MORBILI

Tinjauan pustaka

MORBILI2014

ILMU KESEHATAN ANAK

Identitas Pasien

Nama

: Shinta Natalia

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir & umur : 29 12 2009, 4 tahun 11 bulanIdentitas orangtua

Ayah

Ibu

Nama

: Slamet

YuanitaUsia

: 32 tahun

30 tahunPendidikan terakhir: STM

SMKPekerjaan saat ini: Karyawan

Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

IslamSuku bangsa

: Sunda

SundaAlamat

: Jl. Bhakti RT 011 RW 05 kel. Cilincing kec. Cilincing No.12

JakartaKeluhan Utama

DemamRiwayat perjalanan penyakit

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat, pasien panas yang timbul mendadak, panas terus-menerus disertai menggigil. Tidak ada kejang, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada sakit kepala, ada mimisan 3 hari yang lalu, sebanyak 2x.

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat, pasien ada batuk dan pilek. Batuk terdengar kering dan keras, sesekali batuk ada dahak. Dahak jika dikeluarkan berwarna putih sedikit kental. Batuk terus menerus dan dirasakan sakit pada dada setiap kali batuk tapi tidak sampai sesak napas, tidak sampai biru. Pilek berwarna putih kekuningan dan sedikit kental timbul bersamaan dengan batuk kering (sejak hari yang lalu). Pasien juga muntah sejak 1 hari SMRS, isi makanan, sekitar gelas aqua. Tanggal 3 Desember 2014, pasien dibawa ke IGD RSPJ dan dirawat Tanggal 5 Desember 2014, pasien juga mengeluh mata sering berair dan merah. Jika melihat sinar lampu atau cahaya, pasien merasa silau. Keluarga pasien juga mengatakan kulit timbul bintik-bintik kemerahan yang muncul saat malam setelah pasien dirawat. Menurut ayah pasien, bintik-bintik kemerahan dikulit itu pertama kali muncul dari leher dan muka kemudian menyebar ke dada dan tangan kanan dan kiri pasien. Timbulnya bintik-bintik kemerahannya itu disertai dengan panas yang sangat tinggi ( 38,9(C). Kemerahan di kulit tidak disertai dengan rasa gatal, pasien juga tidak digigit binatang. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan atau makanan.

Pasien juga merasa sakit pada perut bagian tengah terutama di ulu hati, ada mual, tidak ada muntah, tidak ada mencret. Sejak sakit pasien sulit makan, menjadi lebih rewel dan cengeng. Di sekolah pasien ada yang sakit panas dan batuk tetapi menurut pasien tidak ada yang bintik-bintik merah. Pasien belum pernah berobat ke dokter.BAB masih seperti biasa, lancar 1 kali sehari, padat lunak, warna kuning kecoklatan. BAK seperti biasa, lancar, tidak ada nyeri sewaktu berkemih.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku tidak pernah campak sebelumnya,maupun sakit yang lainnya.Riwayat keluarga

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara.Anak I

: perempuan, 8 tahun, BBL: 3200 gr, ditolong bidan,sehat. Anak II (pasien): perempuan, 5 tahun, BBL: 3000 gr, ditolong bidan,sehat.

Anak III

: perempuan, 6 bulan, BBL: 2900 gr, ditolong bidan,sehat..

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Selama hamil, ibu pasien teratur memeriksakan diri ke bidan dan tidak pernah sakit berat atau dirawat. Pasien lahir cukup bulan, spontan, ditolong oleh bidan. Waktu lahir langsung menangis dan tidak biru.

Berat badan lahir : 3000 gram

Panjang badan lahir : 49 centimeterRiwayat Imunisasi

BCG

: 1 kali

Polio

: 4 kaliPertusis

: 3 kaliTetanus

: 3 kali

Kolera

: tidak pernahTifoid

: tidak pernahCacar

: 1 kaliHepatitis B: 3 kaliRiwayat tumbuh kembang

Riwayat pertumbuhan

Sejak lahir, tinggi badan dan berat badan pasien naik terus tetapi ibu pasien tidak tahu pasti pertambahan berat badan dan tinggi badan pasien sampai sekarang. Riwayat perkembangan

Gigi pertama keluar : 6 bulan Senyum : 2 bulan Miring

: 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk

: 6 bulan Merangkak : 6 bulan Berdiri

: 8 bulan Berjalan : 15 bulan Bicara

: 11 bulan Membaca : 3 tahunRiwayat makanan

Sejak lahir 1,5 tahun : ASI diberikan sekehendak pasien, setiap kali pemberian lebih kurang 10 menit, bergantian payudara kanan kiri.1,5 tahun sekarang: Susu Sapi Telur

Buah/ Sayuran

Makanan padatStatus Present Hari Kedua tanggal 4 Desember 2014Keluhan DemamKeadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis ( E4M6V5) , tidak tampak dyspneu, tidak sianosis, tidak pucat, tidak ikterik.

Tanda VitalFrekuensi nadi = 108 x/menit, reguler, isi cukup.Suhu = 37,4 C, axilla.

Frekuensi napas = 22x/menit.Pemeriksaan FisikKepala

Mata

Telinga

Hidung

Bibir

Mulut

Lidah

Tonsil

Faring

Leher

Thoraks

Jantung

Abdomen

Anus dan rectum

Genitalia

Anggota gerak

Tulang belakang

Kulit

: Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan,rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan .: Palpebra superior et inferior, dekstra et sinistra tidak edema, konjungtiva hiperemis, sklera tidak ikterik. Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC: +/+, kornea jernih, ada fotofobia, ada hiperlakrimasi: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak nyeri tekan tragus, tidak nyeri tarik aurikel, kelenjar getah bening pre-retro-aurikel tidak teraba.: Bentuk normal, ada sekret berwarna bening sedikit kental, tidak ada darah, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping hidung.: Tidak tampak perioral sianosis, tidak pecah-pecah: Mukosa mulut tidak kering, koplik spot tidak ada.

: Lidah kotor, tepi tidak hiperemis, strawberrry tongue tidak ada

: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

: Mukosa dinding faring hiperemis.

: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening submandibula, supra-infra clavicula, cervical tidak teraba membesar.Inspeksi :

Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas, tampak rash makulopapular .

Palpasi :Stem fremitus kanan, kiri, depan, belakang sama kuat.Perkusi :Sonor, batas paru-hepar di ICS VI MCL dextra.Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.Inspeksi :Pulsasi ictus kordis tidak tampak.Palpasi :

Pulsasi ictus kordis teraba di ICS V MCL sinistra.Perkusi :

redup, batas jantung : - Kanan di midsternum.

- Kiri di ICS V MCL sinistra.

- Atas di ICS III parasternal line sinistra.

Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) gallop ().Inspeksi :

Tampak datar, tampak rash maculopapular.Palpasi :

Supel, turgor kulit baik, hepar teraba 1/3 -1/3 di bawah arcus costae dan processus xyphoideus, tepi hepar tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin.

Lien tidak teraba membesar. Ada nyeri tekan epigastrium.

Perkusi :

Tympani.Auskultasi :

Bising usus +, normal.: Tidak tampak kelainan dari luar.

: Jenis kelamin perempuan.

Tidak tampak kelainan dari luar.

: Superior et inferior dextra et sinistra tidak ada oedem, tidak ada deformitas, acral hangat, capillary refill < 2 detik.

: Tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis.

: Turgor kulit baik, tampak rash makulopapular pada dada, perut, punggung, kedua lengan atas dan paha, rash mulai menyebar sampai ke kedua kaki.

Pemeriksaan neurologis

Rangsang meningeal: Kaku kuduk

Brudzinski I

Brudzinski II

Sistem motorik

Pergerakkan

: normal

Kekuatan otot

: tidak ada kelumpuhan 55

5 5

Trofik

: eutrofik, pada otot otot lengan dan kaki

Sensorik

Exteroceptif

: Rangsang raba dan nyeri sama pada kiri dan kanan

Propioceptif

: Two point diskriminatif +

Refleks fisiologis

Tendon achilles (APR): +/+, normal

Lutut (KPR)

: +/+, normal

Biceps

: +/+, normal

Triceps

: +/+, normal

Refleks patologis

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 3 Desember 2014 :Darah Rutin :

Hematologi JenisHasilSatuanNilai Normal

Hemoglobin12,0g/dl12 14

Hematokrit35,2%37 43

Trombosit130Ribu /l150 400

Leukosit4,6Ribu /l5 10

Tanggal 4 Desember 2014JenisHasilSatuanNilai Normal





Tanggal 5 Desember 2014

JenisHasilSatuanNilai Normal





RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berumur 4 tahun 11 bulan dengan keluhan panas dan timbul bintik-bintik kemerahan.Dari anamnesa didapatkan :

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat, pasien panas yang timbul mendadak, panas terus-menerus disertai menggigil. Tidak ada kejang, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada sakit kepala, ada mimisan 3 hari yang lalu, sebanyak 2x.

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat, pasien ada batuk dan pilek. Batuk terdengar kering dan keras, sesekali batuk ada dahak. Dahak jika dikeluarkan berwarna putih sedikit kental. Batuk terus menerus dan dirasakan sakit pada dada setiap kali batuk tapi tidak sampai sesak napas, tidak sampai biru. Pilek berwarna putih kekuningan dan sedikit kental timbul bersamaan dengan batuk kering (sejak hari yang lalu). Pasien juga muntah sejak 1 hari SMRS, isi makanan, sekitar gelas aqua.

Hari kedua di RS, pasien juga mengeluh mata sering berair dan merah. Jika melihat sinar lampu atau cahaya, pasien merasa silau. Keluarga pasien juga mengatakan kulit timbul bintik-bintik kemerahan yang muncul saat malam setelah pasien dirawat. Menurut ayah pasien, bintik-bintik kemerahan dikulit itu pertama kali muncul dari leher dan muka kemudian menyebar ke dada dan tangan kanan dan kiri pasien. Timbulnya bintik-bintik kemerahannya itu disertai dengan panas yang sangat tinggi ( 38,9(C) sekitar 17.00 wib. Kemerahan di kulit tidak disertai dengan rasa gatal, pasien juga tidak digigit binatang. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan atau makanan.

Pasien juga merasa sakit pada perut bagian tengah terutama di ulu hati, ada mual, tidak ada muntah, tidak ada mencret. Sejak sakit pasien sulit makan, menjadi lebih rewel dan cengeng. Di sekolah pasien ada yang sakit panas dan batuk tetapi menurut pasien tidak ada yang bintik-bintik merah.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

KU : Compos mentis, Anemis-, Dyspneu -, Sianosis -, Ikterik -TTV

: Nadi: 108 x/menit, Suhu : 37,4 oC, axilla, RR : 22 x/menit.

Mata: Palpebra superior et inferior tidak ada oedem, conjunctiva hiperemis +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC +/+, ada fotofobia, hiperlakrimasi.

Hidung

: Ada sekret berwarna bening, sedikit kental.

Telinga

: Sekret -/-, serumen -/-, , tidak ada pembesaran KGB pada pre-retro aurikuler.Mulut

: Mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor, tepi tidak hiperemis, strawberry tongue tidak ada, koplik spot tidak ada, tonsil T1-T1 tenang dan mukosa dinding faring hiperemis.

Thoraks

: Pada inspeksi, tampak rash makulopapular.

Abdomen : Pada inspeksi, tampak rash makulopapular pada kulit abdomen. Pada palpasi, dinding abdomen supel, turgor kulit baik, hepar teraba 1/3-1/3 dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin. Ada nyeri tekan epigastrium.

Kulit: Turgor kulit baik, tampak rash makulopapular pada dada, perut, punggung, kedua lengan atas dan paha, rash mulai menyebar sampai ke kedua kaki. Pemeriksaan laboratorium darah 3 Desember 2014 :






Tanggal 4 Desember 2014JenisHasilSatuanNilai Normal





Tanggal 5 Desember 2014






DIAGNOSIS KERJA

: MorbiliDIAGNOSIS BANDING: Rubella

Roseola Infantum

Kawasaki disease

Erythema infectiosum

Scarlet feverPEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemertiksaan Laboratorium Test serologi : Measles virus spesifik IgM antibodi dari spesimen darahPENATALAKSANAAN : Nonfarmakologi :

1. Tirah Baring2. Diet Bubur3. Isolasi pasien pada ruang perawatan yang hangat dan terhindar dari pemaparan cahaya yang berlebih.

Farmakologi : Infus Asering 20 tetes/menit Vitamin A 200.000 IU / oral / dosis tunggal

Mukolitik : Bromhexin HCL 0,3 mg/kgBB/kali Antipiretik : Paracetamol 10 mg/kgBB/kali Antibiotic : Inj. Cefotaxime 2x1 grPROGNOSA :

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fungsionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam4 Desember 20145 Desember 2014

Keluhan

Keadaan umum

NadiSuhu

Pernapasan

Hidung

Thorax

Jantung

Abdomen

Terapi

DiagnosaDemam Compos mentis, GCS 15108 x/menit, reguler, isi cukup

37,4C22 x/menitTidak tampak pernapasan cuping hidung, sekret (+)simetris dalam diam dan pergerakan napas.

Tidak tampak retraksi subcostal

Stem fremitus kanan kiri,depan belakang sama kuat.

Redup

Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.Pulsasi ictus kordis tidak tampak

Pulsasi ictus kordis teraba di ICS V MCL sinistraredup,batas jantung

kanan : midsternum

kiri : ICS V MCL sinatas : ICS III parasternal line sin

Bunyi jantung I dan II normal,murmur ,gallopTampak mendatar

Supel, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba.

Timpani

Bising usus ( + ) normal

IVFD Asering 20 tetes/menit Trifed 3 x 1 cth Inj. Farmadol 3 x 300 mg Inj. Cefotaxime 2 x 1 grMorbili

Demam, muncul bercak merah, mata merah,batuk.Compos mentis, GCS 15100 x/menit, reguler, isi cukup

37,3C

22 x/menit

Tidak tampak pernapasan cuping hidung, sekret (+)simetris dalam diam dan pergerakan napas.



Redup

Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.Pulsasi ictus kordis tidak tampak


kanan : midsternum

kiri : ICS V MCL sin

atas : ICS III parasternal line sin

Bunyi jantung I dan II normal,murmur -,gallop

Tampak mendatar


Timpani


IVFD Asering 20 tetes/menit Trifed 3 x 1 cth

Vitamin A 2 x 1

Inj. Farmadol 3 x 300 mg

Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

MBO talk

Tarivid 3 x 2 tetes

Codipron 3 x cthMorbili

06 Desember 2014

Keluhan

Keadaan umum

Nadi

Suhu

Pernapasan

Hidung

Thorax

Jantung

Abdomen

TerapiDemam mulai turun, batuk (+)Compos mentis, GCS 15, dyspnoe

98 x/menit, reguler, isi cukup

37,3C

22 x/menit

Sekret (+), napas cuping hidung (-)simetris dalam diam dan pergerakan napas.



Redup

Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Pulsasi ictus kordis tidak tampak


kanan : midsternum

kiri : ICS V MCL sin

atas : ICS III parasternal line sin

Bunyi jantung I dan II normal,murmur ,gallop

Tampak mendatar


Timpani


IVFD Asering 20 tetes/menit Trifed 3 x 1 cth

Vitamin A 2 x 1

Inj. Farmadol 3 x 300 mg

Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

MBO talk

Tarivid 3 x 2 tetes

Codipron 3 x cth

MORBILI

( CAMPAK, MEASLES, RUBEOLA)DEFINISI [2]

Morbili adalah suatu penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai oleh tiga stadium, yakni :

1. Stadium inkubasi sekitar 10-21 hari dengan sedikit tanda-tanda atau gejala-gejala.

2. Stadium prodromal dengan enantem (bercak koplik) pada mukosa bukal dan faring, demam ringan sampai sedang, konjunctivitis ringan, koryza dan batuk yang semakin berat.

3. Stadium akhir (stadium erupsi) dengan rash makulopapular yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tubuh, lengan dan kaki disertai oleh demam tinggi.

ETIOLOGI [1][2][3]Morbili disebut juga campak atau roseola atau measle yang disebabkan oleh virus RNA, genus Morbillivirus, family Paramyxoviridae. Hanya satu tipe antigen yang diketahui.

Selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul ruam, virus dapat ditemukan dalam sekret nasofarings, darah dan urine. Virus dapat tetap aktif selama sekurang-kurangnya 34 jam dalam suhu kamar, 15 minggu di dalam pengawetan beku, minimal 4 minggu disimpan dalam temperatur 35 (C dan beberapa hari pada suhu 0(C. virus tidak aktif pada pH rendah.

Virus campak dapat diisolasi dalam biakan embrio manusia atau jaringan ginjal kera rhesus. Antibodi dalam sirkulasi dapat dideteksi bila ruam muncul.

EPIDEMIOLOGI [2][3]Morbili merupakan penyakit endemik pada sebagian besar dunia. Sangat menular, sekitar 90 % kontak keluarga yang rentan akan mendapat penyakit. Campak jarang subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, angka insidens tertinggi dijumpai pada anak umur 5-10 tahun sedangkan pada orang dewasa umumnya kebal.

Di Indonesia menurut survei Kesehatan Rumah Tangga, campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak umur 1-4 tahun.

Banyak kesamaan antara sifat-sifat biologis campak dengan cacar sehingga memberi kesan kemungkinan bahwa campak dapat diberantas sama seperti cacar. Kesamaannya itu antara lain ditandai dengan (1) ruam yang khas, (2) tidak adanya binatang reservoir, (3) tidak adanya vektor, (4) terjadinya musiman dengan adanya masa bebas penyakit, (5) virus laten tidak dapat ditularkan, (6) hanya satu serotip, dan (7) vaksin yang efektif. Prevalensi lebih dari 90% imunisasi pada bayi terbukti menghasilkan zona bebas penyakit.

Bayi mendapat kekebalan transplasenta dari ibu yang pernah menderita morbili atau mendapat imunisasi. Imunitas pada bayi biasanya sempurna selama umur 4-6 bulan pertama dan menghilang pada frekuensi yang bervariasi. Walaupun kadar antibodi ibu secara umum tidak dapat dideteksi pada bayi setelah 9 bulan. Bayi dari ibu yang rentan terhadap morbili tidak mempunyai imunitas terhadap morbili dan dapat tertular penyakit ini bersama ibu sebelum atau sesudah melahirkan.

CARA PENULARAN / TRANSMISI [2]

Penyebaran melalui droplet (lewat udara) selama masa prodromal. Penularan terhadap orang yang rentan sering terjadi sebelum diagnosa ditegakkan.

Seseorang yang terinfeksi akan jadi infeksius pada hari ke 9-10 setelah terpapar (awal dari stadium prodromal) sehingga sebaiknya penderita harus diisolasi mulai dari hari ke 7 setelah terpapar sampai hari ke 5 sesudah timbul ruam.

PATOGENESIS[3]

Morbili dapat ditularkan secara droplet atau melalui udara satu sampai dua hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. Virus akan masuk ke kelenjar limfatik lokal kemudian menyebar ke kelenjar getah bening regional, selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan menyebar ke jaringan limforetikular misalnya limpa.

Lima sampai enam hari setelah terinfeksi akan timbul fokus infeksi dan masuk ke dalam darah setelah itu menyebar ke epitel orofaring, konjungtiva, saluran napas, kulit , kandung kemih dan usus, hari ke sembilan dan sepuluh yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva, 1-2 lapisan mengalami nekrosis (virus banyak dalam pembuluh darah timbul manifestasi klinis dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva memerah).

Respons imun terjadi proses peradangan epitel pada saluran napas, demam tinggi dan tampak sakit berat. Tampak ulserasi kecil dimukosa pipi bercak koplik. Hari ke-14 setelah infeksi muncul ruam makulopapular dan antibodi humoral dapat dideteksi dan daya tahan tubuh menurun . Ruam timbul karena adanya delayed hipersensitivitas terhadap antigen virusMANIFESTASI KLINIS [1][2]

Masa inkubasi sekitar 10-12 hari dari timbulnya gejala-gejala awal prodromal, atau sekitar 14 hari dari munculnya ruam. Jarang masa inkubasi dapat sependek 6-10 hari. Kenaikan ringan pada suhu dapat terjadi 9-10 hari setelah terinfeksi dan kemudian menurun selama 24 jam atau sekitarnya.

Fase prodromal, yang menyertai, biasanya berakhir 3-5 hari dan ditandai dengan demam ringan sampai sedang, batuk kering, koryza dan konjungtivitis. Bercak koplik yang hampir selalu mendahului gejala-gejala ini, dan bercak koplik merupakan tanda patognomonis campak, pada 2-3 hari. Enamtem atau bintik-bintik merah biasanya ada pada palatum durum dan molle. Bercak koplik merupakan bintik putih keabu-abuan, biasanya sebesar butir pasir dengan areola sedikit kemerahan, kadang-kadang hemorragik. Cenderung berhadapan dengan molar bawah tetapi dapat menyebar secara tidak teratur pada mukosa bukal yang lain. Jarang bercak ini ditemukan pada pertengahan bibir bawah, palatum, dan pada carancula lakrimal. Bercak ini muncul dan menghilang dengan cepat, biasanya dalam 12-18 jam. Ketika bercak ini menghilang, bintik-bintik perubahan warna merah mukosa mungkin tetap. Radang konjungtiva dan fotofobia dapat mengesankan campak sebelum muncul bercak koplik.

Kadang-kadang, fase prodromal dapat berat, ditunjukan oleh demam tinggi mendadak, kadang-kadang dengan kejang-kejang dan bahkan pneumonia. Biasanya koryza, demam, dan batuk semakin bertambah berat sampai waktu ruam telah merata diseluruh tubuh.

Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering mencapai 40-40,5 (C (104-105 (F). Pada kasus tidak terkomplikasi, ketika ruam muncul pada tungkai dan kaki, pada sekitar 2 hari gejala-gejala menghilang dengan cepat; proses pengurangan biasanya termasuk penurunan suhu mendadak. Penderita sampai saat ini mungkin tampak sangat sakit, tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak baik.

Ruam biasanya mulai sebagai makula tidak jelas pada bagian atas lateral leher, dibelakang telinga, sepanjang garis pertumbuhan rambut dan pada bagian posterior pipi. Lesi sendiri-sendiri menjadi semakin makolopapuler sebagai ruam yang menyebar dengan cepat pada seluruh muka, leher, lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam pertama. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar ke seluruh punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Ketika ruam akhirnya mencapai kaki pada hari ke 2 ke 3, ruam ini mulai menghilang dari muka. Hilangnya ruam menuju ke bawah pada urutan yang sama dengan ketika ruam muncul. Keparahan penyakit secara langsung dihubungkan dengan luas dan menyatunya ruam. Pada campak ringan ruam cenderung tidak menyatu, dan pada kasus yang sangat ringan ruam hanya sedikit, jika ada, lesi pada kaki. Pada campak berat ruam menyatu, kulit tertutup secara sempurna, termasuk telapak tangan dan kaki, dan muka membengkak dan menjadi jelek.

Ruam sedikit hemorragik; pada kasus berat dengan ruam menyatu, mungkin ada petekie yang luas. Gatal biasanya ringan. Ketika ruam menghilang, deskuamasi seperti kulit padi dan perubahan warna kecoklatan terjadi dan kemudian menghilang dalam 7-10 hari.

Ruam dapat sangat bervariasi. Jarang terjadi ruam urtikaria ringan, makuler tidak jelas atau skarlatiniformis dapat tampak selama stadium prodromal awal dan menghilang sebelum ruam khas. Tidak ada ruam sama sekali juga jarang terjadi kecuali pada penderita yang telah mendapat antibodi manusia selama masa inkubasi, pada beberapa penderita dengan infeksi HIV dan mungkin pada bayi umur sebelum 8 bulan yang mempunyai kadar antibodi ibu cukup besar. Pada campak tipe hemorragik (campak hitam), dimana perdarahan dapat terjadi dari mulut, hidung, atau usus besar. Pada kasus ringan ruam mungkin kurang makuler dan lebih mendekati ujung jarum (pinpoint), agak menyerupai ruam demam skarlet atau rubella.

Limfonodi pada sudut rahang dan pada daerah servikal posterior biasanya membesar, dan splenomegali ringan dapat dicatat. Limfadenopati mesenterika dapat menyebabkan nyeri perut. Perubahan patologis khas campak pada mukosa apendiks dapat menyebabkan obliterasi lumen dan gejala-gejala apendisitis. Perubahan-perubahan tipe ini cenderung menghilang dengan menghilangnya bercak koplik. Otitis media, bronkopneumonia, dan gejala- gejala saluran cerna, seperti diare dan muntah, lebih sering pada bayi dan anak kecil (terutama anak malnutrisi) daripada anak yang lebih tua.

Diagnosis campak sering tertunda pada orang dewasa karena dokter umum yang memberikan perawatan kesehatan pada orang dewasa umumnya tidak menemukan penyakit dan jarang memasukkannya dalam diagnosis bading. Gambaran klinis serupa dengan gambaran klinis yang ditemukan pada anak. Keterlibatan hati, dengan nyeri perut, kenaikan kadar aspartat aminotransferase (ATS), dan kadang-kadang ikterus, adalah biasa pada orang dewasa. Di negara yang sedang berkembang dan pada wabah baru-baru ini di amerika serikat, campak seringkali terjadi pada bayi yang lebih muda dari 1 tahun; mungkin karena malnutrisi ada bersamanya, penyakit sangat berat dan mempunyai mortalitas yang tinggi.

PerbedaanMORBILIRUBELLAROSEOLA INFANTUMKAWASAKI DISEASEERYTHEMA INFECTIOSUMSCARLET FEVER

UMURBayi dewasa mudaDewasa atau dewasa muda6 bulan 3 tahun< 6 tahun5 15 tahun5 15 tahun

GEJALA KLINIKMasa inkubasi :

10-12 hari sebelum timbulnya gejala prodromal atau 14-16 hari sebelum timbulnya rash.

Fase prodromal :

panas ringan-sedang, batuk kering, pilek, conjungtivitis disertai fotofobia selama 3-5 hari. Biasanya tampak koplik spots pada hari ke 2-3 yang timbul dan menghilang cepat dalam 12-18 jam.

Fase erupsi :

Timbul ruam dari samping atas leher, belakang telinga, sepanjang garis rambut, bagian belakang dari pipi, rash secara cepat menyebar ke muka, leher, lengan atas dan dada atas dalam 24 jam pertama dan 24 jam kemudian menyebar ke punggung, abdomen, lengan dan paha. Rash sampai kaki pada hari 2-3 disertai rash pada daerah muka mulai menghilang.

Sewaktu rash muncul disertai dengan panas tinggi(40(C) dan setelah ruam timbul sampai kaki (2 hari), suhu kembali normal. Rash hilang disertai warna kecoklatan dan bersih dalam 7-10 hari.Masa inkubasi:

14-21 hari

Fase prodromal:

Gejala ringan dan lebih pendek daripada Morbili. Tanda khas: limfadenopati retroaurikuler, servical posterior, suboksipital yang muncul 24 jam sebelum timbul rash dan menetap selama 1 minggu / lebih. Panas tidak terlalu tinggi dan ada selama timbul ruam kemudian menetap 1-3 hari.

Fase erupsi :

Rash muncul dari muka dan pada saat yang bersamaan muncul juga di badan. menyebar cepat (24 jam) ke seluruh tubuh dan evolusinya cepat. Hari ke2 tampak berupa pinpoint yang sedikit gatal dan bersih pada hari ke 3. deskuamasi minimal, mukosa faring dan cojungtiva terlihat inflamasi tapi tidak ada fotofobia. Demam tidak terlalu tinggi atau tidak ada panas selama timbulnya rash. Rash menetap selama 1-2 hari, biasanya 3 hari.Fase prodromal: Biasanya asimptomatik atau gejala ringan traktus respirasi seperti pilek ringan, faring sedikit inflamasi, mata sedikit merah.

Demam 37,9-40(C rata-rata 39(C,

panas menghilang setelah 24-36 jam. Selama panas anak menjadi rewel dan tidak napsu makan. Keluhan tambahan berupa pilek, nyeri tenggorokan, sakit perut,muntah dan diare. Di Asia ada ulcus pada uvulapalatoglossal junction (Nagayama spot) biasa terjadi pada bayi dengan Raseola.

Fase erupsi:

Rash muncul 12-24 jam sesudah demam turun muncul pada badan dan menyeber ke leher, wajah dan ekstremitas atas. Rash tidak gatal dan tidak ada vesikel/pustul. Rash menghilang setelah 1-3 hari.

Gejala lainnya :

limfadenopati cervikal dan oksipital ringan, gejala pernapasan, diare ringan, kejang, edema palpebra ringan, faringitis papuler.Kriteria diagnosis:

1. Panas 5 hari

2. Conjunctivitis bilateral, bulbar, non-supuratif

3. Limfadenopai cervikal, biasanya unilateral, berdiameter >1,5 cm.

4. Rash polimorfik : urtikarial, maculopapular, morbiliformis pada badan dan ekstremitas, tapi keterlibatan awal pada bagian inguinal mungkin menjadi petunjuk awal untuk diagnosis.

5. Perubahan pada bibir dan mukosa mulut berupa kering, bengkak, dan pecah-pecah pada bibir, plak pada lidah (white strawberry tongue) yang kemudian menjadi bercak eritema dengan papila yang menonjol (strawberry tongue)

6. Perubahan pada ekstremitas berupa eritem pada telapak tangan dan kaki; udem pada tangan dan kaki; deskuamasi membranosa dari jari dan ujung jari kaki pada akhir fase akut. Masa inkubasi :

Dapat asimptomatik atau dapat menyebabkan demam ringan dengan rash. Pada anak, tanda awal dari infeksi ini adalah pipi yang eritem atau slapped cheek appearance sering dengan halo. Pada awal episode demam dengan sakit kepala, menggigil, myalgia dan malaise berhubungan dengan viremia dan rash muncul setelah 7 hari kemudian. Setelah 1-4 hari dari munculnya slapped cheek yang disertai sedikit gatal, eritematosus, rash makulopapular meyebar ke badan. Timbulnya rash dapat berfluktuasi selama 1-3 minggu kedepan.Masa inkubasi :

2-4 hari disertai dengan panas tiba-tiba, sakit kepala, muntah, nyeri tenggorokan dan sakit menelan. Timbul rash eritematosus 2-3 hari setelah sakit dan rash ini pertama kali terlihat dari aksila dan inguinal yang memucat bila ditekan. Dalam 24 jam rash menyebar ke badan. Pastia sign (linear petekie di fleksor) membantu untuk diagnosis. Setelah 1 minggu terjadi deskuamasi dari muka ke badan dan white strawberry tongue berubah menjadi red strawberry tongue. Demam tinggi dan takikardia sering terjadi.

CIRI

EKSANTEMAEksantema yang terjadi biasanya berwarna coklat kemerahan. Lesi di muka, dada dan pungung cenderung bergabung (konfluen) menjadi kemerahan yang besar tanpa batas yang tegas. Sedangkan pada ekstremitas masih terlihat sendiri-sendiri.Eksantema berwarna merah muda, menyebar secara cepat keseluruh tubuh dalam 24-48 jam. Kemerahan jarang bergabung sehingga terlihat sebagai bintik-bintik merah kecilEksantema bersifat diskrit makulpapular berwarna merah tua.Eksantema bersifat generalisata dan makulopapular.Eksantema eritematous makulopapular.Eksantema eritematous terutama di aksila dan inguinal. Pastia sign (linear petekie di fleksor) membantu untuk diagnosis

PerbedaanMORBILIRUBELLAROSEOLA INFANTUMKAWASAKI DISEASEERYTHEMA INFECTIOSUMSCARLET FEVER

PERJALANAN PENYAKIT

-

TIMBULNYA RASH

--

HASIL UJI LABORATORIUMSerologi :

Peningkatan kadar/titer antibodi pada uji HI (hemaglutinasi-inhibisi) sebanyak 4 kali.

Darah tepi :

Adanya leukopeniaSerologi :

Peningkatan kadar antibodi

Isolasi usap tenggorok :

Ditemukan virus Rubella

Darah tepi :

Biasanya normal atau sedikit leukopeniaBelum ada pemeriksaan penunjang

Darah tepi :

Leukopenia saat timbul rash-Serologi :

B-19 spesifik IgM meningkat cepat setelah infeksi dan menetap selama 6-8 minggu.

Isolasi :

Virus belum bisa untuk di isolasi jadi untuk mendeteksi partikel atau DNA virus yaitu dengan PCR (polimerase Chain Reaction) atau dengan hibridisasi asam nukleat.Isolasi usap tenggorok :

Ditemukan Streptokokus hemolitikus grup A

Serologis :

ASTO terjadi peningkatan kadar titer

KOMPLIKASI [2][3]

Di negara maju, ada sekitar 10% kasus yang berhubungan dengan komplikasi. Komplikasi yang paling sering dari campak adalah otitis media (5%-9%), diare (5%-9%), pneumonia (1%-7%) dan ensefalitis (0,1%). Pneumonia lebih sering terjadi pada anak kecil sedangkan encefalitis lebig sering terjadi pada remaja dan dewasa.

Di negara berkembang, campak merupakan penyakit yang mematikan dengan angka terjadinya komplikasi mencapai 80% pada tempat-tempat epidemik dan angka kematian kasus dapat mencapai 15%-20%. Komplikasi diare (20%-70%) dan pneumonia (20%-80%) sering menyebabkan kefatalan. Keratitis pada anak dengan deficiensi vitamin A dapat menyebabkan ulserasi kornea dan kebutaan, dan infeksi sekunder bakteri dapat menyebabkan otitis media, osteomielitis, furunkulosis dan komplikasi piogenik lainnya.

Komplikasi dari penyakit campak antara lain sebagai berikut :

1. Laringitis akut

Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran nafas, bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya, ditandai dengan distres pernapasan, sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam turun, keadaan akan membaik dan gejala akan menghilang.

2. Bronkopneumonia

Dapat disebabkan oleh virus campak maupun oleh invasi bakteri, ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi napas, dan adanya ronchi basah halus. Pada saat suhu menurun, gejala pneumonia karena virus akan menghilang, kecuali batuk yang masih terus sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga turun pada saat yang diharapkan, dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung, dapat diduga adanya pneumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto toraks dan adanya leukositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara berkembang malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia bakteri biasa terjadi dan menjadi fatal bila tidak diberi antibiotik.

3. Kejang demam

Kejang dapat timbul pada periode demam, umumnya pada puncak demam saat rash keluar. Kejang dalam hal ini diklasifikasikan sebagai kejang demam.

4. Ensefalitis

Ensefalitis adalah penyulit neurologik yang paling sering terjadi, biasanya terjadi pada hari ke 4-7 setelah timbulnya rash. Kejadian ensefalitis sekitar 1 dalam 1000 kasus campak, dengan mortalitas berkisar antara 30-40%. Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme imunologik maupun invasi langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis dapat berupa kejang, letargi, koma dan iritabel. Keluhan nyeri kepala, frekuensi nafas meningkat, twitching, disorientasi juga dapat ditemukan. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan protein ringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal. Ensefalitis yang mematikan terjadi pada anak yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif untuk keganasan. Komplikasi sistem saraf sentral lain, seperti sindrom Guillain-barrre, hemiplegia, tromboflebitis serebral, dan neuritis retrobulbar, jarang ada.

5. SSPE (subacute sclerosing panencephalitis)

SSPE merupakan kelainan degeneratif SSP yang jarang disebabkan oleh karena infeksi oleh virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak yang sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeks campak. Resiko lebih besar pada umur yang lebih muda, masa inkubasi timbulnya SSPE rata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif menurun, diikuti oleh inkoordinasi motori, kejang umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukan peningkatan globulin dalam cairan serebrospinal, antibodi terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) meningkat (1:1280). Tidak ada terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka waktu timbulnya gejala sampai meninggal yaitu antara 6-9 bulan.

6. Otitis media

Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemia pada faseprodromal dan stadium eupsi. Jika terjadai invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang tidak rusak karena invasi virus, terjadi otitis media purulenta.

7. Enteritis

Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.

8. Konjungivitis

Pada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis, yang ditandai dengan mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigennya dapat dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit, konjungtiva dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis dan menyebabkan kebutaan.

9. Sistem kardiovaskuler

Miokarditis adalah komplikasi serius yang jarang. Pada ECG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan pada gelombang T, kontraksi premature aurikel dan perpanjangan interval A-V. Perubahan tersebut bersifat sementara dan tidak hanya sedikit mempunyai arti klinis

10. komplikasi lainnya adalah hemoragik measles (black measles)

Ditandai dengan onset yang timbul mendadak dari demam tinggi, kejang, delirium, depresi pernapasan, dan erupsi hemoragik yang berkonfluens di kulit dan mukosa membran. Perdarahan dari hidung, mulut, saluran gastrointestinal, dan saluran genitourinarius biasanya berat dan tidak dapat dikendalikan, dan sering menyebabkan kematian.

Salah satu dari kemungkinan bahaya campak adalah eksaserbasi proses tuberkulosis yang ada sebelumnya. Hal ini kiranya disebabkan karena memanjangnya supresi dari cell-mediated immunity yang dipengaruhi oleh infeksi virus campak. Infeksi virus campak atau pemberian vaksi campak hidup dapat menyebabkan anergi terhadap tuberkulin test yang berlangsung 1-2 bulan. Ini disebabkan adanya imunosupresi sementara terhadap tuberkulin.

PROGNOSIS [2]

Angka kematian kasus di Amerika Serikat pada tahun-tahun ini menurun sampai tingkat rendah pada semua kelompok umur, terutama karena keadaan sosioekonomi yang membaik, tetapi juga karena terapi antibiotik efektif untuk pengobatan infeksi sekunder.

Bila campak dimasukkan pada populasi yang sangat rentan, akibatnya akan terjadi suatu bencana.

PROFILAKSIS [2]

Karantina bermanfaat untuk mencegah terjadinya penularan selama stadium prodromal, ketika campak belum terdiagnosa.

1. Imunisasi aktif

Imunisasi campak awal diberikan pada usia 12-15 bulan, tapi dapat juga diberikan lebih awal pada daerah yang terjangkit penyakit tersebut. Imunisasi kedua terhadap campak biasanya diberikan sebagai MMR (Measles-Mumps-Rubella). Imunisasi ini dapat diberikan ketika anak berumur 4-6 tahun atau ketika anak masuk sekolah. Anak yang belum pernah mendapat imunisasi yang kedua seharusnya diimunisasi pada umur 11-12 tahun, yaitu saat remaja memasuki sekolah menengah. Remaja yang memasuki perguruan tinggi harus juga mendapat imunisasi campak yang kedua.

Respon terhadap vaksin campak hidup, tidak dapat diperkirakan jika telah diberi imunogobulin dalam 3 bulan sebelum imunisasi. Anergi terhadap tuberkulin dapat berkembang dan menetap selama 1 bulan atau lebih sesudah pemberian virus campak hidup yang dilemahkan. Uji tuberkulin sebelum atau bersamaan dengan imunisasi aktif terhadap campak, lebih disukai.

Penggunaan vaksin virus campak hidup tidak dianjurkan untuk wanita hamil atau untuk anak dengan tuberkulosis yang tidak diobati. Vaksin hidup juga merupakan kontraindikasi pada anak dengan leukemia dan pada mereka yang sedang mendapat obat-obatan imunosupresif, karena resiko infeksi progresif menetap seperti pneumonia sel raksasa. Anak dengan infeksi HIV harus diberi vaksin campak karena kematian akibat campak pada kelompok ini tinggi dan mereka dapat menerima dengan baik vaksin campak ini. Bila penderita HIV terpapar campak harus diberi 0,5 ml/kg (maksimal 15 ml) gammaglobulin secara i.m. Vaksin campak dapat diberikan pasca pemaparan terhadap penyakit, maka reaksi tidak akan bertambah dan campak dapat tercegah. Penggunaan vaksin virus yang tidak aktif (mati) tidak dianjurkan.

2. Imunisasi pasif

Imunisasi pasif dengan imunoglobulin efektif untuk mencegah dan melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan menggunakan imunoglobulin serum (gammaglobulin) dengan dosis 0,25 ml/kg (maksimal 15 ml) secara i.m secepatnya diberikan setelah terpapar. Proteksi sempurna diindikasikan untuk bayi, anak dengan sakit kronis, atau anak-anak yang kontak di bangsal rumah sakit. Gammaglobulin sebesar 0,05 ml/kg dapat digunakan untuk meringankan penyakit. PENGOBATAN [2][3]Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk mengatasi campak. Pengobatan secara simptomatis yaitu dengan pemberian sedatif, antipiretik untuk demam tinggi, antitusif, ekspektoran, tirah baring, dan masukkan cairan dan kalori yang cukup dengan tujuan untuk mengurangi demam dan batuk sehingga pasien merasa lebih nyaman dan dapat beristirahat dengan baik. Dengan istirahat cukup dan gizi yang baik pada kasus ringan dapat sembuh dengan cepat. Bila ringan, penderita tidak perlu di rawat di rumah sakit, penderita dapat dipulangkan dengan anjuran istirahat cukup, meningkatnya daya tahan tubuh.

Pelembaban ruangan mungkin diperlukan pada laringitis atau batuk yang mengiritasi secara berlebihan. Paling baik mempertahankan ruangan hangat daripada dingin. Pada masa fotofobia, penderita lebih baik dilindungi dari keterpajanan terhadap cahaya yang kuat. Komplikasi otitis media dan pneumonia diperlukan antibiotik yang tepat. Untuk bronkopneumonia, diberikan antibiotik ampisillin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena dikombinasikan dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis, sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat per oral. Antibiotik diberikan sampai 3 hari demam reda.

Pada komplikasi enteritis yang berat, anak mudah jatuh dalam dehidrasi. Pemberian cairan intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dengan dehidrasi.

Komplikasi otitis media, seringkali disebabkan oleh karena infeksi sekunder, maka perlu mendapat antibiotik kotrimoksazol-sulfametokzasol (TMP 4 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis)

Pada komplikasi ensefalopati, perlu direduksi jumlah pemberian cairan kebutuhan untuk mengurangi edema otak, disamping pemberian kortikosteroid. Perlu dilakukan koreksi elektrolit dan gangguan gas darah.

Pengobatan dengan vitamin A oral (100.000 200.000 IU) untuk megurangi morbiditas dan mortalitas anak dengan campak berat di negara yang sedang berkembang.

American Academy of Pediatrics menganjurkan pertimbangan pemberian suplemen vitamin A pada anak umur 6 bulan sampai 2 tahun yang dirawat dengan campak dan komplikasinya dan pada anak yang lebih besar dari 6 tahun dengan campak disertai dengan imunodefisiensi; pada anak dengan gangguan penglihatan karena kekurangan vitamin A seperti rabun senja, bitot spots, atau kejadian xeropthalmia; pada gangguan absorpsi usus halus seperti obstruksi biliaris, cystic fibrosis, short bowel sindrom; malnutrisi sedang sampai berat; dan orang-orang yang ada pada daerah yang tinggi angka mortalitasnya terhadap kejadian campak. Dosis yang dianjurkan adalah dosis tunggal dari 100.000 IU secara oral untuk anak 6 bulan sampai 1 tahun, dan 200.000 IU untuk anak 1 tahun atau lebih. Anak-anak yang ada gangguan pada mata karena kekurangan vitamin A harus diberi tambahan dosis pada keesokan harinya dan 4 minggu kemudian.

Vitamin A penting untuk mempertahankan jaringan epitel. Kekurangan vitamin A dapat mengakibatkan Xeropthalmia, metaplasia skuamous dan berkurangnya pergantian sel pada jaringan epitel, rabun senja, gangguan imunitas sel mediated, hipersensitivitas delayed tipe, dan pembentukan antibodi. Pada anak dengan cadangan vitamin A yang minimal, bila mendapat campak maka persediaan vitamin A akan segera habis sehingga mengurangi pertahanan host terhadap campak itu sendiri dan infeksi sekunder serta eksaserbasi imunosupresif. Hipovitaminosis A disebabkan oleh mobilisasi inadekuat dari cadangan vitamin A di hepar. Hal ini menjelaskan bahwa mengapa pada anak dengan campak dapat mempertinggi morbiditas dan mortalitas terhadap penyakit pernafasan dan diare. Xeroftalmia kombinasi dengan keratokonjungtivitis dapat menyebabkan kebutaan pada anak-anak di negara berkembang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Forfar, J.O., Arneil, G.C. (2004). Textbook of Pediatrics, 6thed. Churchill Livingstone, Spain. Pg. 1334, 1382-3, 1385-90, 1398-9, 1405-11, 1568-70.

2. Maldonado,Y. (2004)a. Measles, Nelson, Textbook of Pediatrics, 17th ed. Saunders, Philadelphia. Pg. 1026-30.3. Soedarmo, S.S., Garna, H., Hadinegoro, S.R. (2002). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis, Edisi pertama. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. hal. 113-150.

PAGE 2Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta

Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

_1480345023.bin

_1480345026.bin

_1480345028.bin

_1480345029.bin

_1480345025.bin

_1188211314.bin

MORBILI

Documents

Transcript of MORBILI