STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK FK TRISAKTI

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa : Nur Atiqah Mohamed Nasir Pembimbing : Prof.dr.Widagdo, Sp.A

NIM : 030.06.263 Kasus : 1

I. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

No. CM : 79-80-83

Nama pasien : An. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat rumah :Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur

Tempat dan tanggal lahir/umur : Jakarta, 24 Maret 2010 /1 tahun 11 bulan

Masuk RSUD Budhi Asih : 11 Februari 2012

b. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. A

Agama : Islam

Alamat : Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp 2.000.000 / Bulan

Ibu

Nama : Ny. R

Agama : Islam

Alamat : Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 11 Februari 2012 pukul

20.00 WIB di bangsal lantai VI Timur, kamar 615.

Keluhan Utama:

Demam tinggi sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan:

Batuk kering, pilek, mata merah, muntah, bercak merah di seluruh tubuh, BAB mencret,

nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien anak laki-laki berusia 1 tahun 11 bulan datang ke UGD RSUD Budhi Asih

diantar orang tuanya dengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari SMRS. Demam muncul

mendadak pada malam hari dengan suhu 390c yang diukur dengan menggunakan

termometer raksa oleh ibunya.Ibu pasien memberikan pasien paracetamol syrup yang

dibeli di apotek dan panasnya mulai turun namun sejam setelah pemberian paracetamol

badan pasien mulai panas tinggi semula.Panas didapatkan terus-menerus,tidak sampai

menggigil namun pasien sempat mengigau.Mata pasien juga didapati merah dan

berair.Pasien juga mengeluh batuk tanpa dahak 4 hari SMRS disertai pilek dengan sekret

yang encer bewarna putih bening. Ibu pasien mengatakan pasien juga mengalami muntah

3 kali sehari kira-kira setengah aqua gelas berisi makanan tanpa lendir dan juga

darah.Pasien juga mengalami BAB mencret 3 kali sehari berisi air tanpa ampas.BAB

banyak dan berbau busuk.Ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu

makan.Kejang, nyeri dan keluar cairan di telinga, gusi berdarah, mimisan di sangkal BAK

pasien lancer dan tetap sama seperti keadaan sebelum sakit.

2 hari SMRS terdapat bercak merah pada tubuh pasien, awalnya bercak timbul di

bagian wajah lalu menyebar ke leher dan seluruh tubuh pasien. Menurut ibu pasien bercak

merah itu menyebabkan rasa gatal di tubuh disertai dengan gejala sebelum nya yaitu

demam tinggi,mata merah dan berair,batuk pilek dan muntah. BAB mencret masih

dialami oleh pasien dengan frekuensi yang meningkat yaitu 4 kali dalam sehari.

Beberapa jam SMRS ibu pasien akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke

UGD RSUD Budhi Asih karena demam tinggi yang tidak menunjukkan sebarang

perubahan dengan pemberian paracetamol disertai batuk pilek,mata merah dan juga

muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit UmurAlergi - Difteria - Penyakit

jantung-

Cacingan - Diare - Penyakit ginjal -Demam berdarah

- Kejang - Penyakit darah -

Demam tifoid - Kecelakaan - Radang paru -Otitis - Morbilli - Tuberkulosis -Parotitis - Operasi - Lainnya -

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat keluhan yang sama seperti pasien didalam keluarga

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan Morbiditas kehamilan Tidak adaPerawatan antenatal Periksa rutin ke bidan

Trimester pertama : 1x sebulanTrimester kedua : 2x sebulanTrimester ketiga : 4x sebulanTT (+)

Persalinan Tempat kelahiran Rumah bersalinPenolong persalinan BidanCara persalinan SpontanMasa gestasi Cukup bulanKeadaan bayi BBL: 3100 gram

PBL: 49 cmLangsung menangis,warna kulit merah

Kesimpulan riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : usia 5 bulan (normal: 5 – 9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : usia 4 bulan (normal: 3 – 4 bulan)

Duduk : usia 7 bulan (normal: 6 – 9 bulan)

Berdiri : usia 10 bulan (normal: 9 – 12 bulan)

Berjalan : usia 12 bulan (normal: 13 bulan )

Bicara : usia 12 bulan (normal: 9-12 bulan )

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Baik, tidak ada keterlambatan

psikomotor

Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi tim0 – 2 √ - - -2 – 4 √ - -4 – 6 √ √ (6 bulan) √ ( 5 bulan) -6 – 8 √ √ √ √ (8 bulan)8 – 10 √ √ √ √10 – 12 √ √ √ √

Kesulitan makan : Tidak ada

Kesimpulan riwayat makanan : Pola makan pasien baik

Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)BCG √DPT/DT √ √ √Polio √ √ √Campak √Hepatitis B √ √ √MMR -TIPA -

Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu

Riwayat Keluarga

a. Corak reproduksi

No. Tgl Lahir(Umur)

Jenis Kelamin

Hidup Lahir Mati

Abortus Mati (Sebab)

Keterangan Kesehatan

1 24/03/2012 (1 tahun 11

bulan)

Laki-laki √ - - - Pasien

b. Riwayat pernikahan

Ayah IbuNama Tn. R Ny.LPerkawinan ke 1 1Umur saat menikah 28 tahun 26 tahunPendidikan terakhir SMA SMAAgama Islam IslamSuku bangsa Jawa JawaKeadaan kesehatan Baik Baik

Kesimpulan Riwayat Keluarga: kedua orang tua sehat

c. Riwayat keluarga orang tua pasien

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Rumah milik orang tua pasien sendiri,

terdapat ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik, terletak di daerah yang tidak

terlalu padat penduduk. Keadaan lingkungan sekitar rumah pasien diakui cukup bersih.

Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci dari PAM, sedangkan untuk masak

dan minum menggunakan air mineral yang sudah disuling (Aqua), air dimasak terlebih

dahulu sebelum dikonsumsi.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 Februari 2012.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, Rewel (+), menangis (+)

Data Antropometri

Berat badan : 10 kg

Tinggi badan : 86 cm

Lingkar kepala : 40 cm Normocephali

Lingkar dada : 42 cm

Lingkar lengan atas : 13 cm

Status gizi

BB/U : 10 kg/12 kg x 100% = 83 %

Kesan : Gizi baik

TB/U : 86 cm/85 cm x 100% = 101 %

Kesan : Baik/normal

BB/TB: 10 kg/12 kg x 100% = 83 %

Kesan : Gizi baik

Kesimpulan : Status gizi baik

Tanda Vital

Suhu : 39.5 ºC

Nadi : 98 x/menit

Pernapasan : 32 x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Kulit : Putih, tidak tampak sianotik, tidak tampak ikterik, terdapat ruam

makulopapular di seluruh tubuh, turgor kulit baik

Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup

Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Oedem palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor Ø 3 mm, refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata

cekung +/+, injeksi konjungtiva +/+, air mata +/+

Telinga : Normotia, serumen +/+ minimal, sekret -/-, membran timpani sulit

dinilai, nyeri tekan dan tarik -/-

Hidung : Tidak ditemukan deviasi septum, nafas cuping hidung -/-,cavum nasi

lapang,concha inferior oedema +/+, sekret +/+ serous

Bibir : Tampak kering dan pecah-pecah, sianosis (-),keilosis (-)

Mulut : Trismus (-),langit-langit normal, uvula letak di tengah, tonsil T1-T1,

mukosa mulut tidak hiperemis, Bercak koplik (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis

Leher : Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, pernafasan abdominotorakal,

retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung tidak dapat ditentukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, terdapat ruam makulopapular

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat 6x/menit, arterial bruit (-), venous hum (-)

Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen

Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-),turgor

baik

Genitalia eksterna : OUE: tanda radang (-). Sirkumsisi(-),epispadia (-),

hipospadia (-). Skrotum : Ruggae baik, Testis +/+

Anus : Perianal eritema (-)

Ekstremitas

Atas : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif

Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif

Tulang Belakang : Lordosis (-), Kifosis (-), Skoliosis(-), Spina bifida (-), Massa (-),

Nyeri tekan (-)

Susunan Saraf : Refleks Fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+

Refleks Patologis : Babinzky -/-, Oppenheim -/-, chaddock -/-,

Gordon -/-, Schaeffer -/-

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinky I (-),Brudzinky II

-/-,

Laseque -/-, Kerniq -/-

Maurice King Score

Keadaan Umum Tampak rewel dan menangis 1

Mata Sedikit Cekung 1

Ubun-ubun besar Sudah menutup 0

Turgor Baik 0

Mulut Sedikit kering 1

Nadi 98 x/menit 1

Jumlah 4 Dehidrasi Sedang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Tanggal 11 Februari 2012

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHEMATOLOGILENGKAP Jumlah leukosit 4000/μl 5.000 – 10.000/μl

Hemoglobin Jumlah hematokrit Jumlah trombosit

13 g/dl39 %

243.000/μl

12 – 14 g/dl37 – 43 %

150.000 – 400.000/μl

WIDAL Salmonella typhi O Salmonella paratyphi AO Salmonella paratyphi BO Salmonella paratyphi CO Salmonella typhi H Salmonella paratyphi AH Salmonella paratyphi BH Salmonella paratyphi CH

Negatif Negatif NegatifNegatif NegatifNegatifNegatif Negatif

NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

Tanggal 11 Februari 2012

Jenis Pemeriksaanni Hasil Nilai NormalANALISIS TINJAMAKROSKOPIS Warna Konsistensi Lendir Darah

CoklatLunakPositifNegatif

NegatifNegatif

MIKROSKOPIS Leukosit Eritrosit Amoeba coli Amoeba histolitika Telur cacing

PositifNegatifNegatifNegatifNegatif

NegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

PENCERNAAN Lemak Amilum Serat Sel ragi

NegatifNegatifNegatifNegatif

NegatifNegatifNegatifNegatif

V. RESUME

Pasien anak laki-lakidengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari SMRS. Demam muncul

mendadak pada malam hari dengan suhu 390c .Ibu pasien memberikan pasien paracetamol

syrup dan panasnya mulai turun namun sejam setelah pemberian paracetamol badan pasien

mulai panas tinggi semula.Panas didapatkan terus-menerus,tidak sampai menggigil namun

pasien sempat mengigau.Mata pasien juga didapati merah dan berair.Pasien juga mengeluh

batuk tanpa dahak disertai pilek dengan sekret yang encer bewarna putih bening. Ibu pasien

mengatakan pasien juga mengalami muntah 3 kali sehari kira-kira setengah aqua gelas berisi

makanan tanpa lendir dan juga darah.Pasien juga mengalami BAB mencret 3 kali sehari

berisi air tanpa ampas.BAB banyak dan berbau busuk.Ibu pasien juga mengatakan pasien

mengalami penurunan nafsu makan.2 hari SMRS terdapat bercak merah pada tubuh pasien,

awalnya bercak timbul di bagian wajah lalu menyebar ke leher dan seluruh tubuh pasien.

Menurut ibu pasien bercak merah itu menyebabkan rasa gatal di tubuh disertai dengan gejala

sebelum nya yaitu demam tinggi,mata merah dan berair,batuk pilek dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 39.5 ºC,nadi: 98 x/menit,pernapasan: 32 x/menit

tekanan darah: 110/70 mmHg. Tterdapat ruam makulopapular di seluruh tubuh, mata cekung

+/+, injeksi konjungtiva +/+, air mata +/+,concha inferior oedema +/+, sekret +/+ serous,bibir

tampak kering dan pecah-pecah serta faring hiperemis.Pada pemeriksaan abdomen.bising

usus (+) meningkat 6x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Morbilli stadium erupsi

Rubella

Scarlet fever

Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Morbili Stadium Erupsi

Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- IgM dan IgG anti Rubeola

- Kultur virus

IX. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa :

- Tirah baring

Medikamentosa :

- IVFD RL 3 cc/kgBB/jam

- Dialac 1 x 1 bks

- Zinkid 1x 10 mg

- Proris supp.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

XI. FOLLOW UP

Tanggal: 13 Februari 2011

S: Demam (+), mereda setelah diberikan obat penurun panasBatuk kering (+)Pilek (+)BAB (+) 1x,lunak,coklatBercak merah di seluruh tubuh + gatalMata merah berair(+) Muntah (-) Nafsu makan menurun

BAK lancar,kuningO: KU : Tampak sakit sedang, rewel,menangis KES : Compos mentis

HR : 100 x/menit S : 38,3 °C TD : 100/80 mmHg RR : 32 x/menit BB : 9,5 kg Mata: Mata cekung (-),Injeksi konjungtiva (+)

Hidung: NCH (-),sekret (+) Bibir: kering (+), sianosis (-) Paru: Sn. vesikuler, rh -/-, wh -/- Jantung: S1S2 reguler, m (-), g (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal 3x/menit Ekstremitas: akral hangat (+), sianosis (-)

Kulit: ruam (+), pucat (-), ikterik (-)

A: Morbilli stadium erupsi Gastroenteritis dehidrasi sedang P: IVFD RL 3 cc/kgBB/jam Dialac 1 x 1 bks Zinkid 1x 10 mg Proris supp.