari badan asuransi5).

Hubungan ketiga pihak tersebut diatas secara disederhanakan

dapat digambarkan sebagai berikut :4)

Gambar 2.1. Hubungan Pihak-Pihak Dalam Asuransi Kesehatan

Sumber : Azwar, Azrul

d. Macam Asuransi Kesehatan

Tergantung dari ciri-ciri yang dimiliki, maka asuransi

kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam antara lain :4)

1) Ditinjau Dari Pengelola Dana

Jika ditinjau dari badan pengelola dana, asuransi kesehatan dapat

dibedakan atas dua macam yaitu :

a) Asuransi Kesehatan Pemerintah

Disebut asuransi kesehatan pemerintah (government health

insurance), jika pengelola dana dilakukan oleh pemerintah.

Dengan ikut sertanya pemerintah dalam pembiayaan

kesehatan akan diperoleh beberapa keuntungan misalnya

dapat distandarisasikan.

12

Peserta

Badan Asuransi Penyedia PelayananPelayananPremi

Imbal Jasa

b) Asuransi Kesehatan Sukarela

Disebut asuransi kesehatan swasta (private health insurance),

jika pengelola dana suatu badan swasta. Keuntungan mutu

pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya adalah

sulit untuk mengawasi biaya kesehatan yang akhirnya akan

memperberatkan pemakai pelayanan kesehatan.

2) Ditinjau Dari Keikutsertaan Anggota

Dapat dibedakan dua macam yakni :

a) Asuransi Kesehatan Wajib

Pada asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance)

keikutsertaan wajib. Biasa untuk setiap penduduk atau

kelompok tertentu misal suatu perusahaan.

b) Asuransi Kesehatan Sukarela

Pada asuransi kesehatan sukarela (non compulsary health

insurance), keikutsertaan peserta tidak wajib, melainkan

kemauan dari masing-masing dan bentuk seperti ini biasanya

dikelola oleh swasta.

3) Ditinjau Dari Jenis Pelayanan Yang Ditanggung

Jika ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung,

asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu :

a) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan

Asuransi kesehatan jenis ini pengelola dana juga bertindak

sebagai penyedia pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang

ditanggung biasanya mencakup seluruh jenis pelayanan

kesehatan (comprenhensive plans).

b) Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja

Disini yang ditanggung hanya sebagian dari pelayanan

kesehatan (partial plans) saja. Misalnya untuk macam

pelayanan tertentu yang membutuhkan biaya besar.

4) Ditinjau Dari Jumlah Dana Yang Ditanggung

Pada jenis asuransi ini dibedakan menjadi dua yaitu :

a) Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan

Pada sistem ini seluruh biaya kesehatan yang ditanggung (first

dollar principle) oleh asuransi kesehatan.

13

b) Hanya menangung pelayanan kesehatan dengan biaya tinggi

saja.

Pada sistem ini disini hanya menangung pelayanan kesehatan

yang membutuhkan biaya besar saja (large loss principle)

apabila biaya tersebut dibawah standar yang telah ditetapkan

peserta harus membayar sendiri.

5) Ditinjau Dari Jumlah Peserta yang Ditanggung

Jika ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung, asuransi

kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam yaitu :

a) Peserta adalah perseorangan (individual health insurance)

b) Peserta satu keluarga (family health insurance)

c) Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)

6) Ditinjau Dari Peranan Badan Asuransi

Jika ditinjau dari peranan badan asuransi, maka dapat dibedakan

atas dua macam yakni :

a) Hanya bertindak sebagai pengelola dana

Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang

apabila dikombinasi dengan sistem pembayaran ke sarana

kesehatan secara reimbursement, dapat mendorong tingginya

biaya kesehatan. Tetapi apabila dikombinasi dengan sistem

prepayment, biaya kesehatan akan dapat dikendalikan.

b) Bertindak sebagai penyelenggara kesehatan.

Bentuk HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi

sekaligus juga berperanan menyelenggarakan pelayanan

kesehatan. Pada bentuk ini akan diperoleh beberapa

keuntungan yakni dapat diawasinya biaya kesehatan, tetapi

juga dapat mendatangkan kerugian yakni kurang sesuainya

pelayanan kesehatan dengan kebutuhan masyarakat.

7) Ditinjau Dari Cara Pembayaran Kepada Penyelenggara

Pelayanan Kesehatan.

Pada jenis ini dibedakan menjadi dua macam yaitu :

a) Pembayaran berdasarkan pada jumlah kunjungan peserta

(reinbusment) yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.

14

Makin banyak jumlah kunjungan, maka makin besar uang

yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan.

b) Pembayaran dilakukan dimuka

c) Pada system pembayaran ini dilakukan dimuka (pre-payment)

dalam arti setelah pelayanan kesehatan selesai

diselenggarakan.4)

8) Manfaat Asuransi Kesehatan

Apabila asuransi kesehatan dapat dilakasnakan, akan diperoleh

beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan

sebagai berikut :4)

a) Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dan tunai

b) Biaya kesehatan dapat diawasi

c) Mutu pelayanan dapat diawasi

d) Tersedianya data kesehatan.

e. Kepesertaan Asuransi Kesehatan

Peserta adalah Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara,

Penerima Pensiunan, TNI/Polri, Penerima Pensiunan Pejabat Negara,

Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk

jaminan pemeliharaan kesehatan (PP No. 69 tahun 1991) dan

Pegawai Tidak Tetap (dokter/dokter gigi, bidan). Anggota keluarga

adalah isteri dan anak yang sah dan atau anak angkat dari peserta

yang mencdapat tunjangan keluarga, sebagaiman diatur dalam

peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan belum

mencapai usia 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan

masih menjadi tanggungan peserta atau sampai usia 21 tahun bagi

yang masih mengikuti pendidikan.

1) Hak dan Kewajiban Peserta Asuransi Kesehatan sosial3)

Hak peserta asuransi kesehatan sosial adalah :

a) Memiliki kartu askes

b) Dilayani pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

c) Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban

serta tata cara pelayanan kesehatan.

15

d) Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon/datang

langsung) atau tertulis/surat, ke kantor PT. Askes (persero

setempat.

Kewajiban Peserta asuransi kesehatan sosial adalah :

a) Membayar iuran.

b) Memberikan identitas diri untuk penerbitan kartu Askes.

c) Mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanaan

kesehatan yang berlaku.

d) Menjaga kartu Askes agar tidak rusak, hilang atau

dimanfaatkan oleh yang tidak berhak.

2) Fasilitas Apa Saja Yang Di Layani Peserta Askes

Pemberi pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh PT. Askes

(Persero) :

a) Puskesmas, Dokter keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan

Umum.

b) Rumah Sakit Pemerintah.

c) Rumah Sakit TNI/Polri/Swasta.

d) Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD/PMI.

e) Apotik.

f) Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dll)

g) Laboratorium Kesehatan daerah diseluruh Indonesia.

3) Pelayanan Kesehatan Apa Saja Yang Di Jamin PT. Askes

a) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Meliputi :

Rawat Jalan Tingkat Pertama

Rawat Inap Tingkat Pertama.

b) Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjututan meliputi :

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

Rawat Inap Tingkat Lanjut.

Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU).

c) Pelayanan Gawat Darurat (emergency).

d) Persalinan.

e) Pelayanan Transfusi Darah.

f) Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon harga Obat (DPHO)

PT. Askes (Persero).

16

g) Tindakan Medis Operatif dan tindakan medis non operatif.

h) Pelayanan Cuci Darah.

i) Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal).

j) Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Radiodiagnostik,

Elektromedik, termasuk USG, CT Scan, dan MRI.

k) Alat Kesehatan Meliputi :

Kacamata.

Alat bantu dengar.

kaki/tangan tiruan.

IOL, Pen & screw dan implant lainnya.

4) Hak perawatan peserta (beserta anggota keluarganya) yakni :

a) Di Rumah Sakit Pemerintah/TNI/Polri

PNS Golongan I, II dan III berhak di rawat di ruang kelas II.

PNS Golongan IV, berhak di rawat di ruang kelas I.

Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan

golongan/kepangkatan pegawai terakhir pada saat pensiun.

Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan kepangkatan

terakhir yaitu :

Prajurit sampai dengan kapten kelas II.

Mayor sampai dengan Jenderal di ruang kelas I.

Pensiunan POLRI :

Barada sampai dengan Kompol, di ruang kelas II.

Kompol sampai dengan Jenderal Polisi, di ruang kelas I.

Veteran di ruang kelas I.

Pejabat Negara, Perintis Kemerdekaan di ruang kelas I.

2. Pelaksanaan Asuransi Kesehatan di Indonesia

Pada tahun 1968, Indonesia melancarkan program asuransi

kesehatan bagi pegawai negeri dan penerima pensiun yang dalam

penyelenggaraannya diserahkan kepada PT. Askes (Persero).

Peserta Askes adalah Pegawai Negeri Sipil, penerima Pensiun,

Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan

pemeliharaan kesehatan yang disebut sebagai peserta Askes Wajib.

17

Dengan memperhatikan upaya efisiensi dan dana yang tersedia,

didalam upaya untuk memenuhi kebutuhan medik bagi peserta, PT.

Askes menempuh pokok-pokok kebijakan sebagai berikut : 6)

a. Pemanfaatan sarana kesehatan pemerintah

Hal ini dengan mempertimbangkan aspek penyebaran sarana

kesehatan pemerintah, kualitas pelayanan serta tarif di sarana

kesehatan pemerintah. Dengan pendekatan ini, PT. Askes dapat

memberikan pelayanan kesehatan dengan mutu yang terjamin serta

harga yang relative terjangkau. Sarana kesehatan swasta dalam

jumlah yang terbatas dimungkinkan pada daerah dimana sarana

kesehatan pemerintah terbatas, baik dari aspek jumlah maupun

kemampuan pelayanannya.

b. Pengembangan sistem pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan diberikan dengan tujuan untuk dapat

menjamin pelayanan sesuai dengan kebutuhan medik. Untuk itu

dikembangkan konsep rujukan, dimaksudkan agar setiap peserta

Askes dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat

keahlian dan sarana kesehatan yang diperlukan. Selain itu

dikembangkan konsep wilayah, sehingga pelayanan diupayakan

terselenggara didalam daerah domisili peserta askes.

c. Pemantapan Standard dan Harga Obat

Baik karena jumlah/jenis obat yang beredar maupun harga yang

sangat bervariasi untuk setiap nama generik, maka adanya suatu

standard obat atau patokan harga adalah sangat penting. Untuk itu,

didalam kebijaksanaan pengadaan obat-obatan, PT. Askes

merumuskan formularium yang berlaku bagi peserta Askes serta

patokan harga tertinggi obat-obatan. Kebijaksanaan obat ini tertuang

didalam penyusunan DPHO (Daftar dan Plafon harga Obat)

d. Pengembangan Sistem Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan kesehatan diarahkan untuk dapat mencapai

tingkat efisiensi yang setinggi-tingginya, tanpa mengabaikan

terselenggaranya kualitas pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya.

Saat ini sistem pembiayaan yang diterapkan antara lain : sistem

kapitasi dan tarif paket pelayanan.

18

Sistem kapitasi adalah system pembayaran yang memberi

imbalan jasa kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

berdasarkan jumlah orang yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang

bersangkutan untuk melayaninya yang pembayarannya diterima oleh

PPK dimuka dalam jumlah yang tetap tanpa memperhatikan jumlah

kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya

yang diberikan oleh PPK tersebut. Pembayaran kapitasi diberikan

kepada PPK tingkat pertama yang melayani peserta Askes yaitu

Puskesmas dan Dokter Keluarga. Tarif paket adalah suatu kelompok

imbalan jasa kepada PPK yang diberikan berdasarkan suatu

kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Tarif paket ini diberlakukan

untuk PPK tingkat lanjutan yaitu Rumah Sakit berupa tarif Rawat jalan

Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (Rinap)

B. Tarif Pelayanan Kesehatan

1. Tarif Rumah Sakit

Rumah sakit dihadapkan pada pembiayaan yang terus meningkat.

Biaya pelayanan kesehatan meningkat dengan kecepatan melampaui

indeks biaya barang konsumsi yang lain dan bahkan melampaui angka-

angka inflasi. Rumah sakit juga dihadapkan pada kepentingan

pemerintah dan masyarakat yang menghendaki biaya rumah sakit yang

wajar dan syukur dapat murah.Sumber biaya rumah sakit berasal dari

pemerintah semakin berkurang, sebagian besar pendapatan rumah sakit

bukan berasal dari pemerintah tetapi dari pasien yang dilayani. Biaya

kesehatan di Indonesia 30 % berasal dari pemerintah melalui APBN, dan

APBD, 70 % berasal dari swasta dan biaya yang berasal dari swasta ini

dapat berasal dari pengeluaran langsung dari saku masyarakat (direct

payment out of pocket) pada waktu mereka jatuh sakit ataupun dari

pembiayaan asuransi. 7)

Tarif yang dibebankan kepada pengguna jasa pelayanan rumah

sakit pada jangka panjang harus mengandung komponen yang dapat

dipergunakan untuk berkembang atau menguntungkan rumah sakit.8)

Menurut Departemen Kesehatan RI (1992), tarif adalah nilai suatu

jasa pelayanan rumah sakit dengan sejumlah uang dimana berdasarkan

19

nilai tersebut rumah sakit bersedia memberikan jasa kepada pasien. Tarif

rumah sakit pada dasarnya sama dengan tarif perusahaan pada

umumnya. Dalam menetapkan tarif rumah sakit harus

mempertimbangkan struktur pasar, ekonomi masyarakat, keadilan dan

tujuan rumah sakit. Tujuan penetapan tarif antara lain untuk pemulihan

biaya, subsidi silang, mengurangi pesaing, memaksimalkan pendapatan,

memaksimalkan penggunaan pelayanan, minimalisasi penggunaan

pelayanan dan menciptakan citra rumah sakit. Dasar untuk menentukan

tarif rumah sakit adalah biaya satuan normative, kebutuhan anggaran

(financial requirement) sesuai dengan perencanaan kebutuhan anggaran

dalam global budget termasuk didalamnya rencana anggaran untuk

insentif staf, kemampuan untuk membayar dari masyarakat (ability to pay)

dan rencana untuk subsidi silang. 9)

Tarif rumah sakit umum pemerintah daerah (RSUD) mendapat

pengaruh langsung dari peraturan-peraturan atau norma-norma

pemerintah. Pemerintah merasa mempunyai kewajiban untuk mengatur

tarif untuk menjamin terjadinya pemerataan pelayanan rumah sakit.

Pemerintah membiayai berbagai komponen seperti biaya gaji, investasi,

penelitian dan pengembangan. Departemen Kesehatan RI mengatur

tentang tarif rumah sakit pemerintah termasuk RSUD dengan Keputusan

Menteri Kesehatan No. 582 Tahun 1997. RSUD disamping berpedoman

pada SK Menkes tersebut juga diatur dengan Undang-Undang No. 18

Tahun 1997 tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah. Tarif RSUD

ditetapkan dalam Peraturan Daerah. 10)

Menurut Keputusan Menkes No. 582 tahun 1997, kebijakan tarif

rumah sakit merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat,

tidak mencari laba, azas gotong royong, berdasarkan unit cost,

disesuaikan dengan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit

lain. Dalam Keputusan Menteri ini juga diisyarakatkan bahwa tarif

ditetapkan berdasaran unit cost operasional setiap jenis pelayanan. Tarif

pelayanan rawat inap berdasarkan unit cost rata-rata rawat inap, dengan

unit cost kelas II sebagai dasar penetapan dengan perhitungan sebagai

berikut : Kelas III adalah 1/3 – ½ kali unit cost kelas II. Kelas II sama

dengan unit cost kelas II. Kelas I besarnya 2 – 4 kali unit cost kelas dan

20

kelas utama 5 – 10 kali unit cost kelas II. Tarif rawat inap tidak termasuk

pemeriksaan penunjang atau tindakan yang diberikan selama dirawat.

Besarnya jasa pelayanan pada setiap jenis pelayanan ditetapkan secara

proporsional. Dalam SK ini juga diatur besaran tarif untuk rumah sakit

swadana yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah hanya untuk tarif

kelas III.

2. Tarif Asuransi Kesehatan

Perubahan-perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan yang

terjadi mempengaruhi setiap hubungan seluruh pihak yang terkait yaitu

pelaku, pembeli dan konsumen pelayanan kesehatan. Setiap badan

penyelenggaraan (JPK) / Asuransi Kesehatan selaku pembayar/pembeli

pelayanan kesehatan dituntut selalu mengembangkan berbagai sistem

pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk memperoleh efisiensi dan

mutu pelayanan kesehatan yang baik. PT. Askes (Persero) sebagai

badan penyelenggaran program pemeliharaan kesehatan/asuransi

kesehatan pegawai negeri merupakan asuransi sosial yang diikuti oleh

seluruh pegawai negeri dan pensiunan pegawai negeri sipil dan anggota

veteran. 8) Hubungan pembeli , pelaku dan konsumen pelayanan diatur

oleh pemerintah. Besarnya premi yang harus dibayar oleh peserta

kepada PT. Askes adalah sebesar 2 % gaji pokok.

Sistem Pembayaran PT. Askes kepada Rumah Sakit bagi peserta

wajib diatur oleh pemerintah dengan system tarif paket. Tarif paket terdiri

dari paket rawat jalan tingkat lanjutan, tarif paket rawat inap dan tarif

pelayanan luar paket yang tertuang dalam SKB Menkes dan Mendagri

Nomor 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004

dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum dan

tarif yang diberlakukan untuk tiap rumah sakit ditetapkan atas dasar

kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan PT. Askes

(Persero) setempat dan dituangkan dalam Perjanian Kerja Sama.

Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost

type contract). Secara teroritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui

atas suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full

cost) dan laba yang ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan

tarif paket antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang

21

mewakili keduanya. 11) Menurut SKB tersebut tarif paket rawat inap adalah

biaya perhari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata komponen

jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya

penggunaan sarana fasilitas rumah sakit, obat standar, akomodasi,

bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan

medis lainnya. Sedangkan jasa pelayanan meliputi biaya untuk

pelaksanaan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medis dan atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana

administrasi pelayanan.

C. Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan

Adanya jaminan biaya kesehatan tanpa disertai dengan manajemen

utilisasi pelayanan kesehatan yang baik akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan biaya yang disebabkan oleh karena adanya moral hazard. Moral

hazard adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta

asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya,

dengan kata lain niat yang tidak baik peserta asuransi dengan sengaja tidak

menjaga kesehatannya. 10)

Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau

memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari

sisi provider dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak

seuai dengan demand dan need dari peserta sehingga menyebabkan

terjadinya over utilization. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara

teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan

pada sisi demand. Intervesi pada sisi supply (pemberi pelayanan kesehatan)

dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective

payment system. 12)

Maksud dari sistem pembayaran prospektif adalah suatu sistem

pembayaran yang ditetapkan dimuka (sebelum pelayanan medik diberikan)

tanpa memperhatikan jenis tindakan apa dan lamanya perawatan di rumah

sakit. Kelebihan dari sistem prospektif ini dibanding dengan system

pembayaran lainnya adalah memberikan kepastian pada para peserta

asuransi dan pemberi pelayanan akan biaya pelayanan, mudah

22

penyelenggaraan administrasinya, mendorong pemberi pelayanan kesehatan

untuk efisiensi tanpa mengurangi mutu pelayanan, serta pemberi pelayanan

dapat merencanakan pelayanan kesehatan dengan baik karena tersedia

dana yang pasti.

Penerapan prospective payment system dapat dilihat dari

pengalaman di Amerika Serikat. Dimana mendapat perhatian yang besar

ketika biaya pelayanan kesehatan mereka meningkat dengan tajam, Dengan

pendekatan seperti ini akan mendorong pemberi pelayanan kesehatan

kearah hal-hal atau tindakan yang sesuai dengan indikasi medis dan

menurunkan hari rawat. Dengan demikian adanya kemungkinan penggunaan

pelayanan yang berlebihan dapat dicegah. Beberapa prospective payment

system yang dapat diterapkan pada pemberi pelayanan kesehatan (PPK)

antara lain 13) :

1. Kapitasi (Capitation)

Kapitasi adalah suatu cara pembayaran kepada pemberi

pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah orang (kepala) yang menjadi

tanggung jawab PPK untuk melayani peserta asuransi yang akan

membutuhkan pelayanan kesehatan dimana biaya pelayanannya telah

diterima dimuka sebelum peserta mendapatkan pelayanan tanpa

memperhatikan frekwensi atau jumlah pelayanan yang diberikan pada

suatu waktu tertentu.

Konsep kapitasi yang dibayarkan didepan sebelum pelayanan

diberikan (perpaid/prospective payment) pada suatu kelompok/group

dokter, baik dokter umum maupun spesialis, ternyata banyak memberikan

dampak yang positif. Pertama, karena dibayarkan di depan, PPK dapat

memperoleh kesempatan untuk merencanakan program pelayanan

kesehatan yang lebih baik dengan dukungan dana yang telah tersedia

didepan. Kedua, mendorong berkembangnya standar-standar

prosedur/profesi, tidak saja untuk efesiensi dana yang tersedia tetapi juga

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang dalam hal ini terkait

dengan kepentingan untuk mempertahankan citra sebagai

kelompok/group dokter yang juga harus bersaing dengan kelompok/group

lain. Ketiga, berkembangnya orientasi pelayanan kearah upaya-uoaya

pencegahan (preventive) atau promotif (promotive) karena upaya itu akan

23

memberikan peluang kearah efisiensi. Keempat, kesempatan untuk cuti

serta mengembangkan ilmu pengetahuan menghadiri seminar-seminar

ilmiah tidak terhambat oleh karena sebagai anggota kelompok/group

dokter perannya didalam pelayanan kesehatan dapat digantikan oleh

anggota kelompok lain tanpa kehilangan insentif yang bermakna.

2. Tarif Paket (Package Tarif)

Tarif paket adalah suatu cara pembayaran kepada PPK

berdasarkan suatu tindakan/pelayanan kedokteran dalam bentuk

kelompok pelayanan atau kelompok tindakan medis. Tarif paket

merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh PT. Askes dalam

efisiensi dengan pertimbangan biaya-biaya administrasi. Tarif paket yang

diberlakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah berdasarkan SKB Menkes

dan Mendagri No. 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan No. 155 A Tahun

2004 dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran

maksimum. Tarif paket meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat

inap tingkat lanjutan (RITL), tindakan medis operatif. Sedangkan yang

termasuk luar paket meliputi pemeriksaan laboratorium, tindakan operatif

lainnya.

3. Sistem Budget (Budget System)

Merupakan suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan

anggaran atau jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama

antara PPK dengan badan pengelola asuransi. Dasar perhitungan biaya

dapat melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang secara riil

diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi).

Askes telah menetapkan sistem ini di Medan pada dua buah

rumah sakit swasta. Ternyata dorongan kearah efisiensi juga cukup besar

disamping penyederhanaan penyelenggaraan administrasi

4. Perdiem/Budget Tarif

Di dalam paket harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah yang

telah ditetapkan yang meliputi biaya mondok serta sejumlah kelompok

tindakan medik. Semakin besar pengelompokan tindakan medik suatu

tentu akan semakin tumbuh dorongan efisiensi dan keuntungan dari

aspek penyederhanaan administrasi bagi RS. Meskipun demikian,

didalam pelaksanaan tarif paket sesungguhnya masih ada elemen

24

reimbursment/fee for service system sehingga dorongan ke arah efisiensi

masih terbatas.

Di lingkungan PT. Askes Indonesia, baik tarif paket harian RS

maupun tarif budget RS, ternyata memang menunjukkan tanda-tanda

efisiensi apabila dilihat dari jumlah pasien/hari rawat serta biaya yang

dikeluarkan.

5. Diagnosis Related Group’s (DRG’s)

Diagnosis Related Group’s adalah suatu cara pembayaran

kepada PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosis

tanpa memperhatikan jumlah tindakan atau pelayanan yang diberikan.

Penetapan system DRG’s ini penting karena diharapkan bahwa bahwa

rumah sakit dituntut lebih efisien dalam pelayanan medis kepada pasien,

standar mutu pelayanan lebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan

dengan system pembayaran dan administrasi lebih mudah. Selain itu

sistem ini sudah distandarisasi sehingga dokter tidak bisa lagi seenaknya

menambah obat dan tindakan medis, artinya sesuai dengan standard

operasional. Di lingkungan PT. Askes, semacam DRG’s telah

diberlakukan bagi tindakan-tindakan khusus misalnya cuci darah,

transplantasi ginjal dan tindakan operatif jantung terbuka. Keuntungan

yang diperoleh adalah penyederhanaan administrasi serta efisiensi dana

pelayanan kesehatan.

D. Konsep Dasar Premi

1. Pengertian

Setiap janji/manfaat (benefit) dari suatu program jaminan tertentu

pada dasarnya memiliki suatu nilai atau harga, yang biasa disebut premi

(premium). Nilai ini, jika dikalikan dengan jumlah orang yang dijamin oleh

program tersebut, akan menghasilkan premi kelompok untuk manfaat

yang dijanjikan tersebut. Total premi yang harus dibayar oleh kelompok

tersebut adalah jumlah premi kelompok dari semua cakupan manfaat

yang dijanjikan.14)

2. Tujuan Penghitungan Premi

Tujuan utama perhitungan premi adalah untuk menentukan biaya

yang akan dibebankan kepada masyarakat untuk melaksanakan program

25

jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat yang bersangkutan.

Untuk mencapai tujuan ini, semua pihak yang terlibat dalam pelaksana

jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat, terutama

Departemen/Dinas kesehatan, Bapel, dan PKK, harus mencari

keseimbangan yang sesuai dalam menentukan tingkat premi yang akan

dibebankan kepada masyarakat.

Optimisme yang berlebihan dengan menetapkan premi yang

terlalu rendah akan membawa kerugian Keuangan, sementara

konservatisme yang berlebihan juga akan mendorong masyarakat untuk

menolak atau menghindari untuk berpartisipasi dalam program jaminan

pemeliharaan kesehatan masyarakat. Dengan demikian, pengetahuan

yang sesuai, pengalaman, dan keputusan yang arif merupakan hal

mendasar yang diperlukan dalam mengelola tingkat premi secara efektif.

a. Azas Kecukupan

Untuk menjaga posisi keuangan yang aman, badan

penyelenggara harus menetapkan premi yang cukup untuk menutupi

semua biaya penyelenggaraan program, termasuk biaya jaminan

pemeliharaan kesehatan dan biaya penyelenggaraan. Disamping itu

premi pun harus dapat menutupi perkiraan biaya jaminan yang tidak

terantisipasi ( margin ) dan memenuhi tujuan badan penyelenggara

( surplus profit ).

b. Azas Kewajaran

Keberhasilan program jaminan pemeliharaan kesehatan

masyarakat sangat ditentukan oleh tingkat partisipasi masyarakat

dalam program. Premi yang terlalu tinggi, akan mendorong penolakan

masyarakat dan meningkatkan resistensi masyarakat atas program

jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Keseimbangan antara

kualitas tingkat pelayanan dan kewajaran tingkat premi merupakan

hal yang harus senantiasa dijaga. Tingkat pelayanan dapat dilakukan

dengan berbagai cara, antara lain : fleksibilitas pelayanan kesehatan

dan administrasi, efektifitas dan efisiensi penanganan pelayanan

kesehatan, pengelolaan dan kontrol biaya, dan komunikasi dengan

peserta, yang dilakukan dalam rangka penerapan prinsip-prinsip atau

jurus-jurus jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat.

26

c. Azas Keadilan

Badan Penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan

kesehatan masyarakat harus membebankan premi kepada peserta

sesuai dengan perkiraan biaya yang diperlukan untuk

menyelenggarakan program bagi peserta yang bersangkutan. Karena

peserta pada dasarnya memiliki karakteristik risiko yang berbeda-

beda, maka premi dapat berbeda sesuai risiko yang dihadapinya.

karena preminya murah bagi mereka, sementara kelompok

masyarakat yang memiliki resiko yang rendah akan cenderung untuk

tidak menjadi peserta karena preminya terlalu mahal buat mereka.

Dengan demikian azas keadilan sesungguhnya tidak dilanggar karena

kelompok tersebut pada dasarnya sudah memiliki kesepakatan dalam

kelompok, sehingga tidak “mempengaruhi“ risiko peserta diluar

kelompok tersebut. Untuk program yang bersifat wajib, yang

umumnya berupa program sosial, asas keadilan mungkin dapat

diperlonggar dengan memperkenankan adanya subsidi silang antar

kelompok peserta yang memiliki karakteristik risiko yang berbeda.

Namun demikian, perlu disadari bahwa : Jika hal tersebut dilakukan,

program seperti ini akan menuntut : (i) sistem administrasi yang andal

dan terpadu; (ii) koordinasi berbagai pihak dan lembaga yang baik

dan kompak: (iii) pemahaman masyarakat yang baik atas tujuan

program; dan (iv) penegak aturan ( law enforcement ) yang ketat.

Tanpa dukungan faktor-faktor tersebut, keberhasilan program tersebut

akan sangat sulit, bahkan mustahil , untuk dapat diwujudkan.

Disamping ketiga asas yang sifatnya filosofis di atas masih terdapat

beberapa asas yang sifatnya teknis operasional, antara lain: asas

kesederhanaan ( simplicity ) asas flesibilitas ( flexibility/adaptability )

dan konsistensi ( consistency ).

Dengan demikian premi atau iuran, disamping harus memenuhi

asas kecukupan, kewajaran dan keadilan, juga harus diformulasikan

secara sederhana, fleksibel dan konsisten. Formulasi yang sederhana

akan memudahkan pemehaman pihak-pihak yang berkaitan, terutama

peserta. Fleksibilitas formulasi premi atau iuran diperlukan agar peserta

dapat mengikuti program jaminan pemeliharaan keseehatan masyarakat

27

sesuai dengan kemampuan dan kebutuhannya, Sementara konsistensi

perlu dipertahankan agar peserta memiliki kepastian kejelasan dan tidak

dirugikan dalam membayar premi/iuran program jaminan pemeliharaan

kesehatan masyarakat.

E. Iur Biaya (Cost Sharing)

Efisiensi biaya dari sisi demand adalah memberlakukan iur bayar

(cost sharing). Motivasi dibalik penerapan iur bayar adalah asumsi bahwa

demand yang tinggi atas layanan kesehatan merupakan penyebab utama

tingginya biaya kesehatan. Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang

meningkat dan akses informasi yang meluas menyebabkan masyarakat

sadar akan pentingnya kesehatan. Dengan tersedianya perlindungan jaminan

kesehatan dan tanpa/sedikit risiko keuangan, besar kemungkinan terjadinya

moral hazard, penggunaan jasa yang tidak dibutuhkan dan tidak tepat

(unnecessarry and inappropriate services).15)

Tujuan iur bayar adalah agar masyarakat bertindak rasional dan

terhindar dari moral hazard. Namun, iur bayar yang melampaui batas

kemampuan peserta dapat menjadi paradok dari prinsip asuransi kesehatan

yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan dan sekaligus

menurunkan akses peserta. Thabrany.H et al15) menyebutkan bahwa peserta

wajib skema PT. Askes mengeluarkan cost sharing lebih dari 100%

penghasilan keluarga. Manning et al15) melaporkan hasil studi Rand

menunjukkan cost sharing terjadinya penurunan utilisasi terutama bagi

masyarakat kelompok menengah ke bawah. Beberapa negara maju di Eropa

telah menerapkan besaran iur biaya yang berbeda untuk segmen sosio

ekonomi tertentu, tetapi biaya administrasi nya menjadi mahal sekali.

1. Pengertian

Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa

pada PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh

pengguna jasa pelayaan kesehatan (user’s fee). 6)

Iur biaya adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan

kepada peserta dan atau anggota keluarganya. 14)

Iur biaya (Cost Sharing) adalah pada paket-paket benefit pihak

tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya kesehatan tertentu.

28

Iur biaya yang lazim digunakan ada 3 model, yaitu deductible, co-

payment dan co-insurance. 10)

a. Deductible

Peserta asuransi membayar biaya pelayanan sampai jumlah

tertentu, kemudian selebihnya akan dibayar oleh perusahaan

asuransi. Cara ini menggeser biaya dari pihak penjamin ke pihak

tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk

mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih rendah.

Tujuan penetapan deductible ini untuk menghindari klaim yang kecil-

kecil sehingga biaya administrasi premi bisa lebih rendah dan

mencegah penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan

(over utilization).

b. Model co-payment.

Peserta diwajibkan ikut membayar dalam jumlah tertentu

berdasarkan presentase dari total biaya pada setiap kejadian

sakit/resiko dan perusahaan akan membayar sisanya. Cara ini dapat

mendorong peserta untuk meminimalkan biaya karena peserta akan

berbagi biaya atas kerugian yang dialami.

c. Model co-insurance

Merupakan pengembangan dari model co-payment, dimana

resiko tambahan yang ditanggung individu pada co-payment menjadi

resiko pada co-insurance. Artinya resiko biaya tambahan yang timbul

akibat penggunaan pelayanan tidak lagi dibayar masing-masing

individu, tetapi resiko tambahan ikut diasuransikan agar menjadi

resiko kelompok. Model yang terakhir inilah yang menjamin prinsip-

prinsip keadilan.

2. Kebijakan Iur Biaya

Dengan adanya peningkatan harga obat, bahan dan alat habis

pakai serta pelayanan kesehatan lainnya yang sangat drastis sebagai

akibat depresiasi nilai rupiah, iur biaya merupakan suatu hal yang tidak

dapat dihindarkan. Iur biaya mempunyai keuntungan atau segi positif

dapat meningkatkan efisiensi, meningkatkan mutu pelayanan, membantu

pembiayaan rumah sakit dan memberi kepastian biaya kepada peserta

Askes. Namun sistem ini juga mempunyai kerugian atau segi negatif

29

dapat memberatkan pasien peserta Askes dan dapat menimbulkan

ketidakpuasan peserta atas pelayanan yang diberikan di sarana

pelayanan kesehatan. 16) Pada dasarnya penerapan kebijakan iur biaya

tidak boleh keluar atau menyimpang dari kaidah-kaidah sebagai berikut : 28)

a. Iur biaya yang ditetapkan harus menimbulkan rasa keadilan bagi

peserta asuransi. Seseungguhnya dengan iur biaya bagi peserta

asuransi dapat menumbuhkan rasa ketidakadilan antar peserta

asuransi, oleh karena peserta yang jarang memanfaatkan haknya

sering merasa dirugikan oleh peserta yang sering menggunakan

haknya. Oleh sebab itu, dari aspek iur biaya merupakan alat yang

digunakan untuk menumbuhkan sadar biaya, sehingga menjadi

penyaring penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan.

b. Iur biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta

untuk memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang

telah ditentukan oleh pihak penjamin, oleh karena peserta tidak

mampu membayar iur biaya. Besarnya iur biaya harus masih dalam

batas-batas kemampuan dan kemauan peserta asuransi untuk ikut

membayar.

c. Iur biaya dalam jumlah tertentu dapat mengurangi sedikit prinsip

ketidakpastian (uncertainly) menjadi suatu kepastian (certainly).

d. Iur biaya merupakan dana tambahan bagi penyelenggara pelayanan

kesehatan, meskipun tidak boleh menjadi penghalang bagi peserta

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Iur biaya yang terlalu kecil

justru tidak akan mencapai tujuan efisiensi. Sementara iur biaya yang

tinggi akan menjadi beban bagi peserta asuransi sekaligus akan

menjadi penghalang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

dengan hal kepesertaannya dalam asuransi.

3. Pelaksanaan Iur Biaya Di PT. Askes Indonesia

Dilingkungan PT. Askes Indonesia, masalah cost sharing sudah

diantisipasi sejak lama. Bahkan PP 69 tahun 1991, yang melandasi

bekerjanya PT. Askes Indonesia didalam memberikan pelayanan pada

peserta wajib, yaitu Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiunan

30

beserta keluarganya, masalah iur biaya telah memperoleh landasan

hukum yang jelas.13)

Apakah cost sharing, dikenakan pada sebagian pengguna

pelayanan kesehatan, misalnya yang menelan biaya. Pendekatan ini

terkesan logis namun, bagi peserta yang secara medik memang

memerlukan pelayanan, tidak mustahil akan merupakan beban yang

berat. Sebaliknya didalam kerangka konsep mencegah terjadinya

penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary

utilization), pendekatan seperti itu tdak sesuai dengan pemikiran dasar

implementasi cost sharing dalam program asuransi kesehatan sosial.

Cost sharing akan lebih tepat pada pemanfaatan pelayanan kesehatan

tidak bersifat “life saving”, namun terbuka luas pemanfaatan pelayanan

yang berlebihan, yaitu jenis pelayanan kesehatan yang insidensinya

tinggi, harganya relatif tidak terlalu tinggi, namun secara kumulatif

menelan biaya yang tinggi, misalnya obat-obatan, pemeriksaan

diagnostik yang membuka peluang pemanfaatan yang berlebih dan lain

sebagainya. Sebaliknya penggunaan pelayanan kesehatan yang mahal,

bersifat “live saving”, misalnya ICU, ICCU, tindakan operasi, cuci darah.

hendaknya diuapyakan untuk sekecil-kecilnya menerapkan iur biaya.13)

Khusus pada peserta Askes, penetapan besaran cost sharing

lebih komplek, oleh karena beberapa hal :13)

a. System pentarifan dilingkungan PT. Askes telah memperkenalkan

“prospektive payment system”, dalam bentuk paket harian rawat inap,

paket diagnostik dan tindakan medik serta kapitasi, sementara tarif

sebagian besar sarana kesehatan, baik rumah sakit Pemerintah (dan

swasta) masih “fee for service”, perlu perhitungan cermat, agar

penentuan besaran cost sharing adil.

b. Peserta PT. Askes, sebagai warga negara Indonesia, memiliki hak

yang sama untuk menikmati berbagai subsidi yang diberikan oleh

Pemerintah, baik Inpres, APBD maupun dana-dana lainnya. Perlu

pertimbangan, sejauh apa subsidi-subsidi tersebut dapat mengurangi

beban peserta PT. Askes didalam memikul beban cost sharing.

c. Perlu pertimbangan secara proporsional, besar-kecilnya cost sharing

sesuai dengan tingkat kepangkatan peserta Askes, agar beban dan

31

rasa keadilan dapat dipikul secara proporsional oleh peserta Askes.

Penetapan cost sharing bagi golongan I selayaknya berbeda dengan

golongan III/IV.

d. Perlu pertimbangan jenis-jenis pelayanan yang dikenakan cost

sharing, dengan mempertimbangkan aspek sosial dan politis, agar

tujuan cost sharing dapat tercapai, tanpa menimbulkan permasalahan

politis yang tidak perlu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasymi. A. Dasar-dasar Asuransi, balai Pustaka, Jakarta, 1981.

2. Sulastomo. Manajemen Kesehatan. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2000.

3. Azwar, Azrul. Beberapa Catatan Tentang Askes, 1992.

4. Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan. Bina Rupa Aksara, Edisi ketiga, Jakarta, 1996.

5. Aninomous, Prinsip-Prinsip Asuransi Kesehatan Untuk Mahasiswa Kedokteran dan Residen

6. Sulastomo. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 1997.

7. Mukti, A. G. Mencari Alternatif Pembiayaan Kesehatan. Pidato Pengukuhan Guru Besar FK UGM. 2004 Berbasis Asuransi Kesehatan di Era Otonomi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol.06/Nomor 02/2003. Yogyakarta. 2003.

8. Setiadi, Nugroho J. Perilaku Konsumen : Konsep dan Implikasi Untuk Strategi dan Penelitian Pemasaran. Prenada Media. Jakarta. 2003 .

9. Mowen, John C, Minor, Michael. Perilaku Konsumen. PT. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2002 .

10. HIAA. Managed Care : Mengintegrasikan Penyelenggaran dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT. Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2000.

11. Suhartini. Manajemen Rumah Sakit. Modul Program Pendidikan Pasca Sarjana, Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta,1997.

32

12. Thabrany, H. Asuransi Kesehatan Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan UI. Jakarta. 2001.

13. Sulastomo. Cost Sharing. PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 1998.

14. PAMJAKI, Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan, Agustus 2005

15. Chusnun, Soewondo, P. Efesiensi Layanan Kesehatan, http://www.pamjaki.org/konf/h18.pdf 3, Tanggal 25-2-2007.

16. Jones, Charles O. Kebijakan Publik, PT. raja Grafindo, Jakarta, 1996

33