Manajemen KasusSTATUS PSIKIATRIGANGGUAN JIWA PSIKOTIKKEGAWATDARURATAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Penyakit JiwaFakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun Oleh :Melati09711293

Pembimbing :dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc., Sp.Kj

PENDIDIKAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ISLAM INDONESIARSJD DR.RM SOEDJARWADI KLATEN2014

I. Identitas PasienNama: Ny. EUsia: 30 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: Sekolah Dasar Pekerjaan: Wiraswasta (Laundry pakaian)Alamat: Joyorejo, KlatenStatus: Sudah Menikah

II. AnamnesisA. Keluhan Utama Pasien mengamuk.

B. Riwayat Penyakit SekarangLima minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh kesulitan untuk tidur yang disebabkan suami pasien akan berkerja di Malaysia menjadi TKI pada bulan September 2014. Pasien merasa takut ditinggal sendiri oleh suami. Tiga minggu sebelum masuk RS, pasien masih mengeluhkan sulit tidur bahkan hamper setiap hari dikarenakan pasien sering mendengar suara bisikan-bisikan yang tidak diketahui asalnya. Pasien dibisiki untuk selalu sholat setiap saat. Terkadang pasien sampai tidak tidur sama sekali, kemudian oleh suaminya, pasien diperiksakan ke Puskesmas dan diberi obat jalan.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menunjukan perubahan tingkah laku. Pasien jalan mondar-mandir dan berbicara sendiri. Saat diajak berbicara atau ditanya pasien tidak mau menjawab. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak bingung dan menjadi sering melamun. Ketika berbicara, pasien hanya mengeluarkan kata-kata kasar dan kotor. Keesokan harinya, pasien mengamuk, berteriak mengatakan dirinya adalah Dewi Bumi utusan dari Tuhan. Pasien juga menghancurkan barang-barang dirumah, seperti gentong air dan termos air. Pasien tiba-tiba lari kedapur mengambil pisau dan mengancam akan bunuh diri dan membunuh semua keluarganya. Akhirnya oleh keluarga dan tetangga, pasien dibawa ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal: pusing (-), demam (-), tengkuk kaku (-) Sistem Kardiovaskular: berdebar-debar (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Digesti: nafsu makan menurun (-), muntah (-) Sistem Urogenital: buang air kecil normal (+) Sistem Reproduksi: dalam batas normal Sistem Integumentum: pucat (-), keringat dingin (-), kesemutan (-) Sistem Muskuloskeletal:pegal (+), lemas (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan MentalPasien sudah pernah menunjukkan gejala-gajala gangguan, mental sebelumnya yaitu satu bulan sebelum masuk rumah sakit.2. Kondisi Medik Riwayat Kejang: Disangkal Riwayat Trauma Kepala: Disangkal Riwayat Diabetes Melitus: Disangkal Riwayat Hipertensi: Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Penggunaan Obat Terlarang: Disangkal Riwayat Alkoholisme: Disangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat KelahiranTidak ada informasi yang dapat digali dengan jelas mengenai riwayat prenatal pasien.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0 sampai usia 3 tahun) Suami tidak begitu mengetahui keadaan pasien saat diusia tersebut. Suami hanya mengetahui bahwa di usia 3 tahun, ibu kandung pasien dan semenjak itu pasien diasuh oleh ibu tirinya. 3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 11 tahun)Pasien bersekolah hanya sampai tingkat pendidikan sekolah dasar tepatnya hingga kelas 4 SD dan tidak melanjutkan sekolahnya karena oleh ibu tirinya dipaksa untuk bekerja membantu ekonomi keluarganya. Untuk kemampuan pasien seperti kapan tepatnya pasien tidak lagi mengompol, suami tidak tahu.4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja, usia 11-17 tahun) Hubungan Sosial : sikap terhadap keluarga dan teman cenderung pendiam dan menutup diri Riwayat Sekolah : Saat sekolah, pasien termasuk siswa yang memiliki prestasi biasa, namun ia tidak menyelesaikan pendidikannya di sekolah dasar Perkembangan Kogntif dan Motorik : Keluarga tidak mengetahui riwayat pasien saat kecil Problem emosi atau fisik khusus : Suami pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah sekalipun terlibat perkelahian yang serius dengan temannya. Pasien memiliki emosi yang stabil, pasien tidak pernah marah. Ia selalu saja menurut karena tidak pernah mau mengambil keputusan sendiri. Semuanya diserahkan kepada suami, bahkan untuk kepentingan pribadi. Pasien tidak pernah mau ditinggal oleh suami, namun ini dianggap wajar oleh suami dikarenakan pasien memang masih muda. Riwayat PsikoseksualKeluarga tidak mengetahui kapan pasien pertama kali menstruasi.5. Riwayat Pendidikan : Pasien tidak tamat SD. Pasien hanya mencapai tingkat pendidikan sekolah dasar kelas 4 SD. 6. Riwayat Pekerjaan : Pasien menghabiskan masa kanak-kanaknya dengan bekerja sebagai PRT di tempat tetangga sekitar rumah dan jarang bermain dengan teman sepermainannya.7. Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah selama kurang lebih 16 tahun dan memiliki 2 orang anak. Anak yang pertama laki-laki berusia 15 tahun dan yang kedua perempuan berusia sekitar 8 tahun.8. Riwayat Agama: Pasien melakukan sholat dan bisa membaca Al-Quran. Namun pasien tidak rutin melakukannya. 9. Riwayat Hukum :Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum maupun melanggar hukum.

F. Riwayat Keluarga

`

: Laki-Laki Meninggal

: Wanita Meninggal: Laki-Laki Normal: Wanita Normal: Pasien : Tinggal Serumah

G. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak tunggal. Namun kedua orang tua pasien sudah meninggal. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya sudah tidak dekat, dikarenakan ia sering menutup diri dan mendadak marah serta membentak kedua anaknya. III. Status PsikiatriPemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2014, di IGD RSJD dr. RM. Soedjarwadi.1. Kesan Umum : Perempuan, 42 tahun, tampak sesuai umur, tingkah laku sesuai umur, dengan rawat diri cukup baik. 2. KesadaranKuantitatif : Compos mentis, GCS : E4V5M6 Kualitatif : Berubah3. OrientasiTempat: JelekWaktu: JelekOrang: Jelek4. Sikap dan Tingkah Laku: Tidak kooperatif dan menunjukkan sikap bermusuhan.5. Kognitif Daya Konsentrasi:Jelek Daya Ingat: Jangka pendek, menengah maupun panjang jelek Pikiran Abstrak : Jelek6. Bentuk Pikir : Depersonalisasi, pasien meyakini betul bahwa dirinya adalah dewi bumi yang diutus oleh Tuhan untuk menjaga bumi.7. Isi Pikir : a. Fantasi: (-)b. Fobia: (-)c. Obsesi-kompulsi: (-)d. Waham: (+) Waham kendali pikir (+), percaya bahwa dirinya, pikirannya, perasaannya, serta tingkah lakunya dikendalikan oleh kekuatan dari luar.Waham kebesaran (+), pasien merasa dirinya adalah dewi bumi yang diutus untuk menyejahterakan dan melindung bumi.Waham tak berguna (+), pasien merasa bahwa dirinya tidak berguna lagi dan memiliki keinginan untuk bunuh diri. Selain itu pasien juga meyakini bahwa sudah tidak ada lagi yang sayang dan memerhatikannya. Waham curiga (+), pasien merasa dirinya selalu dibicarakan oleh keluarga dan para tetangganya.e. Gagasan bunuh diri: (+)8. Progresi/Arus Pikir Produktivitas : Pasien berbicara lambat, intonasi tidak jelas, suara pelan,volume suara pelan, menjawab hanya saat ditanya Kontinuitas Pikiran : Neologisme: (-) Koheren: (-) Irrelevan: (-) Logore: (-) Flight of idea: (-) Sirkumstansial:(-) Remming: (-) Blocking: (+) Muthisme: (-)9. AfekAfek/Roman Muka: LuasMood: EuforiaKeserasian afek: Appropiate10. Hubungan Jiwa: Sulit11. Perhatian : Sulit Ditarik Sulit Dicantum12. Persepsia) Halusinasi Auditori: (+), pasien merasa dirinya dibisiki oleh seseorang yang tidak jelas dan menyuruhnya untuk selalu mengerjakan salat. b) Halusinasi Visual: (+), pasien merasa dirinya melihat orang-orang terdekatnya yang telah meninggal berkerumun mendatanginya.c) Halusinasi taktil: (-)d) Halusinasi olfaktorium: (-)e) Ilusi : (-)13. Insight: Derajat 1

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : Baik2. Kesadaran : Compos mentis3. Vital sign: TD :110/90 mmHg , Nadi : 88x/menit, RR : 19x/m, Temp. : 36,5o4. Sistem Cerebrospinal: Dalam Batas Normal5. Sistem Cardiovascular: Dalam Batas Normal6. Sistem Respirasi: Dalam Batas Normal7. Sistem Gastrointestinal: Dalam Batas Normal8. Sistem Urogenital: Dalam Batas Normal9. Sistem Muskuloskeletal: Dalam Batas Normal10. Sistem Integumentum: Dalam Batas Normal

V. Diagnosis Banding F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci F 20.0 Skizofrenia Paranoid

VI. Diagnosis MultiaksialDiagnosis Axis I: F 20.3 Skizofrenia Tak TerinciDiagnosis aksis II : F 60.7 Kepribadian DependenDiagnosis aksis III : Belum ada diagnosisDiagnosis aksis IV : Akan ditinggal suami bekerja ke MalaysiaDiagnosis aksis V :GAF 60-51 (Gejala sedang/moderate dengan disabilitas sedang)

VII. Terapi Psikoterapi 1. Psikoterapi Suportif : Dukungan psikis dengan sikap yang lebih baik dan lebih lembut (bimbingan, pengembangan minat dan terapi kelompok)2. Psikoterapi Reedukatif : Terapi perilaku, kelompok dan keluarga Medikamentosa 1. Risperidone 2x2 mg2. Trihexilphenidin 3x2 mg3. Dexamethasone 2x2 mgVIII. PrognosisAd sanam: Dubia et malamAd fungsionam: Dubia et malamAd vitam: Bonam

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ8