N DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 12...

ROHANI, S.lP., M.AP Anggola 5.

SOFIAN MUNAWAR, MA Anggota 4.

Ir. YANI SUBEKTT PERMANA Anggota 3.

ASEP SAPARUDTN, S.TP Anggota 2.

DANl DANIAL MUHKUS, S.Pd.T Ketua 1.

KPU KOTA BANJAR

Banjar , 19 Juli 20.18

Dcmikian Bcrita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :

l. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PART AI A MANA T NASIONAL dcngan jumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dcngan basil verifikasi scbagairnana terlampir.

BERITA ACARA

NOMOR 97/PL.01.4-BA/3279NW2018 HASTL VERIFJKASI KELENGKAP/\N DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL

CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUMTAHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DANKEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

1. Surat Pernyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir ,/ ,/

4. Surat Kcterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

s. Surat Keterangan Sebat Robani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ,/ ,/

11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Kcterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayab Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

14. Surat pemyataan pengunduran diri ,/ ,/ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Terakhir

Daerah Pernilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Nama BAMBANG PRA YOGI

PARTAJ AMANAT NASIONAL Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRD Kar A

.. J

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Banjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I .I ljazah S. I STIT Muhammadiyah Banjar dilampiri

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ,/

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I 2 (dua) lembar

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Nama IINSOLIHIN

PART Al AMANAT NASIONAL Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

- > Cl'.l tT1

'"t

i >~

Cl

'.l ::,

~

?; (F

C ::,

!1

0 a=

i

~

;~ ~J

§

o:;

e~

r;ll

~z r.)

2

. :r

~

; "'"

Cl'.l

ii: §

~

'° '-'

......

c: N

0 - 00



1. Surat Pemyataan (fonnulir model .! .! BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .! .!

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir .! ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .! .!

s. Surat Keterangan Sehal Rohani .! .!

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .! .!

8. Tanda bukti terdaftar schagai pemilih .! .!

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .! ,/ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .! .! 2 (dua) lembar

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,/ .!

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wi]ayab Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .! .! nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama WIWI RUBIANTINI

PARTAI AMANATNASIONAL Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kuta


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I 88.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I " 4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

s. Surat Keterangan Sehat Robani " " 6. Surat Keterangan Bebas " .I

Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I " 8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih " " 9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I

BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I " 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I " 12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri " ,I

dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .I " nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 1 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama EDEDHAMIDI

PART AI AMANAT NASIONAL Partai

ldentitas Caton:




Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Yang M nerima Tim Penghub g Bakal Calon

I


-.

BASIL.PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DANKEABSAHAN.DOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Keteraogan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam baJ ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Nama DASEP NURDIN

PARTAI AMANAT NASIONAL

KOTA BANJAR I

Partai

Identitas Caton:



(

\'

Yang Menyerabkan Anggota KPU a

Ya~~nerima Tim Penghu ng.,Bakal Calon ,


BASIL PENELl'OAN KELENGKAPAN NO JENtsl>OKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK.ADA SAR TIDAKSAH

l. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakbir ./ ./


5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Ketenmgan Bebas ./ ./ Penya)ahgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./ 2 (dua) lembar

11. Surat Keteraogan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama NIA KURNIASIH

PART AI AMANAT NASIONAL

KOTA BANJAR I

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019



Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta

Y ang1\fcnerima Tim Penghu • n~ B~kal Calon


I HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUME.N DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TlOAKSAH

I. Surat Pernyaiaan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Da.ftar Riwayat Hidup (fonuulir model .I ,/ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ .I 2 (dua) lembur

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat t.inggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

CECEP ERLIANA

PARTAI AMANATNAS(ONAL

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Tdcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI K.EABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

l.JIMPIMN MOOllL OA.IIP·Ol'UO KOTA

(

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota

Yang Menerhna Tim Penghnbu Bakal CaJon

I ,, <i(/. t-:

-- Banjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENEIJTIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (formulir model .I .I 88.l)


3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I .I S. l belum ada, S.2 Univcrsitas NU Surakarta

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I ,/

5. Surat Keterangan Sehac Rohani ,/ ,/

6. Surat Kcterangan Bebas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lernbar ,/ .I 2 (dua) Jcmbar

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,/ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Ca1on


Daerah Pemiliban KOT A BANJAR 1 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama ABDULROHIM


Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KUTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU

Yang M enerima Tim Penghubu Baka! Calon

Banjar. 19 - Juli - 2018

BASILPENELITIANKELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I

4. Sumt Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .! ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .! ,I Belum upload

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I Belum upload BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama CUCU YULIAWA TI

PARTAI AMANAT NASIONAL Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

I lAMPlllAN MODEL BA.HP·DPRD Kar A I

( ASEP SAPARUDJN, SIP)

Yang Menycrahkan Anggota KPU ota


RASlL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.L)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I ,/

6. Surat Kererangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ,/ ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I ,/

I I. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,I dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP


Dacrah Pemilihan

ELAN SUHERLAN

PARTAI AMANATNASIONAL

KOT A BANJAR I

Partai

Na.ma

Jdentitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMP!RAN MOO!!!. BA.HP·DPllD KOTA

I (J

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Aoggota KPU K

Yang eo'erinaa ung, Bakal Calon


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ .I SMA Swasta Muhumrnudiyah ( Surat Kcterangan Pengganti ljazah)

4. Surat Keterangan Schut Jasrnani .I .I

5. Surat Keterangan Sebat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti rerdaftar sebagai pcmilih ./ ,I


10. Pas Fo10 4x6 1 lcmbar ./ ./ 2 (dua) lcmbar

l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,I dari Wilayah Hukum ternpar tinggal Cal on

13. Surat Pcnetapan Pengadilan, dalam hal .I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

DADAN KUSDIANA

PARTAJ AMANATNASIONAL

KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2019

l.llMPIRAN MODeJ. BA.IIP·Dl'IID KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU

Yang Menerima Tim Penghubu Bakal Calon

Banjar, 19 -Juli - 20L8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ./


5. Surat Keterangan Sebat Robani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalabgunaan Narkotilca

7. FotocopyKTA ,I ./


9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I ,I BB.2)


11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama NINA HARYATI


KOTA BANJAR 1

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019



Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta

Banjar, 19 - Juli -2018

I RASJL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ..I ..I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ..I ..I



5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ..I ..I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayar Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .! ./

l l. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ..I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

Partai

H. RUSIN MUNA WAR


KOTA BANJAR 2

Nama

Tdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlllAN MODEi. OA.IIP·DPIID KOTA

YangMen~ima Tim Penghub g Bakal Calon

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota


.-

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOK.OMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Schat Jasmani ,I ,I



7. Fotocopy KTA ,I ,I

8. Tenda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 Jembar ,I ,I

11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ,I ,I


13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama EGI GILMAN SENTOSA


Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

, _. !

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Yan~\ erima Tim Pengbu g Bakal CaJon

~ ll i \-


I HASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


l. Surat Pcrnyataan (fommlir model .I .I BB.L)


3. Fotocopy ljazah/SITB Terakhir .! .!


5. Surat Kctcrangan Sehai Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .!

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .! .! BR.2)

10. Pus Foto 4x6 I lembar .! .I

I I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .! .I

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

l3. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

Partai

DESI ARY ANTI

PARTAT AMANATNASTONAL

KOTA BANJAR 2

Nama

Jdentitas Calon:

LAMPlRAN BERIT A ACARA HASIL VERlFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODHL BA.HP·DPRD KUTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Yangl\1. erima Tim Penghub g 13akaJ Calon


HASJL PEl\"ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAB

l. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,/ ,/


5. Surat Kctcrangan Sebat Robani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ./ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./

9. Daflar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Fero 4x6 I lembar ./ ./

I I. Surat Kcrcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hat ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerab Pemilihan

Partai

ASEP HERMA WAN

PARTAT AMANATNASTONAL

KOTA BANJAR 2

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASlL VERJFLKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

V.MPLRJ\H MODEL BA.HP·DPRD KOTA

\

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot'

Yang Menertma Tim Penghub g Baka) Calon


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)




5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./


7. Fotocopy KT A .I ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ .I

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on


DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

Nama ELANRAMLAN

PARTAI AMANAT NASIONAL

KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlRAN MODEL IL\.HP·DPRD KarA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) (

I

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot•

Yang Menenma Tim Penghub Bakal Calon

i~:J\ I



ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

1. Sumt Pernyataan (fonnulir model .I .I 88.1)

2. Fotocopy KTP Elektronik · .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakbir .I .I ljazah belum di upload

4. Surat Keterangan Sebat Jasmani .I .I

s. Surat Ketemngan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bcbas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bulcti terdaftar sebagai pcmilih .I .I

9. Daf\ar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar .I .I 2 (dua) lembar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri .I .I dmi Wilayah Hukurn tcmpat tinggal Colon

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Nama NENITRIANA


Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL IIAJIP•DPRD KOTA

Yang Mcnyerahkan Anggota KPU ta

Banjar, 19 - Juli - 20l8


ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB

1. Sumt Pernyataan (fonnulir model .! ,I Belum upload 88.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I .!


4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .!

5. Surat Keterangan Scbat Robani ,I .!


7. Fotocopy KT A .I .!

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib .I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I .! Belum upload 88.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .! ,I 2 (dua) lembar

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .! ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Swat Penetapan Pengadilan. dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama ELIS JULAELAWA TY


KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA

,. ( ASEP SAPARUDIN, SIP) SOLIIJlN)

Yang Menyerahkan Anggotn KPU K


RASO.. PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I ljazah SMA tidak ada, S. I dari Universitas Galuh

4. Surat K.eterangan Sehat Jasmani ,I ,I


6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narlcotika


8. Tanda bukti terdafiar sebagai pemilih ,I ,I


10. Pas Foto 4x6 l 1embar ,I ,I 2 (dua) lcmbar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat K.eterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha1 ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama ANANG SAEPUDIN


KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019


( ASEP SAPARUDIN, SIP) SOLIHIN)'

Yang Menycrahkan Anggota KPU

YangM erima Tim Penghuh g Bukal Caton

Bun jar, 19 - Juli - 2018


ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)



4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I



8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ,I ,I



11. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Calon


DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

HJ ASTIN HANIFAH


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BAJIP·DPRD KOTA


\

Yang Menycrahkan Anggota KPU

Yang,Me rima Tim Pcnghub' , Bakal Calon

Ban jar, 19 - Juli - 2018

. .

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS -DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA 11DAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy Iju.ah/STIB Terakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sebat Rohani ,I ,I


7. FotocopyKTA ,I .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I .I


10. Pas Foto 4x6 I lembar ,I ,I 2 (dua) lembar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Salinan putusan pengadilan yang telah ,I .I berkekuatan bukum tetap

13. Surat Keterangan dari Kepala Lapas ,I ,I Belum legalisir

14. Surat dari Pimpinan redaksi media ,I ,I

IS. Bukti pemyataan/pengumuman yang .I ,I bc:rsangkutan yang telah dimuat dalam mediamassa

16. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

BUNES HERMA WAN


Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEi. BA.HP·DPRD KOTA

:( ,, ' -

( ASEP SAPARUDJN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU a

Yang Men Tim Penghubu

/ \

Ban jar, L 9 - Juli - 2018

17. Surat pernyataan pengunduran diri ./ ./ sebagai anggola Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KE TERAN GAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ,I ,I

3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakbir ,I ,I Bclum upload

4. Surat Keterangan Schat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I

6. Swat Kcterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narlcotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I 88.2)


11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Cal on


Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama HASFIATIN MUNA WAROH


Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko '

YangMen ima Tim Penghu~bun . akal Calon


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN. KETERANGAN


l. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I S.l UPl

4. Surat Keterangan Sehat Jasnumi .I .I

s. Surat Keterangan Sebat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I ./



11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dati Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha] ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 3 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama RIANA NUR AZIZAH

PARTAI AMANAT NASIONAL Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP•DPRD KOTA

Cl

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

Yang Menerima Tim Penghubun akal Calon

! ' I


IIASlL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO I JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keternngan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ .I


10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat LinggaJ Calon

13. Surat Penet.apan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

Partai

NENENG ADMINl

PARTAI AMANATNASJONAL

KOTA BANJAR 3

Nama

Identitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMlLIHAN UMUM TAHUN 2019

LIIMl'lllAN MO Del, O,UIP·OPIW KOTA

or \3·'


Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima I

Tim Penghuhu Baka] Calnn


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I Belum upload BB.l)



4. Sumt Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Sebat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,I ,I Belum upload

8. Tar1ela bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I



11. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama DIAN HERDIANA


Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

(

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Yang Menerima Tim Penghubun akal Calon

'/

Banjar, 19-Juli-2018

I HASIL PEl'iELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ,I

6. Surat Kererangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Forocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lembar .I ./

l l. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on

13. Surat Peneiapan Pengadilan, dalam hal ,I ./ narna tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

MANGIAH


KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019


(

r

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

(

Yang Menerima Tim Penghubun - akal Calon


N DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 12...

Documents

Transcript of N DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 12...