MIKROORGANISME PADA INFEKSI MATA

Ety Apriliana

Beberapa infeksi mata dikelola oleh Oftalmologist, namun dokter umum harus familiar dengan berbagai bentuk infeksi pada mata sehingga dapat memberikan terapi awal yang tepat, dan merujuk pada saat yang tepat…

CONJUNCTIVITIS

Predisposing Factors

• Normally conjunctiva protect from infection by tears :

– Contain numerous antibacterial agent : lysozyme & Ig A, Ig G

• Patient with decreased tear production often experience recurrent conjunctivitis & keratitis

Gejala Klinik

Conjunctivitis ditandai :– dilatasi vena pada membran sehingga sclera

terlihat berwarna merah.– Terbentuknya pus di pagi hari eksudat

kering menyebabkan kelopak saling menempel

Penyebab

• Bakteri :– Staphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniae– Haemophilis influenzae– Moraxella catarrhalis– Neisseria gonorrhoea– Neisseria meningitidis– Serratia marcescens– Pseudomonas aeuginosa

# Gejala umum : eksudat purulunt yang banyak# sangat menular, terutama pada anak2# didapatkan pus dalam jumlah banyak

• Virus– Adenovirus – Enterovirus– Herpes simpleks– Varicella – Measles

# Gejala umum : eksudat serosa# penyebab tersering conjunctivitis# eksudat kurang purulen# konjungtiva dapat mengalami hipertropi, terbentuk folikel# sangat infeksius# self limiting 1-3 minggu

• Chlamydia :– Chlamydia trachomatis

# penyebab kebutaan utama# bentuk infeksi lainnya :

- inclusion conjunctivitis penularan melalui sekret genital banyak dijumpai pada bayi baru lahir

• Fungi :– Candida– Blastomyces– Sporothrix schenckii

# biasanya berhubungan dengan pemakaian steroid drop jangka lama

• Parasit :– Trichinella spiralis– Taenia solium– Schistosoma haematobium– Onchocerca volvulus– Loa-loa filariasis

• Alergi dan toksin– Pollen– Obat topikal– Contact lens, kosmetik

Diagnosis

• Kultur tidak rutin dilakukan

• Pada kasus berat : conjunctiva scraping kultur dan pemeriksaan

Gram

Didapatkan PMN >> pada conjunctivitis bakterial dan chlamydial

Conjunctivitis viral : sel MN>>

INFEKSI CORNEA

Dapat menyebabkan kematian dan membutuhkan terapi segera

Gejala Klinik

• Gejala utama : nyeri

• Oedema kornea dapat mempengaruhi visus

• Photofobia, reflex tearing

• Inspeksi :– Kerusakan kornea– Tanda inflamasi kornea– Hilangnya substansi kornea

PENYEBAB

• Bakteri – Staphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniae– Haemophilis influenzae– Moraxella catarrhalis– Neisseria gonorrhoea– Neisseria meningitidis– Serratia marcescens– Pseudomonas aeuginosa– etc

• Penyebab tersering• Bakteri :

– menghasilkan toksin dan enzim penetrasi epitel kornea

– Diawali kerusakan epitel untuk penetrasi ke kornea

– Berhubugan dengan pemakaiann contact lens

• Hypopyon >>, perforasi• Eksudat : kehijauan

• Virus– Herpes simpleks– Varicella – Measles– EBV

• Infeksi rekurrent berhubungan dengan herpes simpleks keratitis rekurrent

• Predisposisi rekurrent :– UV eksposure– Menstruasi– Fever– Stress akut

• Gejala utama :– Sensasi benda asing– Tearing

• Fungi :– Aspergillus– Sporothrix schenckii

# Berhubungan dengan injury dari bahan organik, penggunaan kortikosteroid

DIAGNOSIS LABORATORIUM

SPESIMEN

• Bahan atau scrapping harus diambil segera setelah onset, sebelum terapi antibiotik, kortikosteroid

• Keterangan tentang pasien harus lengkap

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan mikroskopik langsung

2. Kultur dan identifikasi

3. Pemeriksaan biomolekular

HERPES SIMPLEKS

PENDAHULUAN

• Human patogen yang penting infeksi tersebar luas

• Spektrum infeksi kulit,genitalia,mata

• Terdiri dari 2 tipe HSV-1 & HSV-2

• Infeksi :– Infeksi primer– Infeksi laten

STRUKTUR & KLASIFIKASI

• Family Herpes Virus • Subfamily : Alphavirus• Virus berenvelope, diameter : 150-200 nm• Bentuk icosadeltahedral• Double stranded DNA• Struktur :

– Envelope– Tegument ruangan antara envelope & capsid– Capsid– Genome

lanj’t…

• Genom HSV mengkode enzim– DNA-dependent polymerase– Deoxyribonuclease– Thymidine kinase untuk replikasi– Ribonucleotide reductase– Protease

• Mengkode 11 glikoprotein – untuk perlekatan : gB, gC, gD, gH– Protein imun escape : gC,gE, gI

Replikasi

• Dapat menginfeksi hampir semua tipe sel manusia

• Infeksi lisis fibroblas & sel epitel• Infeksi laten disupport neuron• Binding :

– Berikatan dengan Proteoglycan (Heparan sulfat) di permukaan sel

– Reseptor : HveC ( herpesvirus entry mediator C)• Fusion :

– Langsung ke membran plasma– Kemudian melepaskan beberapa protein ke

sitoplasma– Toksin, protein kinase, gene transcription initiator

lanj’t…

• Sintesis protein– Immediate early gene yang pertama

mempromosi transkripsi gen awal– Infeksi latent mRNA latency-associated

transcripts– Early gene product DNA polymerase + enzym

degradasi m RNA seluler & protein– Early & late dibuat sel lisis– Late gene dicetus oleh sintesis DNA

ditranslasi kedalam sitoplasma dibawa kembali kedalam nukleus diassembli menjadi procapsid diisi DNA virus

lanj’t…

• Sintesis Glikoprotein– Dibuat didalam rough endoplasmic reticulum– Dibawa keluar membran inti difusi– Cara protein keluar melalui pori inti ?– Nucleocapsid budding membran inti– Cara lain virus masuk jalur exocytotic

dimodifikasi oleh badan Golgi• Pelepasan virus :

– Jalur exocytotic– Masuk ke sitoplasma dilepaskan oleh sel lisis– Bisa juga menyebar dengan cara fusi antar sel &

melalui intercelluler junction

PATHOGENESIS

• Infeksi HSV-1 Transmisi melalui droplet & kontak langsung

• Infeksi HSV-2 melalui kontak seksual• Infeksi virus masuk melalui kontak dengan mukosa

atau kulit yang terluka• Setelah infeksi primer ke dorsal root ganglia latent• Disseminated CNS infections jarang• Infeksi Primer sistemik multiorgan• Antibodies tipe 1 tidak akan mencegah infeksi primer

tipe 2

RESPON HOST TERHADAP INFEKSI

• Infeksi HSV menginduksi respon humoral dan cell-mediated host

• IgM and IgG diproduksi selama infeksi primer & cytotoxic T cells

• Produksi IgM (-) pada recurrent infectionssel T sitotoksik menurun

• Pada bayi baru lahir infeksi (+) , walaupun maternal antibodies ada respon cell-mediated :penting

• Imunitas diperantarai sel belum sempurna berkembang penyakit berat

EPIDEMIOLOGY

• HSV hanya menginfeksi manusia & simpanse• Tersebar di seluruh dunia, pada semua tingkat sosial

ekonomi• Infeksi HSV-1 terjadi pada usia muda , dan 40-60%

remaja terinfeksi• Infeksi HSV-2 >> pada seksual aktif• Transmisi melalui kontak personal, droplet

MANIFESTASI KLINIS

• Infeksi Primer (HSV-1)– Biasanya terjadi pada anak-anak, sering asimtomatik. – Manifestasi klinis : demam, sore throat, lesi ulseratif

dan vesikular, ginggivostomatitis, oedema, dan limfadenopati.

– Masa inkubasi 2-12 hari, gejala menghilang dalam 2-3 minggu

• Infeksi primer pada dewasa dengan gejala faringitis dan sindrom mononukleasis.

Infeksi Mata Herpes Simpleks

Epithelial Keratitis

• Corneal vesikel, ulkus dendritik dan ulkus geographic– Tanda awal replikasi aktif virus pada epitel kornea :

vesikel kecil, jernih berlawanan dengan vesikel pada kulit

– Beberapa jam bentuk dendritik– Sel epitel hancur– Ulkus geographic bila ulkus dendritik akut berubah

menjadi besar, amorphous epithelial defect

Disciform Keratitis

• Stroma dalam & endothelium yang mengelilingi kornea bengkak & presipitat inflamasi

• Reaksi CMI• Edema mirip dengan edema kornea

akibat degenerasi endothelial, o.k trauma, operasi katarak

• Respon terhadap kortikosteroid baik

Stromal Keratitis

• Necrotizing stromal keratitis edema kornea, infiltrat putih yang tebal pada stroma kornea

• Etiologi kombinasi respon CMI & beberapa tingkatan multiplikasi virus

• Lebih berat & prolonged• Bila Stromal Herpes jaringan ikat

penurunan visual keratoplasty

IRITIS

• Bersamaan dengan stromal

• Lebih berat

• Pengobatan :– Kombinasi kortikosteoid & antivirus

Herpetic Blepharitis

• Mengenai bulumata• Vesikel kecil atau pistula sepanjang margin bulu

mata &/atau periocular eritema• Beberapa minggu ulserasi atau menjadi

krusta• Bentuk erosive-ulcerative erosi bulu mata

pada Gray line atau ulkus disepanjang margin bulu mata

• Bulumata edema dan kemerahan• Primer : anak-anak• Gejala : Nyeri tekan & tegang

Metaherpetic Keratitis

• Kerusakan membran basalis epitelial kornea menurunkan perlekatan epithelium kornea epithelial detachment & ulserasi ketika tidak adanya multiplikasi aktif virus

• Diagnosis : slit lamp biomicroscopy

• Tidak menggunakan antivirus

DIAGNOSIS

• Spesimen Eksudat konjunctiva & kerokan kornea , dengan plastic soft-tipped applicator

• Teteskan anetesi topikal terlebih dahulu

• Medium transport virus : 2 ml bawa secepatnya ke laboratorium

lanj’t…

1. Cell Culture• Gold standard• CPE rounded cell 1- 3 hari, jarang sampai

1-2 minggu• Human carcinoma continous cell line : A549• Konfirmasi adanya antigen dengan EIA

2. ELVIS (Enzyme Linked Viral Induced System)• Semacam cell culture hasil 1 hari• Reaksi akumulasi beta-galaktosidase dalam sel

perubahan warna biru

ELVIS

CPE

TERAPI

• Tujuan : meminimalkan kerusakan stroma & pembentukan jaringan ikat

• Medikamentosa :– Antiviral acyclovir, trifluridine– Kortikosteroid

• Operasi : Keratoplasty

VARICELLA-ZOSTER

PENDAHULUAN

• Penyakit yang terdapat di seluruh dunia • Di Amerika Serikat :170,000 cases/yr• Usia Tertinggi 5-9 tahun• Sangat menular• Pada dewasa & pasien immunokompromise berat• Bentuk klinis : 2

– Primary infection - Varicella (Chicken Pox)– Reactivation – Zoster bisa ke mata

• Dormant pada dorsal spinal root ganglion neuron & Neuron ganglion Nervus Cranial V

STRUKTUR & KLASIFIKASI

• Family HerpesVirus

• Morfologi : mirip HSV

• DNA Virus, icosahedral nucleocapsid

• Memiliki genom yang lebih kecil

• Mengkode 70 protein

• Replikasi lebih lambat

REPLIKASI

A. Virus melekat dengan bantuan Glycoprotein virus masuk kedalam selEnvelope & sel membran fusi kapsid dilepaskan didalam sitoplasma

B. DNA virus masuk ke inti encapsidC. Enzim host mngkatalisasi transkripsi awal D. Enzim memfalilitasi replikasi virusE. Transkripsi akhir mRNA mengkode

produksi glycoprotein & elemen kapsid

lanj’t….

F. Komponen kapsid ke inti & DNA dirakit

G. Dikeluarkan dari inti budding

H. Virus dilepaskan dari sel mekanisme tidak diketahui

• Replikasi terjadi di dalam inti

VZV Didalam sel Host

Pathogenesis• Infeksi mulai di mukosa saluran nafas,

oropharing , conjunctiva• Replikasi terjadi di nasopharynx dan regional

lymph nodes menyebar ke RES• Repeated episodes of viremia• Viremia sekunder terjadi setelah hari ke 11& 13• Multiple tissues, including sensory ganglia,

infected during viremia• Infeksi laten ganglia dorsalis

PRIMARY VARICELLA

• Peningkatan titer IgM, IgG and IgA dalam 5 hari setelah timbulnya gejala

• Komplikasi serius pneumonia , terutama neonatal & immunokompormise

• Tidak ada kejadian Infeksi VZV kongenital• Immunokompromise paru-paru, hepar dan

CNS • Infeksi CNS anak-anak umur 4 -15 tahun

encephalitis.

SECONDARY ZOSTER PATHOLOGY

• Virus menyebar ke ganglia secara sistemik

• Infeksi latent pada ganglion tanpa replikasi atau kerusakan sel

• Reactivation seperti herpes zoster ganglia dan nervus spinal sesuai dermatome pada infeksi primer

Manifestasi Okular VZV

BLEPHARITIS DAN CONJUNCTIVITIS

• Blepharitis :– Bulu mata >>> oleh HZ ophthalmicus– Ptosis sekunder edema & inflamasi– Jaringan parut <<<<

• Conjunctivitis :– Injeksi conjunctiva & edema– Petechial hemorrhagie >>>– Membaik : 1 minggu– Infeksi sekunder antibiotika

KERATITIS

• Gambaran klinis :– Infeksi virus langsung– Reaksi antigen antibodi– Reaksi delayed cell-mediated hypersentivity– Kerusakan neurotrophic

• Tingkat penurunan visual bermacam-macam• Nyeri• Sensitif terhadap cahaya• 65% kasus HZO

Epithelial Keratitis

• Multipel, focal, swollen lesi pewarnaan Rose Bengal, Flourescein

• Lesi mengandung virus hidup

• Sembuh atau berlanjut menjadi bentuk dendritik

Dendritik Keratitis

• Plaq >>>, swollen epithelial cell

• Ciri khas : “medusa-like”

Stromal Keratitis

• Anterior Stromal Keratitis– Tahap awal– 25-30 % pasien

lanj’t….

• Deep Stromal Keratitis– 3-4 bulan setelah episode akut– Edema kornea inflamasi anterior chamber– Patogenesis : reaksi delayed cell-mediated

hypersentivity

• Neurotrophic Keratopathy– Hasil akhir infeksi kornea oleh VZV – Sensitivitas terhadap trauma mekanis– Penurunan lakrimalis– Delayed epithelial healing– Komplikasi : penipisan kornea perforasi kornea

UVEITIS

• Anterior Uveitis inflamasi iris dan ciliary body

• Inflamasi ringan & transient sedikit peningkatan tekanan intraocular

• Atrofi iris & Irregular iris• Glaukoma & pembentukan katarak• Inflamasi kronik kerusakan sel

endothelial edema kornea

EPISCLERITIS & SCLERITIS

• Kemerahan terlokalisasi & diffuse nyeri & pembengkakan conjunctiva & episclera

• Scleritis komplikasi serius

ACUTE RETINAL NECROSIS DAN PROGRESSIVE

OUTER RETINAL NECROSIS SYNDROMES

Varicella Epidemiology

• Reservoir Human

• Transmission Airborne dropletDirect contact with lesions

• Temporal pattern Peak in winter–early spring (U.S.)

• Communicability 1-2 days before to 4-5days after onset of rash

May be longer in immunocompromised

• FAKTOR RESIKO

– Healthy adults– Immunocompromised persons– Newborns of mothers with rash onset within 5 days before to 48

hours after delivery

DIAGNOSTIC TESTS

• Presence of unilateral lesions along dermatomes of the peripheral nerves. If this is not evident, the following lab techniques are helpful:

• Cytologic Smear—examine for presence of epithelial cells that exhibit cytopathic changes

• Culture—same as Herpes Simplex Virus• Fluorescent Antibody—sample of lesional tissue

reacted with an antibody to Varicella-Zoster Virus (VZV) labeled with fluorescent dye.

• Serology—measures the level of circulating VZV antibody.

CHLAMYDIACEAE

Genus : Chlamydia : + C. trachomatis ----- 15 serotipe :- Serotipe A – C

- Serotipe D – K - Serotipe L1 – L3

+ C. psittacii + C. pneumoniae

Sifat Umum- Dulu dianggap virus o.k dapat melalui filter bakteri- Disebut Myagawanella

= Bedsonia- Gram (-) batang, Gerak (-)- Intraselluler- Tidak tumbuh dalam media biasa

TumBuh dalam : - Telur berembryo / bertunas- Biakan jaringan- Khass : Siklus reproduksi melalui beberapa fase- Mempunyai dinding sel, tetapi tidak mengandung peptidoglykan pd dinding selnya- Ada 2 bentuk :

-Badan elementer (infektious)-Badan retikuler = Badan initial ( reproduktif

dalam sel) - Membagi diri secara belah pasang dalam vacuola intraselluler

SIKLUS HIDUP

Badan elementer 6 jam fagositosis Badan initial

reorganisasi 8 jambadan initial

Pelepasan35-40 jam multiplikasi

multiplikasi& reorganisasi

30 jam 24 jam

badan elementer

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

1. Serotipe A – C- Penyebab Kerato Conjunctivitis (Trachoma)

------ Dapat berkembang menjadi Conjunctival dan Corneal scarring -- Kebutaan

- Sering bersama infeksi bakteri lain- Dapat menyebabkan neonatal pneumonia

2. Serotipe D – K- Penyebab penyakit hubungan seksual

Pd laki-laki : Non Gonokokal uretritis Pd wanita : Uretritis, Cervisitis, Salphingitis, Peradangan pelvis. Pd bayi baru lahir : Inclusion conjunctivitis (“self limiting diseases”) --- Infeksi dari jalan lahir

3. Serotipe L1, L2 dan L3- Penyebab Lymphogranuloma Venerium (LGV)

Khass : Adenitis Inguinal Suppurativa-Lymphadenitis ---- Bila tidak diobati dapat menyebabkan obstruksi saluran limfe dan striktura rectal

Diagnosis Laboratorik

-Pemeriksaan Mikroskopik langsung : -Dg Fluorescense Conjugate

Monoclonal Antibodies BP : Apus genital

- Serologis : - Enzyme Immunoassay untuk Antigen Chlamydia

- Non Radioisotop Probe Untuk 16 S RNA sequenses

Pengobatan

Doxycyclin atau Eritromisin