Disampaikan ke BKPM Dalam 2 (dua) rangkap

Lampiran 11 Peraturan Kepala BKPM No. 1/P/2008 MODEL III / C

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK PMDN DAN PMA I. KETERANGAN PEMOHON 1. . 2. Bidang Usaha 3. Lokasi Proyek 4. Alamat Lengkap - Nomor Telepon - Faksimili - E-mail Surat Persetujuan PMDN/PMA dan Perubahannya yang dimohon perpanjangannya (nomor dan tanggal): . PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK Usulan waktu penyelesaian proyek s/d : . : ...... .. .. PERNYATAAN : Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. ., : . : . : . : . : . : . Nama Perusahaan :

Alasan permohonan perpanjangan waktu ..

,20.. Pemohon. Materai Rp. 6.000,( ) Nama Jelas, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan LAMPIRAN : Rekaman Surat Persetujuan Pabean bagi perusahaan yang sudah memiliki; Rekaman Surat Persetujuan PMDN atau Surat Persetujuan PMA beserta perubahannya; Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Surat Kuasa bermaterai cukup, bila penandatangan dan/atau yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.