BAB I

PENDAHULUAN

Keseimbangan merupakan suatu proses komplek yang melibatkan 3 penginderaan

penting yaitu : propioseptif (kemampuan untuk mengetahui posisi tubuh), sistem vestibular

(kemampuan untuk mengetahui posisi kepala), dan mata (untuk memonitor perubahan posisi

tubuh). Gangguan terhadap salah satu dari ketiga jalur tersebut akan membuat keseimbangan

terganggu. Organ yang paling berperan pada sistem koordinasi adalah serebellum sebagai

pusat keseimbangan dan pergerakan. Gangguan koordinasi bisa disebabkan disfungsi dari

serebellum, sistema motorik (kelemahan otot), sistema ekstrapiramidal (mempengaruhi

control), sistema pyramidal, gangguan psikomotor, gangguan tonus, sistema sensorik, sistema

vestibular. Lesi pada cerebelar bermanifestasi secara klinis berupa gangguan pergerakan dan

keseimbangan.

Untuk mengetahui dimana lesi ini dan dimana disfungsi ini terjadi, maka pemeriksaan

fisik koordinasi diperlukan. Untuk pemeriksaan gangguan koordinasi, ianya dibagi menjadi

dua yaitu gangguan equilibratory coordination (mempertahankan keseimbangan, khususnya

pada posisi berdiri) mengacu pada pemeliharaan keseimbangan dan koordinasi tubuh secara

keseluruhan, diperiksa dengan Tes Romberg, Tes Romberg Dipertajam, Tes Tandem. Untuk

yang kedua ialah gangguan non equilibratory coordination (pergerakan yang disengaja dari

anggota gerak, terutama gerakan halus) menilai kemampuan pasien dalam melakukan

gerakan yang berlainan, seringkali relatif baik, gerakan disengaja dengan ekstremitas

diperiksa dengan tes telunjuk ke hidung, tes hidung-telunjuk-hidung, tes telunjuk ke telunjuk,

tes tumit-lutut, disdiadokokinesia, dan Rebound Fenomenon. Daripada beberapa tes ini,

interpretasinya sama tapi cara melakukan pemeriksaannya yang bervariasi.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI FUNGSI KOORDINASI

cerebellum ("otak kecil") adalah struktur yang terletak di bagian belakang otak, yang

mendasari oksipital dan lobus temporal korteks serebral (Gambar 1). Meskipun otak kecil

menyumbang sekitar 10% dari volume otak, mengandung lebih dari 50% dari jumlah neuron

di otak. Secara historis, otak kecil telah dianggap sebagai struktur motor, karena kerusakan

cerebellar menyebabkan gangguan dalam kontrol motor dan postur dan karena sebagian besar

output otak kecil adalah untuk bagian dari sistem motorik.

Gambar 1

Permukaan superiornya ditutupi oleh tentorium cerebelli, lipatan ganda tentlike dari dura

mater yang memisahkan serebellum dari serebrum. Permukaan serebellum (Gambar. 6.1),

tidak seperti serebrum, menampilkan konvulasi horizontal (folia) banyak yang kecil, dimana

ianya dipisahkan satu sama lain oleh fisura. Bagian tengah sempit dari serebellum yang

menghubungkan dua hemisfere di kedua sisi disebut vermis karena kemiripan naksir untuk

cacing.

Pandangan dari serebellum dari bawah (Gambar. 6.2) mengungkapkan bagian atas ventrikel

keempat terletak di antara peduncles serebellum. Ventrikel keempat berhubung dengan ruang

subarachnoid melalui median tunggal aperture (foramen Magendie) dan dua apertura lateral

(foramen dari Luschka). Kaudal ke peduncles serebellar inferior dan tengah, ada struktur di

kedua sisi disebut flocculus; dua flocculi terhubung di seluruh garis tengah melalui sebagian

dari vermis disebut nodulus. Bersama-sama, struktur tersebut membentuk lobus

flocculonodular.

Subdivisi dari vermis serebellar dan hemisfere diberi nama individual oleh ahli anatomi tua

(Culmen, declive, dll), yang ditandai pada Gambar. 6.1 dan 6.2, meskipun mereka memiliki

arti fungsional kecil dan umumnya tidak relevan secara klinis.

Subdivisi anatomi yang dijelaskan di atas sesuai dengan tiga subdivisi fungsional utama dari otak kecil.

Vestibulocerebellum. Vestibulocerebellum yang terdiri dari lobus flocculonodular dan koneksi dengan inti vestibular lateral. Filogenetis, vestibulocerebellum adalah bagian tertua dari cerebellum. Seperti namanya, itu terlibat dalam refleks vestibular (misalnya refleks mata vestibulo; lihat di bawah) dan dalam perawatan postural.

Spinocerebellum. Spinocerebellum terdiri vermis dan zona menengah korteks serebelar, serta fastigial dan inti sela. Seperti namanya, menerima masukan utama dari saluran spinocerebellar. Proyek output untuk rubrospinal, vestibulospinal, dan saluran reticulospinal. Hal ini terlibat dalam integrasi masukan sensorik motorik dengan perintah untuk menghasilkan koordinasi motorik adaptif.

Cerebrocerebellum. Cerebrocerebellum adalah subdivisi fungsional terbesar dari otak manusia, yang terdiri dari belahan lateral dan inti dentate. Namanya berasal dari hubungan yang luas dengan korteks serebral, melalui inti pontine (aferen) dan VL thalamus (efferents). Hal ini terlibat dalam perencanaan dan waktu gerakan. Selain itu, cerebrocerebellum yang terlibat dalam fungsi kognitif cerebellum.

Transmisi sinaptik dalam serebellum mengikuti skema seragam (Gambar 5.4.):

Proyek jalur aferen serebellar ke korteks serebelar dan, melalui serat agunan, dengan inti

cerebellar dalam. Pada korteks, aferen informasi diproses di jalur polisinaps kompleks yang

pada akhirnya konvergen ke sel Purkinje. Sel-sel Purkinje, pada gilirannya, mengirimkan

hasil pengolahan ini ke inti cerebellar dalam, dalam bentuk penghambatan, GABAergic

impuls. Pada inti dalam, pengolahan integratif dari kedua informasi primer (dari serat

jaminan dari jalur aferen serebelar) dan informasi termodulasi (dari sel Purkinje / dari

korteks) berlangsung dan hasilnya kemudian ditransmisikan, dengan cara serat eferen

cerebellar, ke target proyeksi cerebellar.

BAB III

PEMERIKSAAN TES KOORDINASI

1. Tes Romberg

Pasien yang memiliki gangguan propioseptif masih dapat mempertahankan keseimbangan

menggunakan kemampuan sistem vestibular dan penglihatan. Pada tes romberg, pasien

diminta untuk menutup matanya. Hasil tes positif bila pasien kehilangan keseimbangan atau

terjatuh setelah menutup mata. Tes romberg digunakan untuk menilai propioseptif yang

menggambarkan sehat tidaknya fungsi kolumna dorsalis pada medula spinalis. Pada pasien

ataxia (kehilangan koordinasi motorik) tes romberg digunakan untuk menentukan

penyebabnya, apakah murni karena defisit sensorik/propioseptif, ataukah ada gangguan pada

serebelum. Pasien ataxia dengan gangguan serebelum murni akan menghasilkan tes romberg

negatif.

Untuk melakukan tes romberg pasien diminta untuk berdiri dengan kedua tungkai rapat atau

saling menempel. Kemudian pasien disuruh untuk menutup matanya. Pemeriksa harus berada

di dekat pasien untuk mengawasi bila pasien tiba – tiba terjatuh. Hasil romberg positif bila

pasien terjatuh. Pasien dengan gangguan serebelum akan terjatuh atau hilang keseimbangan

pada saat berdiri meskipun dengan mata terbuka.

2. Tes Romberg Dipertajam

Dilakukan bertujuan untuk menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Pada tes ini minta

pasien berdiri dengan salah satu kaki berada di depan kaki yang lainnya. Tumit kaki yang

satu berada tepat di depan jari-jari kaki yang lainnya (tandem). Pasien kemudian diminta

untuk melipat lengan di dada dan menutup matanya. Pasien dikatakan positif apabila terjatuh

pada saat menutup mata (ada disfungsi sistem vestibular), dan negatif apabila tidak jatuh saat

menutup mata (tidak ada disfungsi sistem vestibuler)

3. Tes Tandem Walking

Pasien diminta untuk berjalan pada satu garis lurus di atas lantai dengan cara menempatkan

satu tumit langsung di antara ujung jari kaki yang berlawanan, baik dengan mata terbuka atau

mata tertutup. Menilai apakah adanya kesimpang siuran atau abnormalitas gerakan berjalan,

dimana akan ada kecenderungan untuk menyimpang garis atau jatuh kesalah satu sisi.

Positif = Tampak kelainan gait abnormal

Negatif = Tidak tampak kelainan gaya berjalan

Gait abnormal terdiri dari:

Antalgik = Kaki yang sakit memiliki loading phase yang singkat. Gait ini didapatkan

pada pasien yang mengalami nyeri pada kaki dan berusaha tidak menumpukkan

badannya pada kaki yang sakit, seperti trauma lutut, tumit atau kaki, kaki diabetik,

deformitas pada sendi lutut ataupun pada gout arthritis.

Trendelenberg = Abduksi pada coxae tidak abduktif sehingga panggul kontralateral

akan jatuh pada swing phase. Gait ini biasa disebabkan karena adanya nyeri panggul

dan paha.

Waddle = Disebut juga trendelenberg bilateral = jalan bebek. Gait ini biasa

didapatkan pada orang hamil, paget’s disease, dan romberg distrofi.

Scissor = Kedua tungkai genu valgum, biasa didapatkan pada pasien stroke dan

trauma tulang belakang.

Paraparetik = Gerakan fleksi dan ekstensi kaku pada tungkai, jari kaki mencengkram

lantai. Didapatkan pada pasien parkinson dan ataksia.

4. Finger to nose test

Gangguan pada serebelum atau saraf – saraf propioseptif dapat juga menyebabkan ataxia tipe

dismetria. Dismetria berarti hilangnya kemampuan untuk memulai atau menghentikan suatu

gerak motorik halus. Untuk menguji adanya suatu dismetria bisa dilakukan beberapa

pemeriksaan, salah satunya adalah finger to nose test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

menilai apakah ada gangguan pada serebelum yang menyebabkan ataxia tipe dismetria dan

membedakan intention tremor dengan resting tremor.

Pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan pasien dalam kondisi berbaring, duduk atau berdiri.

Diawali pasien mengabduksikan lengan serta posisi ekstensi total, lalu pasien diminta untuk

menyentuh ujung hidungnya sendiri dengan ujung jari telunjuknya. Mula – mula dengan

gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat, baik dengan mata terbuka dan tertutup.

Positif = tidak dapat menunjuk hidung dengan benar

Negatif = dapat menunjuk hidung dengan benar

5. Finger to finger test

Pasien diminta mengabduksikan lengan pada bidang horisontal dan diminta untuk

menggerakkan kedua ujung jari telunjuknya saling bertemu tepat di tengah – tengah bidang

horisontal tersebut. Pertama dengan gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat,

dengan mata ditutup dan dibuka. Gangguan pada serebelum atau saraf-saraf propioseptif

dapat juga menyebabkan ataxia tipe dismetria. Dismetria berarti hilangnya kemampuan untuk

memulai atau menghentikan suatu gerak motorik halus. Dengan tes jari ke hidung, dapat

terlihat adanya intention tremor, sedangkan pada resting tremor (Parkinson tremor) maka

sewaktu istirahat akan tampak tremor tersebut.

Positif = tidak dapat menunjuk telunjuk dengan benar

Negatif = dapat menunjuk telunjuk dengan benar

6. Diadokokinesis

Diadokokinesia adalah kemampuan untuk melakukan gerakan cepat secara bersilangan.

Sedangkam disdiadokokinesia adalah gangguan gerakan secara bergantian secara cepat akibat

kerusakan koordinasi ketepatan waktu beberapa kelompok otot antagonistik: gerakan seperti

pronasi dan supinasi tangan secara cepat menjadi lambat, terputus-putus, dan tidak berirama

pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya gangguan pada serebelum khususnya lesi

pada serebroserebelum yang menyebabkan adanya dekomposisi gerakan volunteer.

Tes disdiadokinesis akan terganggu pada lesi UMN, serebellum, dan sindrom ganglia basalis.

Pasien Parkinson mungkin mengerjakan tapping tes dengan cukup baik, tetapi penderita akan

mengalami kesulitan pada gerakan disdiadokinesia.

Pasien diminta untuk menggerakkan kedua tangannya bergantian pronasi dan supinasi dalam

posisi siku diam dengan cepat. Pemeriksaan ini dilakukan baik dengan mata terbuka maupun

tertutup. Pada pasien dengan gangguan serebelum atau lobus frontalis, gerakan pasien akan

melambat atau menjadi kikuk.

Positif = tidak dapat melakukan gerakan dengan benar

Negatif = dapat melakukan gerakan dengan benar

7. Heel to knee to toe test

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat apakah ada ataksia (gangguan koordinasi) dan

melihat adanya gangguan pada serebelum. Pemeriksaan ini lebih mudah dilakukan bila pasien

dalam keadaan berbaring. Pasien diminta untuk menggerakkan tumit kakinya ke arah lutut

kontralateral, kemudian tumit digerakkan atau didorong ke arah jari kaki kontralateral.

Positif = tidak dapat melakukan gerakan dengan benar

Negatif = dapat melakukan gerakan yang benar

8. Rebound test

Tujuan pemeriksaan tes ini adalah untuk memperlihatkan disfungsi serebelar dalam

pemeliharaan suatu sikap. Pasien diminta mengaduksikan bahu, fleksi pada siku dan supinasi

lengan bawah, siku diletakkan pada meja periksa/alas lain, kemudian pemeriksa menarik

lengan bawah tersebut dan pasien diminta untuk menahannya, kemudian dengan mendadak

pemeriksa melepaskan tarikan tersebut. Perlu diingat, pemeriksa juga harus meletakkan

tangan lain di depan muka pasien supaya bila pasien memang memiliki lesi di serebelum,

muka atau badan pasien tidak terpukul oleh lengan pasien sendiri.

Positif = Lengan bawah pasien terlanjur berfleksi sehingga memukul pipi

Negatif = Lengan bawah pasien tidak terlanjur berfleksi sehingga memukul pipi