Mou Perjanjian Kerjasama

7/23/2019 Mou Perjanjian Kerjasama

1/6

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARAPRAKTEK DOKTER KURNIAWAN EKO YUNIANTO

DENGANLABORATORIUM RSUD SIMO BOYOLALI

TENTANGPELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Nomor : 001 / EXT / MoU / / / /2015

Pada hari ini,.Tangggal. Bulan..

tahun dua ribu limabelas, ( .- .- 2015 ) di Boyolali, para piha yang bertanda tangan

diba!ah ini "

#ama " dr. $urnia!an %o &unianto

'abatan " oter Prate !asta

*lamat " +inong, anden, ambi

alam hal ini bertinda untu dan atas nama PRAKTEK DOKTER KURNIAWAN EKO

YUNIANTOselanutnya disebut Piha Pertama

#ama "

'abatan " $epala aboratorium / imo

*lamat " 'l. $ebon o, imo, Boyolali

alam hal ini bertinda untu dan atas nama LABORATORIUM RSUD SIMO, Boo!"!#

selanutnya disebut Piha $eduaPara Piha terlebih dahulu menerangan "

Bah!a Piha Pertama adalah doter prate s!asta yang bergera dibidang pelayanan

esehatan. Bah!a Piha $edua adalah suatu rumah sait yang melauan egiatan pemerisaan

laboratorium sebagai salah satu bidang asa pelayanan esehatan.

Bah!a edua belah piha sepaat untu mengadaan erasama dalam hal ruuan pemerisaan

laboratorium di *B/*/3 / 3

Berdasaran hal 4 hal tersebut diatas, maa $edua belah piha sepaat untu melasanaan

peranian erasama dengan etentuan-etentuan sebagai beriut "

P"$"! 1

M"%$&' '"( T&)&"(

Piha Pertama aan meruu bahan pemerisaan laboratorium epada Piha $edua, dimana

Piha $edua aan menerima masud tersebut dengan melasanaan pemerisaan laboratorium

sesuai dengan permintaan Piha Pertama dan berdasaran etentuan pemerisaan yang telah

disepaati oleh $edua belah piha.

P"$"! 2

T"*" +"r" P!"%$"(""(

1. Bahan pemerisaan yang diruu oleh Piha Pertama epada piha $edua berupa bahan yang

siap diperisa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperisa ( speimen ).


2/6

2. Bahan pemerisaan yang diruu oleh Piha Pertama epada Piha $edua harus memenuhi

persyaratan pengiriman speimen6sampel yang telah ditetapan, yaitu sesuai dengan a7tar

Pemerisaan /uuan yang dibuat oleh Piha $edua

8. Bahan pemerisaan yang diirim oleh Piha Pertama epada Piha $edua harus dilengapi

dengan data yang lengap, antara lain"

dentitas pasien " nama, enis elamin, umur

#ama doter yang menghendai pemerisaan laboratorium

'enis pemerisaan

Tanggal dan am pengambilan bahan pemerisaan

$ondisi pasien saat bahan pemerisaan diambil (misal9 puasa, sedang menalani

therapy6pengobatan tertentu, dsll )

$ondisi bahan ( misal " :olume, !arna, bau, :isositas, anga !atu penyimpanan, suhu

penyimpanan, dll )

;. *pabila bahan dan atau identitas pemerisaan yang diterima oleh Piha $edua dari Piha

Pertama tida memenuhi persyaratan atau tida lengap, maa Piha $edua berha

melauan hal 4 hal sebagai beriut "

3elauan on7irmasi, apabila data berupa identitas dan atau in7ormasi tentang bahan

pemerisaan tida lengap, terhadap eadaan ini. Piha Pertama aan melengapi data

yang dibutuhan oleh Piha $edua seara tertulis. 3enola bahan pemerisaan apabila ondisi bahan pemerisaan tida sesuai dengan

persyaratan yang ditetapan sebagaimana diatur dalam a7tar Pemerisaan /uuan,

penolaan atas bahan pemerisaan harus dilauan seara tertulis dengan menelasan

sebab atau alasan penolaan tersebut.

5. Bahan pemerisaan yang diruu oleh Piha Pertama epada Piha $edua aan diambil oleh

Piha $edua e loasi $#$ %'*. $edua belah piha !aib melasanaan 6 mematuhi etentuan dalam peranian ini dengan

penuh tanggung a!ab dan etentuan lainnya yang berlau sebagai standar pelayanan

aboratorium ataupun standar prosedur yang berlau.

P"$"! -

Kr"."$#"( M'#$

$edua belah piha selama pelasanan peranian ini maupun setelah selasainya peranian ini,

!aib senantiasa menaga erahasiaan data6identitas pasien dan hasil pemerisaan sebagaimana

etentuan perundang 4undangan yang mengatur mengenai erahasian medis.


3/6

P"$"!

P("(&( J"" '"( A!"m"* Kor$3o('($#

1. Penanggung a!ab harian Piha Pertama adalah "

#ama " dr. $urnia!an %o &unianto

'abatan " oter Prate !asta

*lamat " +inong, anden, ambi, Boyolali

#o. Telepon " 0?5=;280;11?

2. Penanggung a!ab harian yang ditetapan oleh Piha $edua adalah "

#ama "

'abatan " $epala aboratorium / imo

*lamat " 'ln. $ebon o, imo, Boyolali

#o. Telepon " (02>=) 82@;>1@

8. urat menyurat sehubungan dengan pelasanan peranian ini ditunuan epada penanggung

a!ab harian dan dianggap telah diterima ia disertai dengan tanda penerimaannya.

P"$"! 5

L"3or"( 4"$#! Pmr#%$""(

1. Piha $edua aan menerbitan hasil pemerisaan dalam bentu atau tampilan dan 7ormat

sesuai dengan 7ormat bau yang telah ditentuan Piha $edua.

2.


4/6

T"r#7 Pmr#%$""(

1. Tari7 pemerisaan laboratorium yang diberlauan dalam peranian ini sama dengan tari7

yang sedang diberlauan seara umum oleh Piha $edua di laboratorium lininya.

2. alam hal Piha $edua aan melauan perubahan tari7 pemerisaan, maa Piha $edua

aan membuat surat pemberitahuan epada Piha Pertama paling lambat 80 (tiga puluh) hari

sebelum tari7 baru tersebut diberlauan.

8. *pabila Piha Pertama tida menyetuui perubahan tari7 pemerisaan (sebagaimana di atur

dalam ayat 2 pasal ini) dan antara $edua belah piha tida terapai esepaatan mengenai

hal ini, maa peranian ini menadi putus dan berahir dengan sendirinya. Pemutusan

peranian erasama hal ini tida serta merta menghapus segala e!aiban yang belum

terselesaian.

P"$"! 8

T"*" +"r" Pm""r"(

1. Piha Pertama aan membayar setelah semua pemerisaan tersebut selesai dan hasil sudah

diterima oleh Piha Pertama.

2.


5/6

perombaan, risi nasional, ebaaran, sabotase, epidemi, benana alam seperti banir,

gempa bumi.

8. *pabila teradi eadaan 7ore maeure seperti diatas, sehingga tida memunginan Piha

Pertama dan Piha $edua melanutan peranian erasama ini, maa $edua belah piha

sepaat untu menyelesaian segala sesuatunya seara musya!arah.

P"$"! 11

P(!$"#"( Pr$!#$#."(

1. 'ia teradi perselisihan sebagai aibat dari pelasanaan peranian ini, maa $edua belah

piha sepaat untu menyelesaian permalahan tersebut seara musya!arah guna menapai

mu7aat.

2. *pabila dengan musya!arah tida terapai ata mu7aat maa $edua belah piha sepaat

untu menyelesaian permasalahan Pengadilan #egeri Boyolali.

P"$"! 12

Pm&*&$ / Pm"*"!"( Pr)"()#"(

1. Peranian ini menadi batal demi huum atau dapat di putusan setiap saat sebelum

!atunya, dengan terlebih dahulu menyampaian surat pemberitahuan 6 peringatan, apabila

teradi hal 4 hal seperti beriut ini "

alam hal para piha tida dapat memenuhi e!aibannya dan atau melauan

pelanggaran terhadap etentuan 4 etentuan dalam peranian ini.

alam hal teradinya 7ore maeure sebagaimana dimasud dalam pasal 11.

Para piha berha mengahiri peranian ini sebelum !atunya apabila di dalam

pelasanaan peranian salah satu atau $edua belah piha tida mampu memenuhi

etentuan yang telah di atur didalam peranian ini atau pada saat proses pembuatan atau

selama peranian ini berlangsung memberian eterangan palsu atau dipalsuan.

2.


6/6

1. urat peranian ini di buat rangap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang uup dan

mempunyai euatan huum yang sama uatnya, masing 4 masing untu Piha Pertama dan

Piha $edua serta dapat di perbanya sesuai ebutuhan

2. urat Peranian $erasama ini di buat dan ditandatangani di Boyolali pada tanggal tersebut

di atas.

P

Mou Perjanjian Kerjasama

Documents

Transcript of Mou Perjanjian Kerjasama