REKAM MEDIS, RIWAYAT MEDIS, DAN TEHNIK ANAMNESA

Sebelum mempelajari pemeriksaan klinis, maka diperlukan pengetahuan mengenai bagaimana cara membuat Rekam Medis. Mula-mula dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap, kemudian membuat rencana pemeriksaan penunjang dan terapinya. Hasil pemeriksaan berikutnya dimasukkan sebagai informasi baru pada status penderita dan mencatat ada atau tidak ada perubahan kemajuan pada status setiap kali visite.

Standard pencatatan rekam medis berupa problem-orientated medical record (POMR). Sistem ini mencakup pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan setiap masalah dari seluruh bagian.

PROBLEM-ORIENTATED MEDICAL RECORD

Keakuratan informasi yang didapatkan dari pasien selama sakit, mempengaruhi ketepatan diagnosis dan terapinya. POMR ini menekankan perlunya untuk mengumpulkan semua informasi, demografi, pribadi, gejala dan tanda-tanda serta pemeriksaan khusus. database ini digunakan untuk membuat daftar masalah. Daftar masalah (problem list) tidak hanya berupa ringkasan keadaan pasien, tetapi juga untuk mencari hubungan setiap masalah.

Selain sebagai problem list, POMR digunakan juga untuk catatan follow-up (Fig. 1.1); penekanan pada perubahan tanda dan gejala pada pasien, dan pemeriksaan klinis dan rencana penatalaksanaan. Pada POMR juga dicatat rangkaian perubahan hasil pemeriksaan klinis dan biokimia.

ANAMNESASaat anamnesa, membuat hubungan dokter-pasien serta keperluan untuk perawatan pasien. Serangkaian pertanyaan yang hasilnya untuk membuat profil individual dan masalahnya. Hasil anamnesa berupa pemahaman mengenai kepribadian pasien, kebiasaan sosial dan masalah klinisnya. Selain itu juga didapatkan diagnosa banding yang menjelaskan keluhan pasien.

Riwayat medis merupakan serangkaian pertanyaan mulai dari keluhan saat ini, riwayat sosial, pendidikan, pekerjaan, kebiasaan, perjalanan jauh, keadaan rumah, riwayat penyakit keluarga, dan review sistem tubuh. Pertanyaan-pertanyaan ini tergantung pada keluhan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Dari hasil pemeriksaan fisik dan anamnesa, dapat ditegakkan diagnosis.

PROBLEM LIST

Problem list berdasarkan pada POMR. Dicatat semua masalah kesehatan pasien. Masalah utama diletakkan di depan rekam medis dan diberi tanggal (Fig. 1.2). Tanggal merupakan waktu pencatatan, bukan waktu pertama kali pasien merasakan keluhan.

Membuat Problem List

Bedakan masalah aktif (yang memerlukan tindakan) dengan masalah tidak aktif (inaktif) (masalah yang telah diselesaikan atau tidak memerlukan tindakan tetapi penting dicatat pada keadaan pasien sekarang untuk keperluan penetalaksanaannya). Peptic ulcer (1971) diletakkan di kolom inaktif untuk mengingatkan bahwa pasien menggunakan nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID) drug untuk arthritisnya, selama 20 tahuns. Problem list bersifat dinamis, masalah dapat diletakkan di kolom aktif atau inaktif (Fig. 1.3).

Yang dapat dimasukkan pada problem list antara lain diagnosis (mis, ulcerative colitis), gejala (mis, dyspnoea), tanda fisik (mis, ejection systolic murmur), hasil laboratorium (mis, anaemia), riwayat psikologis dan sosial (mis, depresi, pengangguran, masalah dengan orang tua atau masalah perkawinan) atau faktor risiko spesial (mis, merokok, minum alkohol, atau penggunaan narkoba). Diagnosa yang dibuat berdasarkan pada informasi yang didapatkan saat ini, dan dapat berubah bila ada data baru yang masuk.

Problem list dibuat untuk mencatat perubahan yang terjadi, bila diagnosis berubah, tak perlu menghapus diagnosis awalnya. Misalnya, pasien datang dengan masalah jaundice, anorexia dan penurunan berat badan. Data ini dimasukkan problem list (Fig. 1.2). Berapa hari kemudian keluar hasil serologis yang menyatakan bahwa pasien ternyata menderita hepatitis A, jadi masukkan diagnosis baru ini problem aktif (Fig. 1.3). Masalah lain yang berhubungan dengan diagnosis (anorexia dan penurunan berat badan) diberi tanda panah dan tanda bintang untuk menunjukkan hubungannya dengan masalah yang telah diselesaikan. Pada point ini, diagnosisnya adalah hepatitis virus. Apabila penyakit telah diketahui, maka tunjukkan anak panah ke kolom inaktif untuk follow-up perhatian pada pemeriksaan fungsi liver sampai normal (Fig. 1.3). Bisa juga timbul masalah lain saat pemeriksaan (mis, hypercholesterolaemia) dan masukkan pada problem list.

RENCANA AWAL BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Pada POMR dibuat kerangka penatalaksanaan masalah pasien. Dengan membuat problem list maka memudahkan untuk menentukan masalah yang memerlukan penatalaksanaan aktif (yaitu, pemeriksaan dan terapi), jadi mudah untuk membuat perencanaan (Fig. 1.4) untuk masing-masing masalah.

Diagnostik (Dx)

Tulislah diagnosa banding pada tiap masalah. Rencanakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa, antara lain, rontgen, ultrasound, pemeriksaan darah CT scan (Fig. 1.5).

Monitoring (Mx)

Monitoring kemajuan keadaan pasien.

Terapi (Rx)

Tentukan apakah tiap masalah memerlukan terapi aktif. Bila ada indikasi terapi obat, catat obat dan dosisnya. Rencanakan monitoring efek samping dan efektivitas terapi untuk antisipasi masalah yang timbul karena obat.

Jenis terapi :

Obat

Bedah

Radioterapi

Terapi nutrisi

Fisioterapi

Occupational therapy

Psikoterapi

Edukasi (Ed)

Edukasi pasien merupakan bagian yang penting. Pasien akan lebih kooperatif apabila lebih faham dengan keadaan penyakitnya, misalnya efek terapinya.

CATATAN KEMAJUANPOMR merupakan kerangka catatan follow-up yang disiplin dan terstandard. Catatan follow-up harus ringkas dan singkat, hanya berfokus pada perubahan. Ada 4 hal utama catatan kemajuan (Fig. 1.6).

Subyektif (S)

Catat setiap perubahan pada gejala pasien, dan bila perlu beri komentar untuk tindakan tertentu (mis, berhenti merokok) atau toleransi terhadap terapi obat.

Obyektif (O)

Catat perubahan pada tanda fisik dan pemeriksaan yang mempengaruhi diagnosis, monitoring atau terapi.

Assessment (A) / penilaianBeri komentar pada informasi subyektif dan obyektif yang terjadi atau perubahan penilaian dan perencanaan.

Perencanaan (P)

Setelah membuat assessment, periksalah apakah perlu ada perubahan perencanaan. Bagian ini berdasarkan temuan sebelumnya (Dx, Mx, Rx dan Ed).

Bila tidak ada berubahan subyektif dan obyeksif saat visite, maka catatlah dengan tidak ada perubahan assessment atau perencanaan.

FLOW CHARTPemeriksaan dan pengukuran klinis sering diulang untuk memonitor perjalanan penyakit akut atau kronis. Misalnya, pasien dengan diabetic ketoacidosis perlu sering diperiksa gula darah, urea, elektrolit, pH darah, urine output dan tekanan vena sentral. Pada gagal ginjal kronis, perjalanan penyakit dan terapinya dimonitor dengan pengukuran berulang BUN dan elektrolit, kreatinin, klirens kreatinin, haemoglobin dan berat badan. Catat semua data ini pada lembar monitoring, yang merupakan ringkasan kemajuan (Fig. 1.7). Grafik bisa saja sama (Fig. 1.8), grafik tunggal dengan hasil pemeriksaan dua atau lebih bisa membingungkan.

KEUNTUNGAN POMRDengan POMR maka semua anggota tim medis didorong untuk membuat standard yang sama dalam rekaman medis. Hal ini akan meningkatkan komunikasi dan setiap orang yang terlibat dalam perawatan pasien dapat berkontribusi pada perjalanan medis pasien. Lebih jauh, pembuatan kerangka problem list (daftar masalah), perencanaan perawatan dan catatan follow-up, memerlukan pemikiran yang logis dan disiplin dan harus dapat dipastikan bahwa catatan tersebut bersifat komprehensif dan akurat. Dengan POMR maka dihindari kecenderungan perhatian pada satu masalah saja, serta mengabaikan masalah penting lainnya.

Peer review dan audit medis merupakan bagian integral dari jaminan kualitas dan pendidikan kedokteran berkelanjutan. Struktur POMR mengekspos pikiran klinisi dan proses pengambilan keputusan. Hal ini merupakan edukasi untuk dokter dan orang lain yang membaca catatan dan sangat sesuai untuk proses audit medis. Hasil catatan informasi yang teliti dan terperinci dapat digunakan para peneliti untuk membuat studi klinis retrospektif atau prospektif. Hal yang paling penting adalah, POMR membuat dokter melihat pasien secara menyeluruh, yang meliputi gambaran fisik, masalah psikologis dan sosial dan interaksi mereka dalam kesehatan dan penyakit.KERAHASIAANRekam medis merupakan informasi yang rahasia dan sangat penting untuk menjada kerahasiaan ini. Tentukan siapa saja yang dapat melihat rekam medis, dan hanya petugas yang berhubungan langsung dengan kasus pasien yang dapat membaca dan memberi catatan pada rekam medis. Pasien dengan infeksi HIV dan AIDS dan pasien poliklinik penyakit kelamin (venereology) atau psikiatri, rekam medisnya dipisahkan dengan rekam medis umum. Akses untuk rekam medis ini terbatas pada dokter yang bekerja pada bagian tersebut dan status pasien tidak boleh keluar dari ruangan / bagian tersebut.

TEHNIK ANAMNESA

Hasil penelitian menyatakan bahwa lebih dari 80% diagnosa didapatkan dari anamnesa. Maka jelas bahwa anamnesa merupakan hal yang sangat penting.

Pada sebagian besar pasien, terutama pasien rawat jalan, proses anamnesa lebih lama daripada pemeriksaan fisik. Mula-mula Anda harus membaca surat rujukan. Kadang-kadang surat rujukan tidak jelas dan tidak rinci (Fig 1.9) tetapi kadang-kadang juga bisa detail (Fig 1.10). Saat anamnesa, gunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup.

Anamnesa dengan pertanyaan terbuka (Open-questions) Apa masalah Anda? Apa yang membuat Anda ingin bertemu dokter?

Apa yang membuat Anda datang ke rumah sakit?

Apa yang anda rasakan?

Surat rujukan Anda menyatakan keluhan Anda, apa bisa diceritakan kembali pada saya?

Pertanyaan lain yang lebih spesifik: Apakah timbul nyeri dada saat berolahraga?. Anamnesa dengan pertanyaan tertutup seperti interogasi; pasien hanya perlu menjawab dengan ya atau tidak. Anamnesa dengan pertanyaan terbuka akan memberi pasien kebebasan untuk menjawab, tetapi ada kekurangannya. Gunakan kedua tipe anamnesa tersebut. Mulailah dengan open questions, kemudian bertahap gunakan closed question untuk memastikan aspek tertentu.

Perhatikan komponen psikodinamik penyakit fisik atau keluhan yang mencerminkan kelainan psikologis; bahasa tubuh pasien selama anamnesa, dapat menyatakan apakah pasien sedang cemas, neurosis dan depresi.

ANAMNESASETTING

Pasien rawat inap tidak sama dengan pasien rawat jalan. Pada pasien rawat jalan / poliklinis usahakan tempat yang cukup tenang, tidak gaduh. Tempatkan kursi pasien di samping Anda (Fig. 1.11), bukan berhadapan di depan Anda (Fig. 1.12).

WAKTUSuatu hal yang sangat penting untuk memperhitungkan waktu yang tersedia. Waktu makan atau shalat biasanya sangat genting pada para perawat. Mintakan ijin atau informasikan pada pasien untuk hal-hal tersebut.

KEADAAN DIRI SENDIRIPenampilan dokter adalah hal pertama yang dilihat pasien, dan memegang peran penting pada hubungan dokter-pasien. Jas putih dan tanda identitas adalah wajib. Pakaian yang penting bersih dan rapi. Untuk pasien anak, lebih baik tidak menggunakan jas putih. Pastikan tangan Anda bersih dan kuku tidak panjang. Rambut tidak gondrong. Bila memakai asesoris, jangan sampai mengganggu proses pemeriksaan. Jangan lupa sepatu juga jangan kotor.

PERTEMUAN PERTAMADi Rumah Sakit, gunakan tanda identitas, yang tertulis nama. Perkenalkan diri dengan menyebut nama, dan status sebagai dokter muda. Utarakan bahwa Anda akan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Kadang-kadang pasien menolak, jangan menunjukkan kekecewaan di depan pasien, tetaplah bersikap ramah agar pasien mau bekerjasama. Pada pasien yang bed rest, usahakan anamnesa dengan duduk di kursi agar mata Anda sejajar dengan mata pasien, sehingga pasien tidak harus mendongakkan kepala (Fig. 1.13). Jagalah perilaku tetap sopan, menyebut nama dengan Bapak atau Ibu menunjukkan rasa hormat.

Pertanyaan pertamaMula-mula gunakan pertanyaan terbuka untuk menanyakan keluhan. Apabila keluhan pasien banyak, buat daftar kronologis. Catat dengan teliti, tetapi juga jangan tampak lebih banyak mencatat daripada memperhatikan / menatap mata pasien.

Contoh ringkasan Keluhan saat ini:

HM, usia 57 tahun, ibu rumah tangga

Merasa makin sesak sejak 3 bulan

Sesak napas malam hari sejak 3 minggu ini

Batuk kering selama 6 hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Uraikan masing-masing keluhan secara terperinci. Bila pasien mengatakan suatu diagnosis, bukannya keluhan, misalnya saya terkena angina, tetap lakukan anamnesa agar didapat data yang akurat.

Ada 4 pertanyaan dasar :

Dari organ mana keluhan tersebut berasal?

Apa penyebabnya?

Apa saja predisposisi atau faktor risikonya?

Apakah ada komplikasinya?

Keluhan dari suatu organ biasanya khas: nyeri dada berasal dari jantung, paru, esophagus atau dinding dada, tetapi lokasi dan sifatnya berbeda-beda. Tentukan lokasi keluhan, awal timbulnya, bertambah atau berkurang, dan faktor pencetus atau peredanya.

Untuk masing-masing keluhan, tentukan 3 hal berikut:

Ringkasan keluhan :

Awal timbulnya

Keparahannya menetap, bertambah atau berkurang

Faktor yang memperberat atau meringankan

Contoh Kasus Nyeri Dada

Ringkasan: Laki-laki usia 53 tahun datang dengan nyeri dada hebat. Minggu lalu ia baru datang dari Hong Kong untuk tugas kantor, yang merupakan perjalanan jauh. Nyerinya terasa di dada kanan belakang sebelah bawah. Nyeri timbul tiba-tiba, berlangsung selama 3 jam, disertai sesak napas, dan batuk berdahak dengan bercak darah. Nyeri bertambah bila napas dalam, batuk, dan nyeri berkurang apabila dia diam. Ia tidak merokok, tidak demam, dan baru kali ini sakit seperti ini.

Komentar: Tanpa memeriksa pasien, dapat dibuat diagnosis banding dari anamnesa. Lokasi dan sifat nyeri dada menunjukkan asalnya dari pleura paru kanan lobus bawah. Timbulnya yang tiba-tiba, dyspnoea dan haemoptysis menunjukkan emboli paru dengan infark dan riwayat penerbangan jangka panjang menunjukkan predisposisi terjadinya trombosis vena.

Ringkasan nyeri:

Jenis

Lokasi

Penyebaran

Hilang timbul atau terus menerus

Faktor yang meredakan

Faktor yang memperberat

Keluhan lain yang menyertai

Untuk pemeriksaan nyeri dada, gunakan kerangka seperti pada ringkasan di atas. Kualitas nyeri penting untuk menentukan organ asalnya. Kadang-kadang pasien sulit untuk menentukan kualitas nyerinya, jadi bantu mereka dengan pertanyaan: apakah terasa kolik, seperti diremas (kram), tajam, tumpul, berdenyut, seperti diikat, seperti ditusuk pisau dsb. Sulit untuk mengukur keparahan nyeri. Tanyakan obat yang telah diminum, dan apakah nyeri dipengaruhi oleh pekerjaan atau aktivitas lainnya. Berikan skor angka untuk menentukan nyeri, dari 0 sampai 10, hal ini membantu penilaian kuantitatif. Untuk masing-masing keluhan, tentukan derajat keparahannya dengan menghubungkannya dengan aktifitas kehidupan sehari-hari. Misalnya, pada pasien vascular claudication, tanyakan sejauh mana pasien bisa berjalan sebelum timbul rasa nyeri sehingga tidak lagi bisa berjalan. Pada keluhan sesak napas, tanyakan apakah sesak waktu berjalan biasa, naik tangga, mengerjakan pekerjaan rumah atau waktu istirahat.

Riwayat SosialRiwayat pekerjaan, lampau dan sekarang, ketrampilan sosial, teman-teman, dan hubungan dengan suami / istri dan keluarga. Tanyakan juga mengenai obat yang pernah diminum atau sedang diminum sekarang, merokok atau tidak, serta penggunaan alkohol.

Edukasi

Tanyakan latar belakang pendidikan pasien.

Penyakit karena pekerjaan: Pekerja bangunan: asbestosis, mesothelioma

Pekerja pertambangan: coal workers pneumoconiosis

Pekerja tambang emas, copper dan timah: silicosis

Petani, peternak, rumah jagal: brucellosis

Karyawan pabrik cat Aniline: kanker bladder Petugas kesehatan: hepatitis B

Riwayat pekerjaanRiwayat pekerjaan penting untuk penyakit yang disebabkan karena lingkungan pekerjaan, penyakit akibat kerja.

Keluhan yang timbul bisa saja karena perkerjaan, misalnya sakit kepala karena terlalu lama menatap layar monitor komputer. Depresi, chronic fatigue syndrome dan general malaise karena kondisi kantor yang tidak memadai (sick building syndrome). Sering berpindah pekerjaan atau menganggur terlalu lama, menunjukkan kepribadian pasien.

Riwayat penggunaan obat

Banyak pasien yang tidak tahu nama obat yang diresepkan dokter. Tanyakan juga obat yang sering dibeli bebas. NSAIDs menyebabkan dyspepsia, analgesik yang mengandung codeine menyebabkan konstipasi, dan antihistamine menyebabkan ngantuk. Tanyakan berapa lama mengkonsumsi masing-masing obat, dan efek samping yang timbul. Penyakit iatrogenic sering terjadi, dan masukkan dalam diagnosa banding sebagai akibat efek samping obat.

Pada pasien perempuan tanyakan apakah menggunakan kontrasepsi, dan bila sudah menopause tanyakan apakah menggunakan terapi hormon.

Tanyakan juga apakah menggunakan narkoba. Marijuana, LSD dan derivat amphetamine. Cocaine dan heroin.

RokokTanyakan jumlah batang rokok setiap hari, sudah berapa lama merokok. Kalau sudah berhenti, tanyakan juga berapa lama.

Alkohol

Berbeda dengan rokok, biasanya pasien akan berbohong mengenai kebiasaan minum alkohol. Tanyakan frekwensi dan jumlahnya.

Perjalanan jauh

Tanyakan apakah baru-baru ini pasien bepergian ke luar negri. Negara mana yang dikunjungi, perhatikan higienis negara tersebut. Apakah daerah endemis malaria. Dan apakah minum obat profilaksis.

Faktor Risiko perjalanan ke luar negri

Virus hepatitis A, B dan E

yellow fever

rabies

polio

Bakteri

salmonella

shigella

enteropathogenic Escherichia coli

cholera

meningitis

tetanus

Parasit dan protozoa malaria

scistosomiasis

trypanosomiasis

amoebiasis

Contoh Kasus : Demolishers diseaseRingkasan: Seorang laki-laki usia 70 tahun datang dengan keluhan batuk kering kronis, penurunan berat badan, dan lemah. Ia tidak merokok, tidak asthma, dan bekerja sebagai karyawan di sebuah perusahaan khusus membongkar gedung tua. Ia tidak pernah bekerja di pertambangan atau pabrik kimia, dan tidak punya binatang peliharaan. Tahun 1981 ia mendapat terapi untuk tuberkulosis paru.

Pemeriksaan fisik: cachectic, sesak napas saat istirahat. Pada pemeriksaan dada didapatkan efusi pleura paru kanan.

Pemeriksaan penunjang: Rontgen thorax : adanya efusi pleura dengan plaque. Pada aspirasi pleural didapatkan darah dan hasil sitologi berupa malignant mesothelial cell.

Komentar: Malignant mesothelioma merupakan komplikasi asbestosis, suatu penyakit akibat kerja pada individu yang lama terpapar asbes (terutama crocidolite). Gedung-gedung tua banyak terdapat asbes dan pekerja disana berisiko terkena asbestosis. Pekerjaan lain yang juga kontak dengan asbes adalah pekerja pelabuhan, pekerta tambang, dan pekerja pabrik.

Keadaan rumahBagaimana keadaan rumah, berapa anggota keluarga. Apakah ada orang tua yang menderita penyakit. Pada orang tua, apakah tinggal sendirian. Bagaimana aktivitas sehari-hari, apakah bisa mandiri. Misalnya, pasien dengan motor neuron disease, apakah masih bisa bekerja, bagaimana bila harus naik tangga. Bagaimana keseharian, misalnya mandi, memasak, bercukur. Apakah bisa dilakukan sendiri. Apakah ada yang membantu. Bagaimana status finansialnya.

RIWAYAT KESEHATANIngatan pasien mengenai kesehatanannya kadang-kadang tidak lengkap. Tanyakan beberapa penyakit yang biasanya diderita, misalnya hipertensi atau diabetes. Tanyakan apakah pernah operasi atau opname. Di mana dan berapa lama. Apakah sembuh sempurna. Apakah pernah sectio caesarea. Apa indikasinya. Bila pasien pernah menderita suatu penyakit, tanyakan dengan detail, mengenai kontrol teratur atau tidak, juga obat-obat yang diminum. Misalnya, pasien yang pernah terkena serangan jantung beberapa tahun yang lalu, maka bila keluhan sekarang adalah merasa tidak nyaman di dada, bisa jadi merupakan suatu iskemi atau infark. Atau bila pasien menderita migraine, tanyakan mengenai faktor pencetus dan obat yang biasa diminum. Sehingga Anda bisa menegakkan diagnosa dengan akurat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAInformasi mengenai riwayat penyakit dalam keluarga adalah mengenai penyakit yang diturunkan. Tanyakan mengenai suami / istrinya, anak-anaknya, usia, keadaan kesehatan, keadaan tumbuh kembang anak-anak, apakah pernah mengalami penyakit serius. Tanyakan juga mengenai orang tua dan saudaranya. Apakah masih hidup. Bila sudah meninggal tanyakan penyebabnya. Apabila curiga ada penyakit tertentu dalam keluarga (mis, Huntingtons disease), buatlah pohon silsilah keluarga (Fig. 1.14). Tulislah usia di pohon silsilah tersebut. Bila ada penyakit keturunan yang resesif, tanyakan keadaan saudara lainnya.

Penyakit umum dalam satu keluarga:

hiperlipidemia (penyakit jantung)

diabetes melitus

hipertensi

myopia

alkoholism

depresi

osteoporosis

kanker (payudara, ovarium, kolon)

Contoh Kasus: The travelling student

Resume: Seorang mahasiswa usia 22 tahun, mengeluh nyeri otot, demam dan berkeringat. Ia baru kembali dari Afrika Timur, dan tinggal di sana selama 3 bulan. Saat pemeriksaan, keadaannya apatis dan bingung. Orang tuanya bilang ia 2x menggigil, dan mengeluh kedinginan walaupun tubuhnya panas.

Follow up: Suspek meningitis atau virus tropis. Saat di RS, terjadi koma, hipotensi dan dehidrasi. Badannya tampak jaundice. Komentar: Kunci kasus ini tidak hanya pada penyakit akibat perjalanan ke luar negri, tetapi juga mengenai profilaksis malaria. Saat di Afrika Timur, ia mendapat suntikan obat, serta menggunakan obat nyamuk. Dari riwayat tersebut dapat ditegakkan diagnosis cerebral malaria, selanjutnya dilakukan pemeriksaan hapusan darah (thick and thin blood smears) dan pemberian terapi (intravenous quinine).

***

SYSTEM REVIEW

Sebelum menuju ke pemeriksaan khusus sistem tubuh, anamnesa mengenai keadaan umum pasien. Apakah tidurnya baik. Apabila ada gangguan tidur tanyakan apakah sulit memulai tidur atau sering bangun tengah malam, atau bangun pagi-pagi sekali. Apakah berat badan menurun, demam, ruam kulit, atau berkeringat waktu malam hari.

SISTEM KARDIOVASKULERNyeri dadaTentukan lokasi nyeri dada, kualitas dan periodenya. Apakah ada faktor pencetusnya. Apakah nyerinya menjalar. Apakah dipengaruhi oleh aktivitas. Angina dapat terasa nyeri di tenggorokan atau di dagu, bukan di tengah dada.

DyspnoeaApakah sesak waktu naik tangga, atau waktu berjalan di tempat datar. Apakah sesak waktu berbaring (orthopnoea) atau terbangun tengah malam karena sesak (paroxysmal nocturnal dyspnoea)?

Bengkak pada tungkaiApakah ada pembengkakan tungkai. Apakah satu atau kedua tungkai. Apakah menetap atau hanya bengkak waktu malam hari saja.

PalpitasiPasien merasa dadanya berdebar. Apakah denyut nadi teratur atau tidak. Bandingkan denyut nadi dengan denyut jantung. Apakah ada keluhan lain yang menyertai saat merasa berdebar-debar.

SISTEM PERNAPASAN

Batuk

Pada umumnya, terutama para perokok, menganggap batuk adalah suatu hal yang normal. Jadi sulit untuk menanyakannya, terutama pada batuk kering. Bila batuk produktif, dengan dahak, tanyakan berapa banyak dahaknya, apakah ada darah atau lendir, apakah sputum mucoid atau purulent, warnanya putih, abu-abu, kuning, atau hijau.

HaemoptysisBila ada batuk darah, tentukan jumlahnya. Apakah ini yang pertama kali atau dulu sudah pernah batuk darah. Apakah darah keluar karena batuk terlalu keras.

WheezingApakah wheezing terus menerus atau kumat-kumatan, apakah dicetuskan oleh aktivitas, atau lingkungan. Apakah pasien menggunakan obat untuk sesak napas (bronchodilator), tanyakan dosis dan frekwensi penggunaannya, terutama preparat aerosol.

SISTEM GASTROINTESTINALPerubahan berat badanApakah ada perubahan berat badan. Bertambah atau berkurang. Bila pasien tidak memperhatikan berat badannya, tanyakan apakah pakaiannya tambah sempit atau longgar.

Nyeri perut

Tentukan lokasinya, apakah terus menerus atau kumat-kumatan. Bagaimana keparahannya. Bagaimana makannya. Apakah nyeri perut segera setelah makan, atau 3-4 jam setelah makan. Apakah berkurang bila makan lebih banyak atau minum obat. Apakah nyeri berkurang bila merubah posisi tubuh. VomitingTanyakan mengenai keluhan mual dan muntah. Bila muntah, apakah disertai rasa nyeri. Apakah menyemprot (proyektil) atau regurgitasi isi lambung. Apakah ada darah pada muntahan, atau seperti warna kopi, yang menandakan adanya darah. Makan apa saja sebelum muntah.

Flatulence dan regurgitasi

Apakah ada keluhan perut kembung, flatulence. Apakah nyeri ulu hati?

DysphagiaApakah sulit menelan? Lebih mudah minum daripada makan? banyaknya penurunan berat badan menunjukkan keparahan penyakit.

Kebiasaan BAB

Tanyakan kebiasaan BAB pasien. Banyak pasien mengira mengalami konstipasi hanya karena tidak BAB setiap hari. Bila pasien BAB 3x seminggu dengan konsistensi feses yang normal, maka bukan konstipasi. Perubahan BAB bila frekwensi atau konsistensi berubah. Bagaimana warna feses, apakah hitam atau pucat, atau sulit disiram? Apabila ada perubahan BAB, tanyakan minum obat apa? Penyebab konstipasi adalah analgesik yang mengandung codeine. Apakah ada darah dan lendir. Apakah ada nyeri perianal dan rasa tidak nyaman waktu defekasi.

SISTEM GENITOURINARYFrekwensi

Bedakan frekwensi BAK siang dan malam hari. Siang: 6-8x. malam: 0-1x. Apabila lebih dari itu disebut dengan polyuria. Gejalanya adalah haus dan minum terus.

NyeriApakah nyeri waktu BAK atau sesudahnya. Apakah ada urethral discharge. Apakah urin berbusa atau berdarah.

Perubahan kontrol bladderApakah ada rasa urgensi berkemih, dengan atau tanpa inkontinensia. Apakah pasien BAK dengan tidak terasa. Apakah aliran urin menjadi lambat, sulit mulai atau sulit berhenti (terminal dribbling)? Apakah sehabis berkemih merasa tidak lega dan ingin berkemih lagi.

MenstrusiBagaimana riwayat menstruasi. Teratur atau tidak teratur. Catat periode dan lama menstruasi. Apakah pernah banyak sekali (menorrhagia) atau nyeri (dysmenorrhoea). Adakah perubahan kualitas atau kuantitas.

Aktivitas seksual

Anamnesa hal ini tidak mudah. Mengenai bagaimana partner seksualnya. Apakah homoseksual. Apakah safe sex. Apakah pernah menderita sexually transmitted disease? Apakah terasa nyeri waktu intercourse. Apakah ada keluhan menurunnya libido atau impotensi.

SISTEM SARAF

Sakit kepalaApakah rasa sakit kepala dipengaruhi oleh pergerakan kepala, batuk, atau bersin. Apabila pasien menyebut migrain, mintalah penjelasan mereka mengenai itu. Apakah baru diderita ataukah sudah lama bertahun-tahun.

Kehilangan kesadaran

Pernahkah pasien kehilangan kesadaran. Gejala apa yang terjadi sebelum pingsan, apakah ada gejala incontinensia, luka atau bibir tergigit. Apakah timbul waktu-waktu tertentu. Atau dicetuskan oleh aktivitas tertentu (mis, berdiri mendadak). Apakah yang dirasakan setelah sadar. Pada pasien epilepsi, biasanya segera sadar setelah serangan epilepsi, ada keluhan sakit kepala dan kemudian tertidur selama beberapa jam kemudian. Pada pasien epilepsi ini tanyakan pencetusnya. Apakah wajahnya pucat atau kemerahan. Apakah berkeringat dan nausea.

Pusing dan vertigo

Pusing adalah keluhan umum, sering terjadi. Bisa terus menerus atau kumat-kumatan. Jika kadang-kadang, tanyakan apakah terjadi di lingkungan tertentu atau karena aktivitas tertentu. Misalnya, saat hiperventilasi, gejala pusing sering menonjol, berada di tempat ramai (misalnya supermarket). Pada pasien dengan hipotensi postural, pusing bila berdiri tiba-tiba. Vertigo adalah merasa berputar, baik tubuh atau lingkungan sekitar. Tanyakan faktor pemicu. Pada benign positional vertigo, timbul gejala bila berbaring di tempat tidur pada malam hari di satu sisi tertentu.Gangguan bicara

Tanyakan gangguan bicara pada pasien. Apakah ada masalah artikulasi, apakah salah mengucap kata-kata, apakah bicara menjadi terlalu lambat atau terlalu cepat. Apakah merasa pusing atau gangguan gerakan lengan atau kaki? Bagaimana kemampuan menulisnya. Apakah pasien ada masalah dalam memahami percakapan orang lain. Apakah ada perubahan kemampuan membaca dan menulis.

Daya ingat

Apakah ada keluhan sering lupa, pada peristiwa yang baru terjadi atau yang sudah lampau. Apakah gangguan ingatan timbul saat saat senang atau sedih. Bila ada gangguan ingatan setelah merasa sedih, berarti ada gangguan psikologis.

KELUHAN SISTEM SARAF

PenglihatanAdakah gangguan penglihatan. Lakukan uji penglihatan terlebih dahulu. Apakah keluhan ini kadang-kadang atau terus menerus. Apakah disertai sakit kepala.

DiplopiaBila pasien menderita (penglihatan ganda), tanyakan apakah obyek berganda secara horisontal atau oblique fashion. Apakah bisa hilang apabila melihat dengan satu mata saja.

Wajah terasa kebasApakah pasien dapat menunjukkan bagian wajah yang terasa kebas. Apakah juga mengenai lidah, gusi, atau pipi.

TuliApakah pasien merasa tuli. Bilateral atau unilateral. Apakah ada riwayat paparan kronis dengan kebisingan atau apakah ada riwayat anggota keluarga yang tuli. Apakah disertai dengan tinnitus.

DysphagiaApakah ada kesulitan menelan. Sulit menelan cairan atau makanan padat. Apakah masalahnya adalah transfer makanan di dalam mulut ke pharynx atau fase setelah itu.

Gejala motorik atau sensoris anggota badan

Apakah ada masalah pada tangan atau kaki. Keduanya atau hanya satu sisi, atau keempatnya. Apakah pasien merasa kehilangan sensasi atau distorsi sensasi (mis, merasa anggota tubuh seperti terikat). Apakah ada keluhan kelemahan, apakah mendadak, atau kadang-kadang, atau terus menerus, ataukah bertambah lemah. Apakah lemah pada proksimal atau distal ekstremitas. Apakah otot menjadi mengecil atau ada gejala kedutan.

Loss of coordination

Pasien dengan cerebellar syndrome keluhannya adalah tidak dapat berkoordinasi. Gerakan tubuh terasa canggung, mereka merasa lemah. Periksa koordinasi anggota badan dengan menanyakan aktivitas sehari-hari (mis, menulis dan makan). Apakah ada gangguan keseimbangan. Apakah cenderung jatuh ke satu sisi.

RIWAYAT ENDOKRINGejala diabetes mellitus berupa penurunan berat badan, haus terus (polydipsia) dan sering kencing (polyuria). Gejala kelebihan thyroid berupa tidak tahan hawa panas, penurunan berat badan, iritabilitas, palpitasi dan peningkatan nafsu makan. Tiroid yang tidak aktif gejalanya adalah konstipasi, kelebihan berat badan, perubahan tekstur kulit, tidak tahan dingin, dan depresi.

SISTEM MUSKULOSKELETAL

Apakah nyeri sendi atau tulang. Bila sendi nyeri, apakah ada tanda pembengkakan, kemerahan dan pelunakan. Apakah pada satu sendi atau beberapa sendi. Apakah nyeri waktu berjalan pada sendi yang digunakan. Apakah ada riwayat trauma sendi. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

KULITApakah ada ruam. Bagaimana distribusinya. Apakah gatal. Apakah pekerjaan pasien menyebabkan ruam. Apakah kontak dengan bahan kimia atau kosmetik. Apakah menggunakan perhiasan kalung gelang dari logam. Hal ini relevan apabila distribusi ruamnya lokal.

MASALAH KHUSUSPasien depresi atau demensia

Gejala kedua penyakit tersebut adalah penarikan diri (withdrawn) dan kesulitan berkomunikasi. Pasien depresi gejalanya berupa gejala vegetatif (misalnya insomnia dan nafsu makan hilang) dan tidak mau membicarakan perubahan perasaannya. Carilah apakah ada tanda-tanda yang mengarah pada niat bunuh diri. Pasien demensia awalnya seperti normal, mengingat pengalaman waktu lampau. Tetapi ada gangguan dengan ingatan yang baru, orientasi mengenai orang, tempat dan waktu, dan tidak dapat berpikir logis. Gejala khas demensia Alzheimer adalah gangguan pemahaman, gangguan memori ingatan tapi pasien tidak merasa. Hal ini kebalikan dengan senile demensia di mana pasien merasa mereka sering lupa. Pada pasien depresi atau demensia, pengambilan anamnesa akan sulit, jadi harus melibatkan keluarganya. Pasien yang menolak diperiksaApabila pasien menolak untuk Anda periksa, cari tahu mengapa melakukan hal tersebut. Mungkin pasien merasa frustrasi saat pemeriksaan terlalu banyak orang yang bertanya, atau terlalu banyak pertanyaan. Pasien marah karena rasa sakitnya, atau merasa takut. Usahakan pasien percaya pada Anda.

Anamnesa dengan banyak mahasiswa

Di Rumah Sakit, kadang-kadang kita bisa memeriksa pasien satu per satu. Dalam arti satu dokter muda mendapat satu pasien. Tetapi bisa juga hanya satu pasien diperiksa beberapa mahasiswa. Pahamilah keadaan pasien yang seperti ini. Mereka pasti merasa tidak nyaman.

MEMBUAT STATUS LENGKAPCatat semua informasi yang didapatkan pada lembar status pasien. Seperti contoh di atas.

Pemeriksaan pada Pasien Usia Lanjut

Ada beberapa masalah anamnesa pada pasien lanjut usia. Antara lain:

Gangguan pendengaran: Beberapa pasien menggunakan bantuan alat pendengaran (hearing aid). Bicaralah dengan jelas dan lambat, menatap wajah pasien, di tempat yang tenang. Bila perlu menggunakan pertanyaan tertulis.

Gangguan penglihatan: Katarak, glaukoma dan macular degeneration.

Demensia: Akan sulit untuk anamnesa pasien ini, maka diperlukan bantuan keluarganya. Pasien akan mengeluh lupa, mengulang-ulang ucapannya, dan menjawab dengan jawaban yang tidak sesuai.

Anamesa pada lanjut usia meliputi:

Keadaan rumah dan kesehariannya

Kegiatan bersosialisasi

Dukungan keluarga

Status ekonomi pensiun

Mobilitas di rumah dan di lingkungan luar

Riwayat penggunaan obat

Ringkasan

Pemeriksaan pasien

Mengucapkan salam

Perhatikan bahasa tubuh pasien

Mulai dengan pertanyaan terbuka

Anamnesa riwayat penyakit sekarang.

Gunakan pertanyaan tertutup untuk pertanyaan berikut ini:

Organ yang mana yang sakit

Penyebabnya apa

Faktor predisposisi

Komplikasi

Riwayat sosial

Riwayat medis

Pendidikan

Pekerjaan

Obat, narkoba, rokok

Alkohol

Perjalanan ke luar negri

Keadaan rumah

Riwayat penyakit keluarga

System review

Cardiovascular

- respiratory

Gastrointestinal

- genitourinary Nervous

- endocrine Musculoskeletal- skin and hair(((26