PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD( POMR )

NAMA: Ny. Sri aswati ALAMAT: Paji Pucuk Lamongan PEKERJAAN : ibu rumah tangga

USIA: 37th JENIS KELAMIN: perempuan AGAMA : Islam SUKU : Jawa

Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial DiagnosisPlanning

Diagnosis Therapy Monitoring EducationNy. Latifatul, 52 thKeluhan Utama : haid terus menerus RPS:

Haid mengalami gangguan sejak 5 bulan terakhir ini

Dalam sebulan pasien haid 2 kali setiap haid lamanya 7-15 hari. Setiap hari ganti pembalut 4 s.d 5 kali.

Darah haid berwarna merah kehitaman

Perdarahan setelah senggama atau berhubungan seksual keluar terus menerus dan sedikit-dikit

Rasa penuh dan berat dibagian perut bawah sejak 2 tahun yang lalu

nyeri dan kemeng+ di perut bagian bawah

Lemas+, ngantuk+. BAK normal BAB normal

RPD : HT disangkal, DM –RPK : HT -, DM –, tumor perut-Riwayat obs :

1. Laki-laki/normal /12 tahun/ spontan

2. Perempuan/abortus et

Wanita 52 thn Menoragi Post coitus

bleeding Suprapubik pain Laboratorium : Hb: 12,5 mg/dL

leukosit: 11900

Menorrhagia

Massa et regio aboment

Myoma uteri DD: AdenomiosisNeoplasma ovariumAbortus

• USG • Biopsi

• MRS• IVFD asering 1500/ 24jam • prenamia tablet 3x1 Amoxan 3x1• konsul ke dokter Sp.OG untuk dilakukan SVH

Vital sign

keluhan pasien

GCS

Jumlah perdarahan

Derajat nyeri

Hb

Beritahu pasien dan keluarga pasien apa yg diderita pasien

Beritahu pasien dan keluarga tindakan apa yg akan dilakukan terhadap pasien

Beritahu obat-obatan apa saja yg akan diberikan pada pasien.

Edukasi untuk kontrol usai pengobatan

causa KLL 1,5 tahun yang lalu

Riw. Gyn :Keputihan selama ini –Riw menstruasi : menarche usia 15 tahun, siklus teratur, lama 7 hari, jumlah 2 pembalut sehari. Riw. KB: pil KB Riw. Alergi :-Pemeriksaan Fisik GCS : E4V5M6 KU: CukupKesadaran : Compos mentisNadi: 85 x/mnt RR: 18 x/mntTD: 147/66 mmHgt:36CKepala/ leher : Inspeksi : anemia +, ikterus -, sianosis -, dyspneu -, mata cowong–, napas cuping hidung -Palpasi : JVP meningkat -, pembesaran KGB -, deviasi trakea -Thorak : ParuInspeksi: Pergerakan nafas dan dinding dada simetris, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal, dyspneu tidak ada,spider nevi -Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Jantung Inspeksi: ictus cordis (-), voussure cardiac (-)Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment (-)

Perkusi: NormalAuskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –Abdomen: Inspeksi : flat, soepel, asites (-),Auskultasi: Bising Usus (+) normalPalpasi: Hepar,lien dan ginjal tak teraba, Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)Extermitas : Tidak ada deformitas, edem (-), tidak ada sianosis, akral hangat kering pucat, CRT <2 detik, eritema palmaris -.

pemx ginekologi :Pemeriksaan luar : Abdomen; datar, lemas, simetris, fundus uteri teraba+, massa (+), nyeri tekan (+), tanda cairan bebas (-).•Inspekulo : Portio dbn, fluksus(+),

HematologiHematokrit : 28,9 (L 40-54%, P 35-47%)Hemoglobin : 8,9 mg/dl (P12-16 mg/dl, L13-18 mg/dl)Leukosit : 11.900 / uL

(4000-11.000)Trombosit : 456.000 /uL (150.000-450.000)Neutropil : 56,8 % ( 49.0-67.0)Limfosit: 21.2 % (25.0-33.0)Monosit : 3.1 % (3.0-7.0)

Eosinofil : 13.1 % (1.0-2.0)Basofil : 2.4 % (0.0-1.0)Eritrosit: 3.550.000 / uL(3.800.000-5.300.000)MCV : 81,40 fl (87.00-100.000)MCH : 25,10 pg (28.00-36.00)MCHC : 30,80 g/dL(31.00-37.00)RDW : 12 % (10-16.5)MPV : 4 fl (5-10)LED 1 Jam : 98 (0-1)LED 2 jam: 103 (1-5)HBsAg: negatif