MORNING REPORT

Tanggal: 05/03/2014

IndentitasNama : Ny. NurcahyatiUmur : 47 TahunJenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Kendali,Pakis Aji-MalangNo. telpon: 085755278440Agama : IslamStatus : SwastaNo.RM: 205925

Anamnesa Keluhan Utama : benjolan di dubur Pasien datang ke UGD pukul 21.30 wib dengan keluhan terdapat benjolan di dubur sejak 2 tahun yang lalu.benjolan tidak nyeri, tidak panas dan gatal. Tekadang saat BAB keluar darah merah segar tapi tidak bercampur dengan feses,benjolan masih dapat dimasukkan dengan bantuan tangan.pasien pusing,pasien tidak ada demam,tidak ada mual muntah,flatus (+).BAK normal.

RPD : HT (-),DM (-),Asma (-)RPO : Venosmil capsul 200 mg 3x1 Asam tranexamat 500 mg 3x1R.Kebiasaan : pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah,konstipasi dan sering duduk lamaRPK : Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga

Pemeriksaan fisikGCS : 4/5/6Keadaan umum: Compos MentisGizi: baikTensi: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu badan: 36,20CRR: 20 x/menit

Status GeneralisKepala:- a/i/c/d -/-/-/-

Thorax:Cor : s1 s2 tunggal, regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Status GeneralisAbdomen: Inspeksi: jejas (-),flat Auskultasi: Bu (+) normalPalpasi: supel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani,met (-)

Ekstremitas: Akral hangat edema

Status Lokalis Regio rectal Benjolan ukuran 3x2 cmNyeri tekan (-)Dapat direposisi manualBenjolan padat kenyal dan tidak berdarah

Working DiagnosisSusp.Hemorroid Interna grade III

Pemeriksaan penunjang : Lab :Hemoglobin :9,6 g/dlLeukosit : 7000/cmmLED : 16 mm/jamTrombosit :291.000/cmm

DiagnosaHemorroid Interna grade III

PlanningDiagnosa : AnoskopiTerapiMRSIVFD RL 20 tetes/menit,Inj.cefotaxim 3x1 grInj.Ketorolac 3 x 1 ampPro op Hemorroidektomi

PlanningMonitoring: Tanda tanda vitalKondisi Generalisata Rawat Luka post op