BAB III

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan, dimana seorang pasien laki-laki

65 tahun datang dengan keluhan pengelihatan kabur yang sudah dialami sejak 5 tahun

yang lalu dan perlahan-lahan terus memburuk selama setahun terakhir dengan riwayat

penggunaan kaca mata karena miopia tinggi sejak usia 17 tahun. Dari pemeriksaan

visus didapatkan VOD 1/60 dan VOS 1/300 yang tidak dapat dikoreksi. Pada

pemeriksaan juga didapatkan bahwa kedua lensa mata mengalami kekeruhan disertai

dengan tekanan intraokuler yang tinggi pada mata kiri yaitu 25,81 mmHg. Dari situ

maka dapat ditegakkan diagnosis miopia tinggi okuli dekstra dan sinistra, katarak

matur okuli dekstra dan sinistra, serta hipertensi okular sinistra.

Miopia adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar yang masuk ke mata

jatuh di depan retina pada mata yang istirahat (tanpa akomodasi). Gambaran kelainan

pemfokusan cahaya di retina pada miopia, dimana cahaya sejajar difokuskan didepan

retina. Menurut jenis kelainannya, miopia terdiri dari :2,3

1. Miopia aksial, panjang aksial bola mata lebih panjang dari normal,

walaupun kornea dan kurvatura lensa normal dan lensa dalam posisi

anatominya normal. Miopia dalam bentuk ini dijumpai pada proptosis

sebagai hasil dari tidak normalnya besar segmen anterior, peripapillary

myopic crescent dan exaggerated cincin scleral, dan staphyloma posterior.

7

2. Miopia refraktif, mata memiliki panjang aksial bola mata normal, tetapi

kekuatan refraksi mata lebih besar dari normal, hal ini dapat terjadi pada :

Miopia kurvatura

Mata memiliki panjang aksial bola mata normal, tetapi kelengkungan

dari kornea lebih curam dari rata-rata, misal : pembawaan sejak lahir

atau keratokonus, atau kelengkungan lensa bertambah seperti pada

hyperglikemia sedang ataupun berat, yang menyebabkan lensa

membesar.

Miopia karena peningkatan indeks refraksi

Peningkatan indeks refraksi daripada lensa berhubungan dengan

permulaan dini atau moderate dari katarak nuklear sklerotik. Merupakan

penyebab umum terjadinya miopia pada usia tua. Perubahan kekerasan

lensa meningkatkan index refraksi, dengan demikian membuat mata

menjadi miopik

Miopia karena pergerakan anterior dari lensa

Pergerakan lensa ke anterior sering terlihat setelah operasi glaukoma

dan akan meningkatkan miopik pada mata.

Berdasarkan saat usia mulai terjadinya miopia dibagi dua yaitu :2,4

1. Miopia yang timbul pada saat usia anak-anak

Miopia ini timbul pada usia antara 7 hingga 16 tahun, hal ini terutama

disebabkan oleh pertumbuhan dari panjang aksial bola mata. Semakin

8

dini usia timbulnya miopia maka semakin besar proses pertambahan

miopianya.

2. Miopia yang timbul pada usia dewasa

Miopia ini timbul berkisar usia 20 tahunan. Terlalu banyak mambaca

dekat merupakan faktor resiko untuk berkembangnya miopia.

Derajat miopia diukur oleh kekuatan korektif lensa sehingga bayangan dapat

jatuh di retina, yang dapat diklasifikasikan menjadi :2

1. Miopia ringan : -0.25 D s/d -3.00 D

2. Miopia sedang : -3.25 D s/d -6.00 D

3. Miopia tinggi : > -6.00 D

Pada kasus ini dicurigai pasien mengalami miopia aksial walaupun tidak

dilakukan pemeriksaan biometri untuk mengukur panjang aksial bola mata namun

berdasarkan anamnesis dimana pasien sudah menggunakan kacamata sejak usia

muda, dimana pasien dengan miopia pada usia muda cenderung akibat aksis bola

mata yang memanjang. Selainn itu pasien juga mengalami miopia tinggi dimana

selama ini kekuatan korektif lensa yang digunakan lebih dari -6.00 dioptri.4

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa miopia tinggi dapat menjadi faktor

resiko terjadinya komplikasi okuler patologi yang dapat menyebabkan gangguan

pengelihatan seperti, katarak, glaucoma, ablasi retina dan degenerasi makula. Younan

et. al. dalam penelitiannya menyebutkan terdapat hubungan signifikan antara kejadian

miopia tinggi dengan insiden katarak, namun mekanismenya belum bisa dijelaskan

secara langsung. Pada kasus ini juga didiagnosis menderita katarak. Katarak yang

9

dialami pada pasien berupa katarak senelis dimana kekeruhan lensa terjadi pada usia

diatas 50 tahun, dan stadium klinis pasien termasuk dalam jenis matur.5,6 Penyebab

katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga multifaktorial,

diantaranya antara lain:5

Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik;

Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuatmempunyai efek

buruk terhadap serabut-serabut lensa;

Faktor imunologik

Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi,

gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari, miopia

tinggi;

Gangguan metabolisme umum, yaitu Diabetes Mellitus, Galaktosemia,

Hipokalsemia, Distrofi miotonik;

Trauma;

Pengobatan topikal jangka panjang, yaitu steroid dan klorpromazin

Gejala-gejala yang dapat timbul pada penderita katarak:5,6

1. Gejala Subjektif :

a. Bila kekeruhan tipis, kemunduran visus sedikit atau sebaliknya.

b. Penderita mengeluh adanya bercak-bercak putih yang tak bergerak.

c. Diplopia monocular yaitu penderita melihat 2 bayangan yang

disebabkan oleh karena refraksi dari lensa sehingga benda-benda yang

dilihat penderita akan menyebabkan silau.

10

d. Pada stadium permulaan penderita mengeluh miopi, hal ini terjadi karena

proses pembentukan katarak sehingga lensa menjadi cembung dan

kekuatan refraksi mata meningkat, akibatnya bayangan jatuh di depan

retina.

2. Gejala Objektif :5,6

a. Pada lensa tidak ada tanda-tanda inflamasi.

b. Jika mata diberi sinar dari samping: lensa tampak keruh keabu-abuan

atau keputihan dengan latar hitam.

c. Pada fundus reflex dengan opthalmoskop : kekeruhan tersebut tampak

hitam dengan latar oranye. Dan pada stadium matur hanya didapatkan

warna putih atau tampak kehitaman tanpa latar oranye, hal ini

menunjukkan bahwa lensa sudah keruh seluruhnya.

d. Kamera anterior menjadi dangkal dan iris terdorong kedepan, sudut

kamera anterior menyempit sehingga tekanan intraokuler meningkat,

akibatnya terjadi glaukoma sekunder.

Pada kasus ini pasien juga memiliki tekanan intraokuler pada mata kiri yang

tinggi, yaitu 25,81 mmHg dimana nilai normalnya 12 – 21 mmHg. Pada pasien ini

tidak ditemukan adanya kerusakan serat optik berupa kelainan atau atrofi papil nervus

optikus, ekskavasi glaucomatous serta sehingga pasien belum didiagnosis sebagai

glaucoma. Namun apabila hipertensi okuli terus berlanjut tanpa penanganan maka

dapat menjadi faktor resiko terjadi glaucoma pada pasien ini. Mathapathi et al. dalam

penelitiannya menyebutkan bahwa miopia menjadi salah satu faktor resiko yang

11

dapat menyebabkan terjadinya hipertensi okuli. Nervus optikus pada pasien miopia

secara struktural lebih peka terhadap glaukomatous akibat peningkatan tekanan

intraokular dibanding mata normal. Tekanan yang tinggi dari sklera yang melewati

lamina cribrosa penting dalam patogenesis kerusakan glaucomatous, pada mata

miopia aksial tekanan sklera saat melewati lamina cribrosa lebih tinggi dibandingkan

mata normal.7,8,9

Hipertensi okuli didefinisikan sebagai peningkatan tekanan di dalam bola mata

dikarenakan peningkatan produksi humor aquous di atas normal atau adanya

hambatan aliran humor aquous itu sendiri tanpa adanya kerusakan saraf optik atau

kehilangan lapang pandang. Hipertensi okuli bukan merupakan suatu penyakit

melainkan faktor resiko glaukoma atau salah satu tanda kelainan yang terdapat pada

penyakit glaukoma. Kurang dari 10% penderita hipertensi okuler akan berubah

menjadi glaucoma.9,10

Tiga faktor yang menentukan tekanan intraokular :9

1. Jumlah produksi humor aqueus oleh corpus siliaris

2. Resistensi aliran keluar aqueus melewati sistem kanal Schlemm-

trabekula Meshwork

3. Tingkat tekanan vena episklera

Pada kebanyakan kasus peningkatan tekanan intraokular disebabkan oleh

peningkatan resistensi aliran keluar humor aqueus.9

12

Berdasarkan pemeriksaan dan analisa, pada kasus ini pasien menderita miopia

tinggi sejak lama sehingga dapat menjadi faktor resiko terjadinya katarak dan

hipertensi okuli yang juga dialami pasien. Pada kasus ini, penatalaksanaan awal yang

dilakukan adalah menurunkan tekan intraokuler dengan obat yang dapat menurunkan

tekanan intraokuler. Terdapat 2 jenis obat yang menurunkan tekanan intraokuler yaitu

obat topikal dan obat yang bekerja sistemik. Obat topikal dapat digunakan golongan

beta bloker yang berfungsi menurunkan produksi aquos humor, kolinergik yang

berfungsi meningkatkan penyerapan pada trabekula meshwork, prostaglandin yang

berfungsi meningkatkan outflow uveosklera, agonis adrenergik yang berfungsi

menurunkan produksi aquos humor. Sedangkan obat sistemik yang digunakan yaitu,

asetazolamid yang berfungsi menurunkan produksi aquos humor, mannitol berfungsi

menarik cairan dari kamera okuli anterior, gliserol berfungsi menarik cairan dari

kamera okuli anterior.

Setelah tekanan intra okuler dalam keadaan stabil, barulah operasi katarak dapat

dilakukan. Operasi katarak dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu :5

a. Ekstraksi katarak ekstrakapsular (ECCE)

Merupakan metode yang umum dipilih dengan cara meninggalkan bagian

posterior kapsul lensa. Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari

prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian superior atau

temporal sebesar 9-10 mm. Dibuat sebuah saluran pada kapsul anterior dan

nukleus serta korteks lensanya diangkat. Kemudian lensa intraokular ditempatkan

13

pada kantung kapsular yang sudah kosong, disanggah oleh kapsul posterior yang

utuh. Insisi harus dijahit.

b. Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE)

Merupakan suatu tindakan mengangkat seluruh lensa beserta kapsul.

Insiden terjadinya ablasio retina pasca operasi lebih tinggi dibandingkan dengan

pasca bedah ekstrakapular.

c. Small incision cataract surgery (SICS)

SICS merupakan salah satu teknik ekstraksi katarak yang terbukti

memberikan hasil yang sebanding dengan phaco dalam hal rehabilitasi visual

yang cepat. SICS mendapatkan popularitas di banyak negara berdasarkan

kemampuannya untuk mengelola katarak dengan aman.

d. Fakoemulsifikasi

Merupakan teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular. Teknik ini

menggunakan vibrator ultrasonik genggam untuk menghancurkan nukleus yang

keras hingga substansi nukleus dan korteks dapat diaspirasi melalui insisi

berukuran sekitar 3 mm. Ukuran tersebut cukup untuk memasukkan lensa

intraokular yang dapat dilipat. Jika digunakan lensa intraokular yang kaku, insisi

berukuran sekitar 5 mm.

Prognosis untuk pasien ini adalah dubia dimana tergantung dari respon

penurunan tekanan intraokuler.

14