MODUL OBAT – OBAT CARDIOVASCULER

Prof. Moch. Aris Widodo, dr., PhD

LABORATORIUM FARMAKOLOGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2010

MODUL PENGOBATAN PAYAH JANTUNG

Learning obyectives :

1. Menjelaskan fungsi jantung sebagai pompa dan mengidentifikasikan penyabab payah jantung.

2. Mengidentifikasikan efek faktor neural dan humoral pada fungsi jantung sebagai pompa

3. Menjelaskan dampak kompensasi neural dan humoral pada payah jantung.

4. Menjelaskan obat yang digunakan pada payah jantung menurut indikasi terapi dan mekanisme kerja terkait dengan efek inotropik, perubahan after load dan preload

5. Menjelaskan bagaimana patomekanisme sesak nafas pada payah jantung akut

6. Mengenali perbedaan farmakokinetik yang penting dari obat untuk payah jantung

7. Menjelaskan mekanisme famakodinami molekuler obat glikosida jantung8. Mengidentifikasi gejala keracunan digitalis di jantung dan di luar jantung9. Mengidentifikasi interaksi obat lain dengan obat glikosida jantung10. Mengidentifikasi perbadaan obat untuk payah jantung akut dan

payah jantung kronis11. Memahami efek obat digoksin pada sistem saraf otonomik12. Memahami kontraindikasi penggunaan obat payah jantung13. Memilih obat payah jantung untuk kasus-kasus dan keluhan atau

gejala tertentu

Payah Jantung

Payah jantung adalah sindroma klinik yang komplek, yang dapat disebabkan oleh perubahan fungsi dan struktur pada jantung. Keadaan tersebut mengakibatkan kegagalan ventrikel untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Belum ada obat yang dapat menyembuhkan payah jantung. Obat yang ada hanya untuk menghambat dan menunda penurunan fungsi jantung lebih jauh. Satu dari sepuluh penderita payah jantung tanpa diobati akan meninggal dalam waktu 6-18 bulan.

Keadaan payah jantung akan disertao dengan mekanisme kompensasi yaitu peningkatan aktivitas simpatis dan peningkatan renin angiotensin aldosteron sistem (RAA). Aktivitas simpatis dan RAA sistem ini ditujukan untuk mekanisme kompensasi melalui peningkatan kontraksi jantung dan kompensasi volume darah. Namun peningkatan ini menyababkan konstriksi pembuluh darah perifer, yang akan memberatkan afterload sehingga semakin lama beban jantung semakin berat terjadinya remodelling jantung.

Pada payah jantung terjadi peningkatan produksi vasokonstriksi endotelin, dan tumor necrosis factor/ TNF yang menyebabkan depresi miokard dan kardiotoksik dan juga penurunan respons terhadap vasodilator endogen seperti natriuretic peptides.

Patologi payah jantung yang paling dominan adalah sesak nafas dan kelelahan terbatasnya toleransi terhadap latihan dan adanya timbunan cairan yang apabila terjadi di paru-paru menyebabkan udem paru dan udem perifer.

Payah jantung dikaitkan dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, yang bervariasi antara disfungsi diastolik dari jantung dengan besar normal, dan

pengosongan isi jantung yang normal namun pengisian waktu diastolik berkurang sampai disfungsi sistolik dimana jantung mengalami dilatasi dan kontraksi berkurang. Pada beberapa pasien kelainan pada sistolik dan diastolik terjadi bersama-sama. Penyakit pembuluh darah koroner sebagai penyebab payah jantung (2/3 pasien) sedang sisanya adalah kardiomiopati non iskemik dengan penyebab yang diketahui seperti hipertensi, penyakit tiroid, penyakit katub, pemakai alkohol atau miokarditis atau sebab yang tidak diketahui.

Tugas Modul

Kasus :Ibu Ani, umur 50 tahun datang ke tempat praktek saudara dengan keluhan kalau naik tangga satu dua atau tingkat nafasnya terasa terengah-engah, kaki sering membengkak dan kalau tidur harus memakai dua atau tiga tumpuk bantal. Disamping itu dia fisik mengeluhkan sering terbangun tidur pada malam hari karena batuk. Pemeriksaan fisik tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 104/menit, ronki basah halus pada permukaan belakang paru, jantung sedikit membesar dan udem perifer. Diagnosa adalah payah jantung kiri mungkin oleh karena hipertensi yang tidak terkontrol.

Pertanyaan :1. Menjelaskan fungsi jantung sebagai pompa dan mengidentifikasikan

penyebab payah jantung2. Mengidentifikasi efek faktor neural dan humoral pada fungsi jantung

sebagai pompa3. Menjelaskan dampak kompensasi neural dan humoral pada payah

jantung4. Menjelaskan obat yang digunakan pada payah jantung menurat indikasi

terapi dan mekanisme kerja terkait dengan efek inotropik, perubahan qfterload dan preload.

5. Menjelaskan bagaimana patomekanisme sesak nafas pada payah jantung akut

6. Mengenali perbedaan farmakokinetik yang penting dari obat untuk payah jantung

7. Menjelaskan mekanisme farmakodinami molekuler obat glikosida jantung8. Mengidentifikasi interaksi obat lain dengan obat glikosida jantung9. Mengidentifikasi perbedaan obat untuk payah jantung akut dan obat

payah jantung kronik10. Memahami efek obat digoksin pada sistem saraf otonomik

MODUL PENGOBATAN ANGINA PECTORIS

Learning obyectives :

1. Menjelaskan bagaimana dan kapan darah mengalir ke dalam arteri koronaria

2. Mengidentifikasi faktor neural dan humoral pada pengaturan aliran darh koroner

3. Menjelaskan beda antara angina stabil dan angina tidak stabil4. Membuat klasifikasi obat anti angina menurut mekanisme kerjanya5. Membuat klasifikasi obat anti angina menurut indikasinya6. Membandingkan efek samping dari masing-masing obat anti angina7. Mengidentifikasi perbedaan farmakokinetik yang penting dari obat anti

angina8. Menjelaskan kontra indikasi penggunaan obat anti angina9. Memilih obat anti angina pada pasien tertentu dan pada keluhan tertentu

Sirkulasi koroner

Aliran darah koroner diperlukan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan otot jantung sebab otot jantung menggunakan 75% oksigen yang ada di sirkulasi. Peningkatan suplai oksigen dilakukan dengan terjadinya vasodilatasi arteri koronaria yang akan meningkatkan aliran darah.

Pembuluh darah koroner dipersafari oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Keduanya berpean penting pada sistem pengaturan aliran darah koroner. Pada pembuluh darah koroner terdapat reseptor alfa dan beta-2 adrenergik. Namun fungsi fisiologis reseptor tersebut belum jelas. Diduga isoproterenol, norepinefrin dan epinefrin meningkatkan aliran darah koroner sebagai akibat efek tidak langsung agonis tersebut pada peningkatan kontraksi jantung dan frekuensi jantung. Katekolamin menyebabkan efek tidak langsung pada aliran darah koroner dan ini menyebabkan redristribusi aliran darah koroner sehingga aliran darah pada daerah sub endokardium berkurang. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis sel otot jantung pada daerah sub endokardium. Ada perbedaan yang sangat nyata pada aliran darah saat istirahat dan pada saat melakukan aktivitas berat.

Aktivitas jantung menyebabkan efek tidak langsung yaitu efek mekanik. Pengontrol utama aliran darah koroner dan suplai oksigen adalah autoregulasi dari pembuluh darh koroner, misalnya pada saat terjadi kekurangan oksigen atau terjadi proses iskemia maka pembuluh darah koroner akan dilatasi. Pada kondisi kekurangan oksigen, bahan yang menyebabkan dilatasi koroner seperti adenosine, ATP dan CO2, bradikinin, prostagandin E dapat menyebabkan vasodilatasi koroner. Substansi aktif tersebut dikeluarkan apabila metabolisme jantung aktif. Apabila aktifitas jantung meningkatkan maka akan terjadi dilatasi koroner sehingga suplai oksigen meningkat.

Angina pectoris

Angina pectoris adalah nyeri akibat otot jantung yang mengalami iskemia akibat ketidak seimbangan antara suplai oksigen (aliran darah koroner) dan kebutuhan oksigen jaringan jantung (metabolisme otot jantung).

Mekanisme terjadinya nyeri belum diketahui. Suplai oksigen menjadi tidak tercukupi apabila terjadi vasokonstriksi koroner,penurunan tekanan perfusi, hipoksi, kapasitas membawa oksigen menurun, peningkatan viskositas darah yang kesemuanya menyebabkan aliran darah melambat. Kebutuhan oksigen meningkat terjadi bila ada obat inotropik, ada peningkatan frekuensi jantung dan peningkatan tekanan pada dinding miokard.

Angina pectoris terjadi apabila proses ateroslerosis lebih dari 75% oklusi pada arteri koroner yang besar dan diikuti dengan meningkatnya tekanan darah sistemik serta frekuensi jantung. Nyeri pada angina pectoris selalu diikuti dengan depresi S-T segmen pada ECG yang menggambarkan adanya iskemia pada sub endokardium. Indeks kasar kerja jantung ditentukan oleh tekanan darah sistolik dan frekuensi jantung (HRxBP) atau dapat pula ditentukan ileh (HrxBPxEF) (ejection fraction).

Nyeri angina yang tidak hilang dengan beristirahat, biasanya terjadi tanpa peningkatan tekanan darah atau frekuensi jantung. Hal ini menunjukkan proses miokard infark yang akut, yang kemungkinan disebabkan oleh oklusi oleh trombosis atau vasospasme akibat aterosklerosis. Angina pectoris sering disertai dengan peningkatan S-T segmen yang menggambarkan transmural iskemia, dan angina ini disebut dengan angina variant, vasospastik atau prinzmetal’s angina. Diduga jenis ini disebabkan oleh meningkatnya katekolamin dalam plasma atau koroner besar. Pemberian ergonovine yaitu agonis lemah yang dapat menyebabkan vasokonstriksi dapat digunakan untuk alat test jenis angina variant ini.

Tujuan terapi angina pectoris adalah untuk meningkatkan aliran darah koroner, sehiingga suplai oksigen ke jaringan otot jantung atau mengurangi kebutuhan jantung akan oksigen dengan mengurangi kerja jantung. Hal terakhir mengakibatkan metabolisme otot jantung menurun dan kebutuhan oksigen pun menurun.

Tugas :

Kasus :Pak Idrus, umur 49 tahun mengeluh dadanya sering nyeri dan menjalar ke dagu, Nyri tersebut timbul bila dia bekerja berat seperti menimba air atau pada keadaan terjadi stres emosi. Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 104/menit dan pada pemeriksaan ECG terdapat depresi segmen S-T yang muncul pada saat serangan angina. Berdasarkan hal tersebut obat anti angina apa yang saudara pilih untuk mencegah dan mengobati nyeri angina tersebut?

Pertanyaan :

1. Bagaimana aliran darah koroner terjadi2. Faktor neuronal dan humoral apa yang mempengaruhi aliran darah

koroner3. Jelaskan macam angina pectoris4. Buat klarifikasi obat anti angina berdasarkan farmakodinaminya dan

jelaskan mekanisme kerjanya5. Buat klarifikasi obat anti angina berdasarkan indikasi penggunaanya6. Jelaskan efek samping penggunaan obat anti angina7. Jelaskan perbedaan farmakokinetik obat anti angina8. Jelaskan kontra indikasi penggunaan obat anti angina

MODUL PENGOBATAN HIPERTENSI

Learning obyective :

1. Memahami komponen yang menyusun tekanan darah2. Memahami definisi tekanan darah tinggi (hipertensi)3. Memahami regulasi tekanan darah pada individu normal4. Memahami regulasi lokal tonus pembuluh darah5. mengidentifikasi jenis atau penyebab hipertensi6. Mengetahui akibat hipertensi pada organ-organ vital7. Mengetahui berbagai faktor resiko hipertensi8. Memahami tempat kerja obat anti hipertensi pada sistem saraf otonom9. Memahami farmakodinami obat yang bekerja pada otot polos pembuluh

darah dan jantung10. Memahami farmakodinami obat yang bekerja pada sistem RAA11. Memahami farmakodinami obat yang bekerja pada sistem ekskresi

elektrolit ginjal12. Memahami penanganan kasus hipertensi ringan13. Memahami penanganan kasus hipertensi berat tanpa komplikasi14. Memahami penanganan kasus hipertensi berat dengan komplikasi15. Memahami prinsip pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan16. Memahami mekanisme efek samping obat anti hipertensi seperti

meningkatnya kadar glukosa darah, postural hipotensi dan disfungsi ereksi

17. Memilih obat anti hipertensi pada penderita dewasa muda dan lansia

Hipertensi

Tekanan darah manusia sebaiknya dipertahankan senormal mungkin oleh karena apabila tekanan darah meningkat akan terjadi gangguan pada fungsi endotel yang selanjutnya berakibat terjadinya ateroskelerosis. Apabila hal ini terjadi pada pembuluh darah organ vital misalnya pembuluh darah otak maka akan terjadi perdarahan atau trombosis, pada jantung terjadi penyakit jantung koroner, pada ginjal akan terjadi kegagalan ginjal.

Hipertensi disebabkan adanya peningkatan cardiac output, peningkatan volume darah dan peningkatan tahanan periper atau ketiganya. Hipertensi disebabkan oleh adanya faktor genetik dan epigenetik yang diturunkan serta factor lingkungan. Ada beberapa faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain ádalah obesitas, diabetes, merokok, pola hidup dan kurang oleh raga. Perubahan faktor resiko ini Sangat membantu menurunkan terjadinya tekanan darah.

Terapi kausal hipertensi hanya pada hipertensi dengan tumor anak ginjal (pheochromocytoma) atau apabila ada penyempitan arteri renalis. Sebagian besar hipertensi tidak diketahui penyebabnya sehingga tujuan terapinya ádalah menurunkan tekanan darah senormal mungkin. Tujuan ini

sulit dicapai karena patomekanisme hipertensi tersebut multi faktoril dan multi causal yang kesemuanya saling terkait.

Obat yang dipilih tergantung pada individu. Semua obat anti hipertensi dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama setelah dievaluasi, dan ditetapkan apakah penggunaannya tetap diteruskan.

Dalam mengobati hipertensi selain upaya untuk mengembalikan tekanan darah ke batas normal. Juga perlu di lakukan pengobatan yang tujuannya adalah untuk menghambat remodelling pembuluh darah dan remodelling jantung serta menghambat progresivitas gagal ginjal dan yang lebih penting lagi mengurangi faktor resiko.

Tugas

Kasus :Seorang ibu muda dengan 2 anak yang menginjak ABG tinggal disuatu perumahan elite dengan lingkungan yang bagus dan mewah, namun kehidupan keluarga pas pasan. Mengeluh kepada anda sebagai seorang dokter bahwa akhir ini sering sakit kepala dibagian belakang. Pada pemeriksaan didapatkan Ibu umur 35 tahun, berat badan 68 kg tinggi 155 cm, tekanan darh 160/95 mmHg, jantung paru masih normal laboratorium normal. Pada anamnese diketahui bapak dan ibunya meninggal karena stroke Diagnose hipertensi sedang

Pertanyaan :

1. Menjelaskan hubungan antara faktor emosi dan tekanan darah2. Menjelaskan kaitan hipertensinya dengan kematian orang tua karena

stroke3. Nasihat apa yang diberikan pada ibu ini4. Rencana pengobatan yang bagaimana yang harus anda lakukan5. Bagaimana menjelaskan kaitan stroke dan hipertensi6. Apabila diberikan obat bagaimana anda menjelaskan efek obat dan efek

sampingnya7. Apabila terjadi hipertensi postural oleh karena efek suatu obat

bagaimana hal itu dapat dijelaskan8. Bagaimana anda menjelaskan kaitan antara hipertensi dan aterosklerosis