Morning ReportKelompok J.20Tanggal 10 Juni 2014RSUD Gambiran, Kediri

Identitas PasienRuang TanjungNama : B. Lilik PurwatiUmur : 54 thAlamat: Pesantren RT: 23 RW:24, KediriPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamMRS: Senin, 9 Juni 2014 pukul: 20.00 WIB

Anamnesis (aloanamnesis dengan suami)Keluhan Utama: pelo

RPS:pasien datang dengan keluhan pelo. Sebelumnya pasien bisa beraktivitas seperti biasa kemudian mendadak pelo 10 jam sebelum MRS dan 8 jam sebelum MRS pasien juga mengeluh badan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Selama sebulan ini pasien mengeluh kalau berjalan kedua kaki sakit, sering mengeluh nyeri kepala (hilang-timbul)muntah (+) 1x, nyeri kepala (+) sebelum pelo, Kejang (-), Mulut mencong (+), ngompol (-).

RPD: Belum pernah seperti ini HT (-) DM (-)Stroke (-)Jantung (-)5 bulan yll MRS dengan ulkus cruris dextraRPK: -R.Sos : minum kopi (+)

Pemeriksaan FisikStatus generalKeadaan umum : tampak lemahStatus gizi: tampak gemukBB: 80 kg TB : 150 IMT: 35,5 (obese II)TD: 130/80 mmHgNadi: 80 x/menitRR:16 x/menitSuhu: 37 CKepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Thorax: dBNAbdomen : dBnEkstremitas : dBN

Reflek fisiologis:BPR +3/ +2TPR +2/ +2KPR +2/ +2APR +2/ +2Reflek patologis: Babinski +/-,chadock -/- Hoffman-Trommer -/- Cerebelum : tdeSistem otonom: dbn

Status Neurologi: GCS: EVM 4X5Fungsi Luhur : tdeMeningeal sign: kaku kuduk (-)kernig (-)brudzinski I (-)brudzinski II (-)N. Cranialis: N II/III: pupil bulat isokor 3mm/ 3mm ; RC +/+NCL: dolls eye fenomen (+), reflek kornea (+)Motorik: Lateralisasi dekstra

Clue and CueWanita, 54 thnGCS 3X5DisatriaMuntah +Nyeri kepala +Lateralisasi dekstraReflek patologis +Obesitas

Problem ListPenurunan kesadaran akutDisatriaMuntahNyeri kepalaLateralisasi dekstra UMNObesitas

Initial diagnosisDiagnosis KlinisPenurunan kesadaran akutDisatriaMuntahNyeri kepalaLateralisasi dekstra UMN

Diagnosis TopisKorteks serebri sinistra

Diagnosis EtiologisStroke perdarahan intra-kranial

Planning TherapyMRSHead up 20-300Oksigen 3L/ menit Pasang kateter urineInfus PZ 20 tpmInj Citicolin 2x250 mg ivInj Ranitidin 3x1 amp ivProgram Manitol dosis 4 x 200 g (300ml) tappering offKonsultasi ke spesialis saraf

Planning DiagnosisLab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT (SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium), lipid profilRadiologi : CT scan kepala tanpa kontras

MONITORING

Vital sign (TD, Nadi, RR, t ax) Klinis (Status neurologi, keluhan pasien)