Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Lilly Zulkarnain, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Sela Arini PutriNIM: 030.09.229

I. IDENTITAS PASIENNama: An. HSuku Bangsa: JawaUmur: 5 Tahun 5 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: TKAlamat: Jl. Karet Karya RT 02/07 no. 23, Setiabudi, Jakarta Selatan

ORANG TUA/WALIAYAH (sudah meninggal 3 tahun yll. karena stroke haemorraghik pada usia 40 tahun)Nama: Tn. BAgama: IslamUmur: 40 TahunPendidikan: S1Suku Bangsa: BetawiPekerjaan: Karyawan swastaAlamat: -Penghasilan : -

IBUNama: Ny. Hikmah WatiAgama: IslamUmur: 39 tahunPendidikan: D3 GiziSuku bangsa: JawaPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jl. Karet Karya RT 02/07 no. 23, Setiabudi, Jakarta SelatanPenghasilan : -Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 11 Juni 2014, pukul 12.00 WIB ( Saat MRS). A. KELUHAN UTAMABintik-bintik merah pada seluruh tubuh

B. KELUHAN TAMBAHANDemam, Batuk, Pilek, Diare, Mata Merah, Nafsu makan menurun.C. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITSeorang anak laki-laki usia 5 tahun 5 bulan dengan keluhan utama timbul bintik, dan bintik merah pada seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu. Awal timbul bintik merah di daerah wajah kemudian menyebar ke leher, badan, punggung, lengan, paha, dan tungkai. Bintik merah tidak disertai rasa gatal, panas, dan perih. Riwayat kontak dengan orang sakit kulit disangkal, namun ada 3 orang di lingkungan RT menderita hal yang sama seperti pasien. Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal.Sebelumnya pasien demam sudah 3 hari, panas timbul mendadak tinggi pada malam hari, panas berlangsung sepanjang hari. Panas tidak disertai menggigil, tidak disertai nyeri sendi, tidak disertai gusi berdarah atau mimisan. Pada hari pertama demam, ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas tempra 6 x 1/2 sendok teh, namun panas tidak turun. Saat bintik merah timbul, panas pun turun perlahan-lahan dengan sendirinya.Batuk sudah 2 hari. Batuk berdahak warna putih, tidak kental, tidak berbau. Batuk tidak disertai sakit tenggorokan, tidak disertai sesak nafas. Pilek timbul bersamaan dengan batuk. Ingus warna putih, tidak kental.Mata merah sudah 2 hari. Awalnya merah hanya pada mata kanan kemudian menyebar ke mata kiri. Mata merah disertai berair, tidak terdapat kotoran, tidak gatal, tidak silau bila melihat cahaya. Riwayat kontak dengan pasien sakit mata merah disangkal.Diare sejak 1 hari yll. Sebanyak 4 kali. Setiap BAB banyaknya sekitar 150 cc. Tinja cair, ampas (+), tidak berdarah, tidak berlendir. Tidak disertai nyeri perut, tidak mual, tidak muntah. Nafsu makan menurun. Badan terasa lemas. Penurunan berat badan yang terjadi saat sakit sekarang belum diketahui.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien menyangkal pernah menderita penyakit yang sama. Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama, penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Pasien menyangkal memiliki riwayat TB Paru.

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin kontrol bidan

Penyakit Kehamilan-

2. KELAHIRANTempat KelahiranKlinik bersalin bidan Judatia, Setiabudi

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanNormal pervaginam

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranMultipara (III)Berat Badan : 3000 gramPanjang Badan Lahir : 48 cmLingkar kepala : --Langsung menangisAPGAR score : --Kelainan bawaan : --

Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi pertama : 7 bulanPsikomotor Tengkurap: 4 bulanDuduk: 6 bulanBerdiri: 10 bulanBerjalan: 12 bulanBicara: 12 bulanGangguan Perkembangan: tidak ada gangguan perkembangan

E. RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

PolioSaat lahir, 2 bulan4 bulan---

Campak9 bulan-----

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : imunisasi dasar lengkap

F. RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI--

4 6ASI---

6 - 12PASI

Kesan: pasien mendapat ASI eksklusif

G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Infeksi saluran pernafasan-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

H. RIWAYAT KELUARGA1. Corak Produksi

Tgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

15 TahunLaki-laki---Sehat

9 TahunLaki-laki---Sehat

5Tahun5bulanLaki-laki--Pasien

2. Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah2824

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/penyakit bila adaSehatSehat

I. Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.Riwayat Alergi (-) Asthma (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumahDi lingkungan RT ada 3 orang anak mengalami penyakit yang serupa (+)

J. DATA PERUMAHAN1. Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri

2. Keadaan rumah: Ukuran rumah 120 m 2. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan mencuci, memakai air sumur. Untuk masak dan minum, memakai air isi ulang (gallon).

3. Keadaan lingkungan:Lingkungan rumah padat, rumah tetangga berdempetan dengan rumah pasien. Aliran got terbuka dan lancar, tidak berbau, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup rapat.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik

III.PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 11 Juni 2014 (perawatan hari I )Pukul : 12.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, tenang, kooperatif.Kesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 80x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 370C RR: 20 x/menit TD: 100/70 mmHgData Antropometri: BB: 17 kg TB : 112 cmLingkar kepala: 48 cmLingkar dada: 52 cmLingkar lengan atas: 3,5 cmStatus Gizi: menurut kurva CDC tinggi badan dibandingkan berat badan kesan status gizi dalam batas normal

PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut hitam, distribusi rata, kulit kepala bersihMata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, injeksi konjungtiva +/+, hiperlakrimasi +/+, sekret -/-, visus baik, RCL +/+, RCTL +/+.Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen prob +/+Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Bibir : Warna merah muda, kering, tidak pucat, tidak sianosis.Mulut : Mukosa mulut kering, enantema (+), bercak koplik (-)Gigi-geligi : lengkap, oral hygine tidak baik, caries (+), calculus (+)Lidah : normoglotia, tidak ada papil atrofi, bercak putih (+)Tonsil : T1-T1 hiperemis (+), kripta (-), detritus (-)Faring : permukaan licin, hiperemis, arcus faring simetrisLeher : maculopapul rash (+), terdapat pembesaran KGB submandibula multiple, ukuran diameter 1 cm, kenyal, dapat digerakkan dari permukaan, nyeri tekan (+).

THORAKSDinding thoraks

I : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi. maculopapul rash (+)PARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak tampak retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dextra setinggi ICS V. Peranjakan hepar sulit dinilai. Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS VIA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/- Wheezing (-/-)

JANTUNGI : Ictus cordis terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III- V.Batas kiri jantung: 1 cm medial linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IVA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENI : bentuk datar, tidak tampak pelebaran vena,maculo papul rash (+)A : Bising usus (+) normalP : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normalP: timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUSTidak ada kelainan

GENITALJenis kelamin laki-laki, belum disirkumsisi, fimosis (-), epispadi (-), hipospadi (-)Kedua testis berada pada skrotum.

ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitasCRT < 2 detik . Ptekiae (-), maculo papul rash (+)

KULITWarna kulit sawo matang, tugor kulit baik.

KELENJAR GETAH BENINGTeraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, multipel, ukuran diameter 1 cm, kenyal, dapat digerakkan dari permukaan, nyeri tekan (+).

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- Gordon (-/-), Oppenheim (-/-) Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah tepi Leukosit: 4.400/mm3Eritrosit: 4,41 juta/mmHemoglobin: 11,5 g/dlHematokrit: 32%Trombosit: 187.000/mm3

V.RINGKASANAn. H , 5 tahun 5 tahun 5 bulan, BB: 17 kg. maculo papul rash (+) timbul bertahap dan meluas ke seluruh tubuh dalam waktu 2-3 hari. Dimulai dari febris (+) 4 hari, coryza (+). Conjungtivitis (+), diare (+), dan nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, Suhu afebris, injeksi konjungtiva (+), hiperlakrimasi(+), sekret pada hidung +/+, mukosa mulut kering dan hiperemis, faring dan tonsil hiperemis (+), dan maculo-papul rash di muka,belakang telinga, leher, thoraks,abdomen, dan esktremitas.

VI.DIAGNOSIS KERJASuspect Morbili (Stadium Erupsi)

VIII.ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes mantoux

IX.PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: bonam

X.PENATALAKSANAANMedikamentosa IVFD KaEn3B 40 tpm 3 jam pertama lanjut 20 tpm Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg Suplementasi Vitamin A 200.000 IU Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 Cth

Non Medikamentosa : Tirah baring Isolasi Asupan makan yang cukup seperti biasa Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih

XI. Follow Up

Tanggal 12/06/2014 (Perawatan Hari ke 2)S: exantema (+), Demam (-), Batuk (+), Pilek (+), Diare (-)O: tampak sakit sedang/compos mentis N: 88x/menit, P: 20x/menit, S: 370c TD : 110/70 mmHg St. generalis: Konjungtiva hiperemis, sekret (+), ruam makulo-papul pada seluruh tubuh (Pada muka sudah mulai menghilang)A: Suspect Morbili (Stadium Erupsi)P: IVFD KaEn3B 20 tpm Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg Suplementasi Vitamin A 200.000 IU. Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 Cth

Non Medikamentosa : Tirah baring Isolasi Asupan makan yang cukup seperti biasa Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih

Tanggal 13/06/2014 (Perawatan hari ke 3)S : exantema (+), Demam (-), Batuk (+), Pilek (+), Diare (-)O: tampak sakit sedang/compos mentis N: 84x/menit, P:18x/menit, S: 36,60c TD: 90/70 mmHg St. generalis : Konjungtiva hiperemis, sekret (+), ruam makulo-papul pada seluruh tubuh (Pada muka sudah mulai menghilang)

A: Suspect Morbili (Stadium Erupsi)

P: IVFD KaEn3B 20 tpm Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg Suplementasi Vitamin A 200.000 IU. Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 CthNon Medikamentosa : Tirah baring Isolasi Asupan makan yang cukup seperti biasa Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih

XII. ANALISA KASUSDiagnosis suspect morbilli berdasarkan exantema generalisata. Riwayat febris (+),coryza (+), conjungtivitis (+), diare (+), riwayat orang di sekitar ada menderita hal yang sama (+). Pada pemeriksaan fisik exantema generalisata yang timbul bertahap makin lam makin luas dalam waktu 2-3 hari. Dimulai dari injeksi konjungtiva (+),sekret hidung (+), mukosa mulut hiperemis, tonsil dan faring hiperemis, pembesaran KGB (+). Namun masih sangat suspect karena pola demam seharusnya pasien masih demam pada saat exantema timbul. Selain itu tidak ditemukan koplik spot dan hiperpigmentasi.

12