Mpp Pdrh Anovulasi

8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi

1/32

PENATALAKSANAANPERDARAHAN ANOVULASI

ACOG PRACTICE BULLETIN

PANDUAN

PENATALAKSANAAN KLINIS

UNTUK AHLI OBSTETRIGINEKOLOGI

NO. 14, MARET 2000


2/32

Perdarahan Anovulasi

Penyebab tersering dari perdarahan uterus non siklik

Sebabkan wanita sering mencari perawatan ginekologiSebabkan wanita cemas dan tidak nyaman

Selama dekade terakhir tdpt kemajuan yg signifikan

dalam evaluasi dan penatalaksanaan wanita dgn

perdarahan anovulasi Pilihan pengobatan tgtg bbrp faktor

Umur, beratnya perdarahan, harapan thd fertilitas y.a.d

Tujuan dari tulisan iniMemberikan panduan penatalaksanaan pengobatan

pasien dgn perdarahan anovulasi berdasar bukti-bukti yg

tersedia


3/32

LATAR BELAKANG

DefinisiPerdarahan anovulasi

aliran darah menstruasi non siklik

dpt mulai bercak perdarahan banyak

disebabkan oleh produksi hormon steroid seks anovulasi

kelainan anatomi ( - )

Beberapa tipe perdarahan :

menoragia

metroragiapolimenorea menometroragia


4/32

Siklus ovulasi

Siklus ovulasiperkembangan folikel, ovulasi, fungsi korpus luteum,luteolisis

endometrium terpapar hormon estrogen & progesteron

histologi : proliferasi, sekresi, deskuamasi dan perbaikan

Dari pandangan klinik hasilnya adalah :

kehilangan darah menstruasi yang siklik,

dapat diramalkan, dan relatif tetap


5/32

Patofisiologi

Anovulasi Korpus luteum tidak diproduksi gagal mensekresi

progesteron

Produksi estrogen tetap berlanjut

Proliferasi endometrium terus-menerus endometriumsangat banyak mengandung pembuluh darah, tanpa

ditunjang stroma yg cukup dan menjadi rapuh

perdarahan endometrium

Secara klinis perdarahan yang non siklik, tidak dapatdiperkirakan dan tidak menetap volumenya


6/32

Pada anovulasi :

Terjadi perubahan sintesis dan pelepasan

prostaglandin endometrium

Konsentrasi PGF2lebih rendah

Korelasi yg berlawanan antara rasio PGF2/PGE2dan jumlah darah menstruasi yang hilang

Perubahan prostaglandin endometrium

vasokonstriksi abnormalmeningkatkan

kehilangan darah


7/32

Penetapan diagnosis

Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan kelainan

anatomi, dengan :

pemeriksaan fisik sampel endometriumUSG transvaginal sonohisterografi

histeroskopi kuretase

kultur endometrium kadar progesteron serum

Sebab-sebab anovulasi (kotak 1) harus diwaspadai ketika

mengevaluasi riwayat medis & hasil pem. fisik

Diagnosis banding dari perdarahan abnormal/nonsiklik

tersebut dalam kotak 2.


8/32

Penyebab anovulasi

Fisiologis Masa remaja perimenopause

Laktasi kehamilan

PatologisAnovulasi hiperandrogenik (sindroma ovarium polikistik, hiperplasia

adrenal kongenital, tumor yg memproduksi androgen)

Disfungsi hipotalamus (anoreksia nervosa)

Hiperprolaktinemia

HipertiroidismePenyakit hipofisis primer

Kegagalan ovarium prematur

Iatrogenik (sekunder oleh karena radiasi atau kemoterapi)


9/32

Diagnosis diferensial Perdarahan uterus nonsiklikAnovulasi

Leiomioma uterus

Polip endometriumKarsinoma atau hiperplasia endometrium

Neoplasia serviks atau vagina

Endometritis

Adenomiosis

Perdarahan yang berkaitan dengan kehamilan

Abortus imminens atau abortus inkompletus

Penyakit trofoblas

Kehamilan ektopik

Perdarahan yang berkaitan dengan nifasKoagulopati (peny. Von Willebrands,abnormalitas trombosit,

purpura trombositopenia)

Penyakit iatrogenik dan oleh karena pengobatan

Penyakit sistemik


10/32

Perdarahan anovulasi berdasarkan umur

Remaja ( 1318 tahun ) Proses fisiologis yg normal pada usia perimenarche ok.

imaturasi aksis hipotalamus-hipofise-gonad

Perdarahan dpt berlebihanemia

Dihubungkan dgn penyakit diskrasia darah beberapa

studi : variasi prevalensi 520 % remaja

Penapisan rutin kelainan koagulasi perlu dilakukan,

PTT, PT dan fungsi trombosit


11/32

Wanita usia reproduksi ( 1939 tahun )

610 % wanita tdpt hiperandrogenik anovulasi kronik (misalPCO) perdarahan menstruasi nonsiklik, hirsutisme &obesitas

Pada 65 % hirsutisme obese

Kelainan biokimia yg sering mendasari : produksi estrogennonsiklik, pe testoteron serum, hiper sekresi hormon LH &hiperinsulinemia

Wanita dgn menoragia, metroragia & amenorea perluevaluasi spesifik penilaian laboratorium : tes kehamilan,kadar prolaktin, TSH & FSH

Wanita dgn amenorea : tes kehamilan

, kadar FSH, TSH &prolaktin normal anovulasi


12/32

Wanita diatas usia reproduksi

( 40 tahunmenopause )

Insiden perdarahan anovulasi me pada wanitamendekati akhir usia reproduksi

Terjadi penurunan fungsi ovarium

Penyuluhan tentang risiko kesehatan ~ menopause perludiberikan lebih aktif

pendekatan pro aktif

Perlu Terapi Sulih Hormon utk mengendalikan siklus,termasuk olahraga, modifikasi diet & penghentianmerokok


13/32

REKOMENDASI DAN

PERTIMBANGAN KLINIS

Pada wanita dalam kelompok perdarahananovulasi, kapankan indikasi evaluasi

endometrium ?


14/32

Remaja ( 13 18 tahun )

Insiden kanker endometrium pada usia 15-19 th0,1 / 100.000 (1995)

Ca endometrium pada remaja

riwayat perdarahan uterus anovulasi 23 tahun,

dengan obesitas

Bila remaja dgn riwayat perdarahan anovulasi

selama 2-3 th yg tidak diobatipertimbangkan utk

pemeriksaan endometrium, khususnya mereka yangobesitas


15/32

Wanita usia reproduksi ( 1939 tahun )

Insiden Ca endometrium meningkat seiring dgn usia

Pada tahun 1995 :

Usia 1939 th 9,5 / 100.000

Usia 3034 th 2,3 / 100.000

Usia 3539 th 6,1 / 100.000 ( )

Wanita usia 35 th keatas dgn perdarahan anovulasi

penilaian endometrium

Wanita usia 1935 th dgn perdarahan anovulasi kronis ygtidak respon thd pengobatan medis

penilaian endometrium


16/32

Wanita diatas usia reproduksi

( 40 tahunmenopause )

Insiden Ca endometrium pada wanita usia 4049 th

36,2 / 100.000 ( th 1995 )

Oleh karena itu

Semua wanita usia 40 th keatas dengan perdarahan

uterus anovulasi

harus dilakukan penilaian endometrium

( setelah kehamilan disingkirkan )


17/32

Apakah terapi medis yang paling tepat untuk

setiap kelompok umur ?

Perdarahan uterus anovulasi adalah karena abnormalitas

endokrinpenatalaksanaan medis merupakan terapi

terpilih

Tujuan pengobatan medis adalah :

Mengurangi perdarahan akut

Mencegah perdarahan nonsiklik

Penurunan risiko pasien dgn komplikasi

Memperbaiki kualitas hidup pasien


18/32

Remaja ( 1318 tahun )

Perdarahan akutditerapi dgn Estrogen dosis tinggi

memacu pertumbuhan endometrium

Estrogen equine konjugasi

per oral : 10 mg/hr dibagi dlm 4 dosis

IV : 25 mg tiap 4 jam

93 % punya respon yang baik

Perdarahan anovulasi rekuren dihindari dgn progesteronsiklik atau kontrasepsi oral


19/32

Anovulasi kronisditerapi dgn progesteron siklik ataukontrasepsi oral

Kontrasepsi oral

menekan ovarium & produksi androgen adrenal

meningkatkan sex hormone binding globulin

menurunkan bioavaibilitas androgenmenghambat aktifitas 5 reduktase

Pengobatan dgn kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah ( 90 % wanita perimenopause yg menerima estrogen dan

progesteron siklik secara kontinyu akan mengalamiperdarahan withdrawal akibat progesteron yang dapat

diperkirakan


22/32

Pasien dengan cukup anak, apakah keuntungan

pengobatan perdarahan anovulasi secara bedah

dibandingkan dengan pengobatan medis ?

Beberapa percobaan random membandingkan reseksi endometrium

dgn pengobatan medis pada wanita dgn menoragia

yang menjalani pengobatan medis kurang puas dgn hasil

pengobatan

Pengobatan medis hrs ditawarkan sebelum intervensi bedahbiaya & risiko

Terapi bedahindikasi pada perdarahan anovulasi yg berlebihan &

telah diterapi medis namun gagal serta telah mempunyai cukup anak

Tujuan terapi medis pengurangan perdarahan yg berlebihan

menghindari anemia

Keberhasilan & kegagalan terapi medis hrs dijelaskan


23/32

Pada wanita yang cukup anak, apakah bukti dari

efikasi pada teknik pembedahan ?

Pilihan pembedahan :Histerektomi dan ablasi endometrium

Studi terbaru angka morbiditas 7% & 15% pada wanita

yang menjalani histerektomi dgn indikasi bervariasi

Angka mortalitas histerektomi12 / 100.000 untuk semua

indikasi

Pembedahan alternatif ablasi endometrium

Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan atau tanpa

penggunaan histeroskopi


24/32

Dengan histeroskopi :Ablasi endometrium dpt dilakukan dgn resektoskop

endometrium diangkat/direseksi dgn loop elektrokauter

atau ablasi dgn rollerball

Ablasi endometrium juga dapat dicapai dgn laser YAG Sbg alternatif dgn penuntun histeroskopiablasi

endometrium dgn balon termal

Komplikasi yg sering dilaporkan dari tindakanhisteroskopi adalah :

perforasi ( 14 / 1000 ) dan kelebihan cairan( 2 / 1000 )


25/32

Proporsi dari wanita amenore setelah dilakukan

reseksi endometrium dgn resektoskop atau ablasi laser

endometrium 45 %

Prosentase wanita 12 bulan post operatif yang puas dgn terapi

90 %

Ablasi endometrium dgn balon termal:

Angka amenore+ 15 %

Kepuasan setelah 12 bulan + 90 %

Dilakukan perbandingan kepuasan pasien thd tindakan histerektomi

dan ablasi endometrium pada perdarahan uterus disfungsional

Suatu studi kepuasan yg lebih tinggi pada histerektomi dibanding

ablasi endometrium


26/32

Dalam 3 tahun follow up

8,5 % wanita yg menjalani ablasi endometrium akan

menjalani ablasi endometrium ulang dan 8,5 % akanmenjalani histerektomi

Selama 5 tahun studi follow up

34 % wanita yg menjalani ablasi histeroskopik

akan

menjalani histerektomi

Ablasi endometrium dapat terjadi endometrium residu aktif

harus menerima progesteron jika mereka menerima terapi

sulih hormon estrogen


27/32

Beberapa studi telah membandingkan biayadan hasil

pembedahanantara reseksiatau ablasi endometriumdgn

histerektomi

Ablasi endometrium histeroskopik :

Morbiditas lebih rendah & masa penyembuhan lebih

pendek shg lebih efektif dibanding histerektomi

1/3 wanita yg menjalani ablasi endometrium juga menjalani

histerektomi dalam 5 tahun

bukti yg signifikan dalam analisa biaya

Bukti dari percobaan random penggunaan GnRH agonis

atau Danazol sbg awal untuk ablasi endometrium (pilihan

berdasar biaya, efikasi dan efek samping) Progesteron sbg terapi awal ablasi belum cukup data


28/32

Apakah peranan estrogen dosis tinggi pada

perdarahan pervaginam akut ?

Perdarahan anovulasi akut & profuse terapi estrogen

+ 90% kasus dgn perdarahan akut tidak perlu intervensi

bedah Terapi estrogen :

Estrogen equine konjugasi iv 25 mg tiap 4 jam24 jam

atau per oral 1020 mg/hari dibagi dalam 4 dosis

Dari randomized trial estrogen vs plaseboestrogen konjugasi lebih efektif dgn proporsi 72 %

dibanding plasebo 38 %


29/32

Pasien yg tidak memberikan respon thd terapi estrogen

dilatasi kuretase

Estrogen dosis tinggi mual anti emetik

Setelah perdarahan akut terkontrol, amenore harus

dipertahankan utk beberapa mingguperbaikan pada

anemi

metode terbaik dgn kontrasepsi oral kombinasi

bisa diberikan untuk beberapa bulan

tetap rentan utk terjadi perdarahan Semua pasien anemia harus diberikan preparat Fe


30/32

KESIMPULAN

Rekomendasi berdasar bukti-bukti ilmiah (level A)

Terapi pilihan untuk perdarahan uterus anovulasi adalah

dengan kontrasepsi oral. Progestin siklik juga efektif

Wanita yg gagal dgn terapi obat & tidak lagi ingin anak

calon untuk ablasi endometrium

Alternatif yg efisien & juga dalam hal biaya dibanding

histerektomi

Ablasi endometrium bukan terapi definitif


31/32

Rekomendasi berdasarkan konsensus & opini

para ahli (level C)

Kelainan koagulopati harus dipertimbangkan pada semua

pasien (khususnya remaja) dengan perdarahan uterus

abnormal

terdapat perdarahan yang tidak mudah dijelaskan

dan tidak respon terhadap terapi medis

Walau dgn bukti yg terbatas pada efikasi estrogen equine

konjugasi utk perdarahan anovulasi

Estrogen equine konjugasi efektif untuk

mengontrol perdarahan uterus abnormal


32/32

Mpp Pdrh Anovulasi

Documents

Transcript of Mpp Pdrh Anovulasi